生理性起搏模式的选择及评价.ppt
生理性起搏模式的选择及评价,卫生部北京医院杨杰孚,生理性起搏器模式,传统的生理性起搏模式心房起搏模式（AAI）心室起搏房室感知模式(VDD)房室顺序起搏模式（DDD）AAI、VDD、VAT、DVI、DDI频率适应性起搏模式新型的起搏模式双心室起搏模式MVPAAIsafeR,生理性起搏模式的选择及评价,一、AAI起搏模式的选择及评价,AAI起搏的顾虑：房室阻滞房性快速性心律失常：尤其是房颤,AAI起搏模式,AAI起搏模式时房室阻滞的发生率,AAI起搏：房室阻滞：平均年发生率0.6%对于单纯SND患者：绝大多数时间能保持稳定的自身房室结传导,AAI起搏模式,AAI模式治疗病窦时慢性房颤的发生率,AAI起搏：房颤的发生率：平均年发生率1.6%DDD起搏房颤的发生率：平均年发生率达12.7%,AAI起搏模式,在无MVP或相似功能的起搏器，DDD起搏器程控也可AAI起搏模式：AVN传导好检查文式点（130bpm）适当缩短随访时间无房性快速性心律失常,AAI起搏模式,结论 对于单纯SND患者：不主张植入AAI起搏器DDD起搏器有条件的患者是可以程控为AAI起搏模式但严密监测（AF，AVB）,起搏模式的选择,生理性起搏模式的选择及评价,二、VDD起搏器的选择及评价,VDD起搏模式特点心室起搏双腔感知优点仅植入一根电极价廉、起搏寿命长,起搏方式的选择,VDD起搏模式适应症完全房室阻滞植入禁忌症SSS房性快速心律失常,起搏方式的选择,VDD起搏模式临床效果评价对单纯III度AVB患者效果尚好常用于RFA中发生III度AVB其他情况不主张这类起搏器：日后出现病窦房性快速性心律失常,起搏方式的选择,VDD起搏模式临床评价目前不主张植入这类起搏器：适应症很局限心房感知不良发生率高无心房电极导管心房感知位点漂在血液中当出现房颤或SSS等VVI,起搏方式的选择,生理性起搏模式的选择及评价,三、DDD起搏模式的选择及评价,临床试验的结果显示：DDD起搏并不优于VVI问题：是否DDD起搏已经过失？是否应当提倡使用VVI起搏模式？,DDD起搏模式,答案：房室顺序起搏器目前仍然是最佳选择有指征者（除慢性房颤外）原则上都应植入双腔起搏器,DDD起搏模式,关键问题：优化房室顺序起搏如何优化房室顺序起搏？合适的起搏模式鼓励窦性激动尽量使心房激动经房室结下传,DDD起搏模式,DDD起搏器患者临床上可选择的常用的起搏模式：VAT(R)AAI(R)VDD(R)DVI(R)DDI(R)DDD(R),DDD起搏器,VAT起搏模式特点单腔心室起搏心房感知（心室无感知功能）,VAT起搏模式,VAT起搏模式评价不主张程控为此模式过多的心室起搏增加房颤增加CHFDDD起搏增加AF、CHF：其主要原因就是因为没有优化AVI，导致以VAT起搏方式,VAT起搏模式,DVI起搏模式特点双腔起搏心室感知心房无感知功能,DVI起搏模式,DVI起搏模式适应症SSSAVB双结病变,DVI起搏模式,DVI起搏模式临床效果评价心房电路无感知功能容易发生心房竞争性心率不主张程控使用此类模式,DVI起搏模式,DDI起搏模式：房颤模式转换中使用比较DDD vs VVI的临床试验右室起搏的比例DDD明显高于VVI为什么？DDD模式下：VAT的起搏方式多过多的心室跟踪心房起搏,DDI起搏模式,DDI起搏模式：DDI方式：无心室跟踪心房起搏 明显减少心室起搏比例可选择的起搏模式 尤其是双腔ICD患者,DDI起搏模式,DDI-在房颤模式转换中的应用,定义：当感知到快速性房性心律失常时，自动将跟踪模式转换为非跟踪模式自动模式转换标准房性心律失常的频率房性心律失常持续时间,模式转化方式,4/7方式：KAPPA 700即刻转换：感知单个房早频率模式转换频率：转换频率生理性房率15-30bpm：转换反转换4/7方式即刻,即刻模式转换（Beat-to-Beat Mode Switching）,对房颤的即刻反应0.7 秒房颤时稳定的心室起搏频率房颤终止时立即主动重建房室同步,DDD起搏-特殊的起搏模式,MVP：最小化心室起搏AAIsafeR：安全的心房起搏,起搏器的新模式:MVP(AAI/R DDD/R)最小化心室起搏,MVP是什么？,鼓励自身AVN传导显著减少心室起搏适应症：病窦此外：非完全性房室传导阻滞的病人2002年MVP第一次在病人上应用,现以有30万病人受益全球第一款具有MVP功能的起搏器是：EnRhythm,MVP原理,MVP可使AAIR和DDDR之间发生自动转换 起搏器逐跳地监测房室传导和心室激动4个心动周期中出现2次心房下传阻滞AAIDDD间隔一段时间后：DDD AAI,循证医学:右室心尖起搏越多,病人发生房颤的可能性越大,是否右室心尖起搏越少,房颤发生也会越少呢?,用MVP,Search AV+,或Search AV 来减少右室心尖起搏,对病人是否有实际临床意义呢?,SAVE PACe 研究：发表在新英格兰医学杂志：2007年九月六日,SAVE PACe 研究：,这是一项大规模，前瞻性，对照性临床试验，使用 Medtronic提供的Search AV、Search AV+、MVP起搏模式,SAVE PACe 研究：方法 1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常的患者 随机分组:DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值,120-180 ms)有减少心室起搏功能的DDDR组(530)EnRhythm 起搏器(MVP)EnPulse(Search AV+)Kappa(Search AV)一级终点:植入后,持续房颤发生率,Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2007;357:1000-8.,SAVE PACe 研究：结果 年龄：7212 岁;EF=5810%随访时间:1.71.0 年(提早中断了研究)起搏百分比(中位数):心房:71%vs.70%(p=0.96)心室:99%vs.9.1%(心室起搏减少了90%,p0.001),Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2007;357:1000-8.,心房、心室起搏百分比（中值）,一级终点:没发生持续性房颤病人%,Log rank p=0.004,Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2007;357:1000-8.,由于起搏器有了减少心室起搏功能，使病人永久房颤发生率降低了40%,Time to Cardioversion,AVN Ablation or PVI for AF By Treatment Group,Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2007;357:1000-8.,由于起搏器显著减少心室起搏，从而显著减少由于顽固性房颤需要的特殊治疗,SAVE PACe 研究结论：,与传统双腔起搏组相比利用Search AV+、Search AV、MVP功能：右心室起搏的比率减少90%以上房颤风险性降低40%显著减少因房颤而致的特殊治疗射频消融治疗心衰住院率,DDD起搏-特殊的起搏模式,MVP：最小化心室起搏AAIsafeR：安全的心房起搏,AAI到DDD转换,一，连续 2 个P波下传受阻,AAI,DDD,P,P,P,R,P,P,V,R,V,P,3rd degree AVB,AAI到DDD的转换,二，连续 12 个心动周期中有 3 个P下传受阻,AAI,DDD,R,V,AVD,R,V,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,R,R,R,AAI到DDD的转换,三，7个连续长PR或长AR间期,长PR标准:PR 350 ms长 AR标准:AR 450 ms,AAI到DDD的转换,四，长间歇：在连续的2.3.4秒（可程控，出厂值：3 秒）无心室搏动,AAIsafeR,法国Ela公司Symphony DR系列起搏器中已经带有AAIsafeR功能3年的临床证实AAIsafeR使60%的DDD患者获益2004年已经在中国上市,特殊情况下起搏模式的选择,外科手术使用电凝刀时起搏模式的选择,DDD模式：单极高频电切对起搏器的影响,血压和心跳均消失,DOO起搏模式：电切无影响,外科手术患者起搏模式的选择,DDD患者DOOVOOVVIVOO或使用双极电凝刀,谢谢,
