《动物防疫条件合格证》申请表示例.docx

编号:动物防疫条件合格证申请表（示例）新办证口重新办证口申请人（签章）XX养殖场申请日期2017年1月1日中华人民共和国农业部监制填写说明1.“编号”由审核机关填写。编号格式：年份+四位数字顺序号（“+”不用填写，下同）。2 .“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。3 .“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。4 .“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。5 .“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“口”中划"6 .“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。7 .本申请表一式两份，用A.,纸打印或用蓝（黑）色钢笔填写,内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。申请人名称XX养殖场法定代表人（负责人）姓名张三联系电话身份证号经营范围生猪养殖设计生产规模XX头经营场所地址杭州市余杭区XX镇XX村场所类别L动物养殖场2 .动物养殖小区口3 .种畜禽养殖场（养殖小区）口4 .动物屠宰场（厂）口5 .动物屠宰加工场（厂）口6 .动物隔离场口7 .动物无害化处理场口所附材料清单1.场所地理位置图、各功能区布局平面图2,设施设备清单3 .管理制度材料4 .动物防疫条件自查表审核人意见口J合格。不合格。原因：审核人签字（1）：审核人签字（2）：XX年XX月XX日审核单位意见同意。（盖章）XX年XX月XX日动物防疫条件合格证编号（余杭）动防合字第（170001）号发证日期XX年XX月XX日经办人发证人