血栓与止血检验及其临床应用.ppt

血栓与止血检验及其临床应用,辽宁中医附属医院检验科 高万里,当前，有关凝血、抗凝及纤维蛋白溶解（简称纤溶）的检测，在临床实验室越来越普遍，这是因为在临床医学中，无论是出血性疾病（如凝血因子的先天或获得性缺陷、DIC）等或血栓性疾病（如心肌梗塞、中风、深静脉血栓）以及各种原发或继发纤溶的诊断及疗效观察，都离不开实验室检查。而目前内、外各科广泛采用的抗凝疗法和溶栓疗法，以及心脏外科、微血管手术等，更离不开可靠的实验室监控。,止血、凝血及纤溶机制 凝血标本的收集及注意事项 常用检验项目 弥散性血管内凝血（DIC）抗凝血和溶血栓治疗实验监测 卫生部关于出、凝血时间测定操作规程 通知（摘要）常用检验项目组合,（一）、正常止血机制 正常止血功能是维持生命所必需的生理功能，其过程极为复杂，它包括血管收缩、血小板凝聚成白色血栓和形成纤维蛋白凝块三个基本要素。整个止血过程大致可分为四期：第一期为血管期；第二期为血小板期；第三期为血液凝固期；第四期为血栓动力学变化期。血管损伤后同时触发这些过程。它们之间相互关联而交织，不能截然分开，各因素的作用及相互关系见下图1。,血管壁损伤,血管收缩 胶原 组织凝血因子的释放,血小板粘附聚集 内源凝血系统 外源凝血系统,“释放反应”凝血酶被激活,血小板聚集体 凝血酶,(血小板血栓),（二）、正常凝血过程 凝血是一个复杂的逐步扩大的连锁反应过程。“瀑布”学说分为三个阶段：第一阶段：凝血活酶的形成；第二阶段：凝血酶原转变成凝血酶；第三阶段：纤维蛋白原转变成纤维蛋白。,凝血因子名称及特点,PK=Prekalikrein HMWK=High-molecuar weight Kininogen,内源性凝血途径 外源性凝血途径阴电荷物质 HMWK a 激肽酶 激肽酶原 a a+Ca+a+PF3 a+Ca a a Ca 磷脂 a a a b,a,（三）、纤维蛋白溶解 纤维蛋白溶解也是经过一系列酶促作用降解为低分子产物的过程，与凝血过程相似，也可分为三个阶段：第一阶段：血浆前活化素转变为血浆活化素；第二阶段：纤溶酶原转变为纤溶酶；第三阶段：纤维蛋白原和纤维蛋白转变为降解 产物。,血凝系统 纤溶系统 凝血系统与纤溶系统的动态平衡,组织 血液 组织 血液,凝血活酶 纤溶激活物,凝血酶原 凝血酶 纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物,（凝块形成）(凝块溶解),凝血标本的收集及注意事项,标本采集：【器材】硅化玻璃或塑料注射器、高质量塑料或聚乙烯试管、21G1.5或20G1.5号针头等。【抗凝剂】109mmol/L柠檬酸钠溶液（与血液按1：9比例混匀）,【注意事项】避免静脉穿刺过度损伤血管和组织，因为这会释放组织因子进入血液，启动凝血机制。如果有凝血标本同时又有其他血液标本要收集，最好先收集其他标本，最后再收集凝血标本，这样可避免组织因子混入。冷冻保存标本对凝血因子来说弊大于利，证明在冷冻时，与活化的接触后，因子也可以被激活，在室温放置2小时，PT、APTT测定结果都十分稳定的。溶血标本和乳糜血标本对结果有影响。有的标本需正常人对照，如PT、TT等。,常用检验项目,凝血酶原时间（PT）：反映血浆中凝血因子、水平的试验，是外源性凝血系统的筛选试验。【参考值】：121秒【临床意义】PT延长：超过正常对照3秒以上或凝血酶原比值超过正常范围 先天性因子、减少及纤维蛋白原缺乏。获得性凝血因子缺乏如DIC、原发性纤溶亢进、肝病 的阻塞 性黄疸和VitK缺乏及血循环中抗凝物质增多。PT缩短 先天性因子增多 DIC早期（高凝状态）口服避孕药，其他血栓前状态及血栓性疾病（凝血因子 和PLT）均增多。口服抗凝药的监护,PT检查结果报告方式：直接报告时间（s）（121秒）凝血酶原时间活动度（%）：即先以不同稀释度的血浆制成标准曲线然后从曲线上读取。（80-100%）凝血酶原时间比值（PTR）：即病人的PT除以正常参比血浆的PT 所得的比值。,几乎从PT创立起，人们就注意到了不同凝血活酶给PT结果带来室间室内的不可比性，而以上三种报告方式均无法解决这一问题。,INR 即国际标准化比率。（在0.8-1.5之间）大部分自动化血凝仪可根据所测得的PTR和凝血活酶试剂的ISI（组织凝血活酶的国际敏感指数）自动算出INR。.INR局限性：INR不适用于口服抗凝药初期的病人血浆 INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆 INR不适用于非抗凝治疗而PT延长病人的血浆,活化部分凝血活酶时间（APTT）：最常用的检查内源性凝血系统的筛选试验【参考值】：31.5-42.6秒【临床意义】：APTT延长：（指超过正常人10秒以上者）凝血因子、减少的疾病。血管性血友病。严重的因子、纤维蛋白原、凝血酶原减少如肝病、阻塞性黄疸、新生儿出血病及口服抗凝药。继发和原发纤溶活力增强（亢进），如DIC等。循环血液中抗凝物质增多。APTT缩短：血栓前状态，如DIC高凝期。血栓性疾病如心梗、不稳定心绞痛、高血脂、糖尿病血 管病变、妊高症、肾病综合征、高血糖等。,凝血酶时间（TT）【参考值】：16-18秒（与正常对照延长3秒以上有意义）【临床意义】：肝素或类肝素物质增多，AT-活性增高，纤维蛋白原的量和质异常时（TT）延长）。纤维蛋白原（Fib）定量：【参考值】：-g/L【临床意义】：减少：和严重肝病。先天性纤维蛋白原血症和纤溶亢进。增多：手术后、某些炎症、妊娠、冠心病等。,抗凝血酶-（AT-）活性测定【参考值】：发色底物法-【临床意义】：AT-活性增高：血友病。口服抗凝药等。AT-活性减低：先天性AT-缺乏（遗传性疾病）获得性AT-缺乏如肝病（合成减少）DIC（消耗增加）外科手术和血栓性疾病、心梗、肺梗塞和静脉血栓形成，AT-活性明显减低，可能与凝血亢进和纤溶低下引起 AT-消耗性减少有关。,纤溶酶（PL）【临床意义】：活性增高：见于原发性与继发性纤溶症及应用溶栓药物如链 激酶、尿激酶和溶栓蛇毒之后等。活性减低：见于血栓前状态与血栓性疾病等。纤维蛋白降解产物（FDP）测定 纤维蛋白及纤维蛋白原降解产物有X、Y、D、E碎片。由纤维蛋白降解的产物称FDP。由纤维蛋白原降解的产物称为FgDP。它们主要区别是FgDP的X、Y及E碎片中含有A肽，故不能聚合。而FDP早期碎片不含A肽，因而能自行聚合产生副凝固。【参考值】：血清10mg/L 尿 2817ug/L【临床意义】：FDP增多标志纤维蛋白降解活性增强 见于：原发性和继法性纤溶症如DIC、恶性肿瘤、白血病、肺 栓塞、深静脉血栓形成和各种疾病引起的休克。溶栓治 疗时FDP显著增高。,D二聚体（DD）检测 DD的形成：机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白原，使其转变为交联纤维蛋白，同时，纤溶系统被激活，降解交联纤维蛋白，形成各种FDP碎片，由于链的交联，便产生了包括链相连的二个D片段，即形成D二聚体碎片。也可这样理解，D二聚体就是通过链把二个含D片段的碎片联接起来。DD是继发纤溶的有效指标。（以此区别原发与继发）【参考值】：定性 阴性 定量 血浆少于400ug/L【临床意义】：增高（或阳性）：见于DIC、肺栓塞、先兆子痫、深静脉血栓、继发纤溶等。,凝血因子检测 内源性和外源性凝血因子检测，可检测单一因子的缺乏和缺乏程度。用于先天性或获得性因子缺乏的检查。如、等。血小板计数（PLT）【参考值】：100-300109/L【临床意义】：生理性：（略）病理性：PLT减少：生成少，如再障、急性白血病。破坏多，如ITP、脾亢、SLE。消耗多，如DIC、血栓性血小板减少性紫癜。PLT增多：骨髓增生性疾病，如慢粒、真红。原发性血小板增多症。急性大失血、急性溶血、急性化脓感染。脾切除后。,弥散性血管内凝血（DIC）,概念：DIC不是一个单独的疾病，而是某些疾病发展过程中的一种病理过程。是指在某些致病因素的作用下，在微循环内发病早期凝血系统功能亢进，使血液处于高凝（易凝）状态，而导致弥散性微血管血栓，其后因消耗了大量凝血因子，又使血液进入低凝（不易凝）状态，加之广泛的微血栓激活了纤溶系统，这不仅进一步消耗了凝血因子，又因FDP的抗凝作用使血液更难凝固，故发病晚期每有严重的出血表现。,激活 触发 触发 激活,血管内皮损伤促 红细胞、血小板 组织促凝物,凝物质进入血液 大量破坏 质进入血液,内源性凝血系统 外源性凝血系统,血小板粘附、血液高凝状态,变形、聚集,DIC,DIC的发病原理图解,凝血因子消耗 继发性纤溶亢进,血小板被消耗 凝血功能障碍 纤维蛋白（原）溶解,血液低凝状态 低纤维蛋白原血症,出血倾向 FDP形成,诊断标准 99年10月在湖南长沙召开的第七届全国血栓与止血学术会议对第五届会议制订的“DIC诊断标准”作了修改和补充。1.DIC诊断一般标准,基层医疗单位DIC实验诊断标准,前DIC诊断参考标准,1.DIC诊断一般标准.存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、清理产 科、大 型手术及创伤等。有下列两项以上的临床表现：严重或多发性出血；不能用原发病解释的微循环障碍或休克；广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、剥脱及溃疡 形成或不明原因的肾、肺、脑等脏器功能衰竭。抗凝治疗有效。,同时有下列3项以上实验异常a.血小板计数进行性下降100109/L（肝病、白血病患者 50109/L）或下列2项以上血小板活化分子标志物血浆水 平增高：-血小板球蛋白（TG）；血小板第四因子（PF4）；血栓烷B2（TXB2）；血小板颗粒膜蛋白140。b.血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降或超过4g/L（白 血病及恶性肿瘤1.8g/L，肝病1.0g/L）。c.3P试验阳性或血浆FDP20mg/L（肝病FDP60mg/L）或 血浆D二聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）。d.PT缩短或延长3秒以上，或呈动态变化（肝病者PT延长5秒 以上）；APTT延长10秒以上或缩短5秒以上。,e.AT-活性60%（不适用肝病）或蛋白PC活性降低。f.血浆纤溶酶原抗原（PLG：Ag）200mg/L。g.血浆因子：C活性低于50%（肝病者为必备项目）。h.血浆内皮素1（ET-1）水平80pg/ml或凝血酶调节蛋白（TM）较正常增高2倍以上。疑难或特殊病例有下列2项以上异常 a.血浆凝血酶原片段1+2（F1+2）、凝血酶、抗凝血酶复合物（TXT）或纤维蛋白肽A（FPA）水平增高。b.血浆可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）水平增高。c.血浆纤溶酶纤溶酶抑制物复合物（PIC）水平增高。d.血浆组织因子（TF）水平增高（阳性）或组织因子途径抑制 物（TFPI）水平增高。,基层医疗单位DIC实验诊断标准 具备下列3项以上实验异常，可诊断DIC 血小板计数100109 或进行性下降；纤维蛋白原1.5g/L或进行性下降；3P试验阳性；PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化；外周血破碎RBC10%；不明原因的血沉降低或血沉应增快之疾病其值正常。,前DIC诊断参考标准 存在易致DIC的疾病基础；有下列1项以上的临床表现：皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死及溃疡形成等；原发病不易解释的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀 等；不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；抗凝治疗有效；有下列3项以上实验异常：正常操作条件下，采集血标本易凝固、或PT缩短3秒以上 APTT缩短5秒以上；血浆血小板活化分子标志物含量增加：-TG；PF4；TXB2；P选择素。凝血激活分子标志物含量增加：F1+2；TAT；FPA；SFMC。抗凝活性降低：AT；PC活性降低。血管内皮细胞损伤分子标志物增高：ET1；TM。,抗凝血和溶血栓治疗实验监测,口服抗凝药监测指标 目前应用的口服抗凝剂包括华法令，酯硝香豆素（新抗凝），和双香豆素等。常用的是华法令和新抗凝。口服抗凝药3-4天所致的出血发生率为7.1%-20.5%。因此，此时应每天对用药情况进行监测。1.凝血酶原时间（PT）的国际标准化比率（INR）WHO推荐 INR作为口服抗凝剂的首选指标。2.凝血酶原片段1+2（F1+2）测定F1+2是凝血酶原酶裂解凝血 酶原产生的一种多肽它反映凝血酶原的生成和凝血酶原酶 的活性。F1+2对监测口服抗凝集较INR更为敏感和特异。但 该项监测试剂昂贵，目前难以推广应用。,口服抗凝剂INR的安全有效值范围,溶血栓治疗监测 溶血栓治疗（溶栓疗法）的目的是用溶栓药物溶解已形成的血栓。溶栓药物主要有链激酶（SK）、尿激酶（UK）和组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等。溶栓治疗的出血发生率：清度出血为5-30%，重度出血为1%-2%，必须对是否会发生出血及有无溶栓效果进行监测。,提示溶栓治疗可能会发生出血指标 治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量低于1.0g/L；治疗3天后，血小板计数低于50*109/L；APTT延长到正常对照值的2.0倍以上。,提示溶栓治疗有效的指标 D-二聚体明显上升后（不同疾病、不同部位的血栓和不同 剂量的溶栓剂，其增高水平不同）逐渐下降；纤维蛋白（原）降解产物（FDP）明显上升后（血浆含量 大于300mg/L）逐渐下降；上述二指标为溶栓治疗有效的直 接依据，DD的测定特异性更高。2-抗纤溶酶（2-AP）是调节溶栓药物用量的指标，溶 栓治疗时应使2-AP降低到30%以下。纤维蛋白原（Fg）较治疗前明显下降，一般降至.-.g/为宜；凝血酶时间（）是同时测定的正常对照值的.-.倍。,附：卫生部关于出、凝血时间测定操作规程通知（摘要）一、停止使用出血时间测定项目的Duke 法，但出血时间的检验项目不废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等）可使用出血时间测器法检测出血时间。二、停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法，用活化部分凝血活酶时间（APTT）或全血凝固时间（CT试管法）测定进行替代。三、停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）和血小板计数（PLT）联合检测取代，如临床有出血史时另加出血时间测定器法进行出血时间测定。,常用检验项目组合,DIC检测 PT（凝血酶原时间）APTT（活化部分凝血活酶时间）Fib或Fg（纤维蛋白原）PLT（血小板计数）（常规做）D二聚体（DD）,术前（产前）检查 PT（凝血酶原时间）APTT（活化部分凝血活酶时间）Fib（纤维蛋白原）PLT（血小板计数）（常规做）临床上不必要求所有患者都常规检测出血时间，但临床疑诊血管壁异常疾病时可使用出血时间测定器法检测出血时间。,抗凝治疗的监测：APTT（活化部分凝血活酶时间）其他观察指标：ACT（活化凝血时间）抗凝血酶-（AT-）PLT（血小板计数）（常规做）APTT是监测肝素的首选指标。文献报导，应用小剂量肝素可以不作实验监测。但是在应用中等剂量肝素和大剂量肝素时，必须作实验监测。使APTT较正常对照组延长1.5-2.5倍可取得最佳抗凝效果而出血风险最小。,溶栓治疗监测 Fib（纤维蛋白原）TT（凝血酶时间）FDP（纤维蛋白原降解产物）溶栓药物无论是SK（链激酶）、UK（尿激酶）或tPA（组织纤溶酶原激活剂）等，输入体内均可通过外源性途径使纤溶酶原转变为纤溶酶，后来裂解纤维蛋白（原）产生大量FDP，故血浆Fib含量降低，TT延长，而FDP升高。目前，多数作者认为维持Fib在1.2-1.5g/L，TT在正常的1.5-2.5倍，FDP在300-400mg/L最为适宜。,降纤药的监测 Fib（纤维蛋白原）PLT（血小板计数）（常规做）由于Fib是构成血粘度的重要因素之一，因此应用蛇毒类去纤药可以降低Fib 水平，从而降低血粘度，以防血栓形成和血栓栓塞性疾病的发展。应用蛇毒类药物的治疗过程中，临床上常选用Fib和PLT作为监测指标。使血浆Fib和PLT分别维持在1.25-1.5g/L和50-60109/L的水平。若Fib1.0g/L和PLT50109/L出血并发率则明显升高。,