高血压诊断和治疗的新视点魏林.ppt

高血压诊断和治疗的新视点 2007年欧洲高血压指南解读,哈尔滨市第一医院 魏 林,我国居民高血压患病率有大幅度增加,2007年高血压病人已达到2亿人,50年（1958-2007年）5次普查，患病率增高3倍,黑龙江省高血压流行病学,2007 25.69,发病日趋年轻化，3545岁人群患病率达22.92%。,知晓率%治疗率%控制率%美国 2000年68.90 58.40 31.00全国 2002年60.737.70 5.70我省 2007年48.90 25.33 4.32,高血压治疗情况,2007年欧洲高血压防治指南的新亮点高度重视心血管危险因素，强调多种危险因素的共同控制。强调应仔细查找亚临床器官损害代谢综合征被加入危险分层对高血压及高危人群的降压目标做了新的、更具体的界定;治疗方案的选择根据患者的初始危险水平确定，强调联合治疗及方案优化;充分肯定了ARB类药物的临床地位及适应范围.,高血压新定义,2005年美国高血压学会(ASH)提出了高血压新定义。认为：高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征,可导致心脏和血管功能与结构的改变。高血压应视为疾病一种状态，不应视为疾病本身，血压升高在于CV风险增高，各人所存在危险因素差异较大。应将血压看作CVD总体危险一部分。,Thomas Giles ASH 20th annual scienfic meeting 14-15 May 2005,血压水平的定义和分类,分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压=180 和(或)=110单纯收缩期高血压=140 和 90注:单纯收缩期高血压也应该根据收缩压水平分为1、2、3级,高血压患者需评估总体心血管风险,欧洲高血压指南特别强调了“总体心血管风险”的概念高血压患者需评估总体心血管风险，因为：仅部分患者存在单纯血压升高，绝大部分患者同时存在其它的心血管危险因素，如血糖、血脂异常血压升高与同时存在的其它危险因素对增加心血管风险具有协同作用即使血压相同，心血管风险高危的高血压患者，其血压治疗策略以及治疗目标和阈值与低危患者不同总体心血管风险是决定高血压患者起始治疗策略的重要依据,总体心血管危险的重要性,所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险 进行分类 治疗方案的选择依据初始危险水平 建议将总的危险度分类为低危、中危、高危和极高危 总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示，年轻患者以相对危险（即与人群的平均危险相比增加的程度）指导治疗可能更好,低 危：10年发生主要心血管事件危险15%中 危：15%20%高 危：20%30%极高危：30%,高血压患者的总的心血管危险分层,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管危险分层,高血压伴其他危险因素显著增加心血管事件危险*,以上危险系数以五十岁不吸烟者为模本，使其与有以下特征的参照者对比得出：五十岁，不吸烟，非糖尿病患者，LDL-C=2.6 mmol/L(100 mg/dL),收缩压=120 mmHg,十年内心血管患病率为6%.高血压定义为：收缩压=160 mmHg;高血脂定义为：LDL=4.4 mmol/L(170 mg/dL).(根据Framingham Heart Study Risk Score Card),x 1.85,x 1.5,x 1.2,x 3.0,x 2.4,x 2.8,x3.7,24小时动态血压的诊断标准和诊断价值2003年指南24小时平均血压125/80mmHg新指南：24小时平均血压125-130/80mmHg、白天平均130-135/85mmHg、晚上平均120/70mmHg。白天和晚上的动态血压变化和降压治疗具有相关性，而晚上血压水平的诊断价值更优于白天的血压水平在下述情况下应特别考虑使用24小时ABPM:诊室血压差异极大;总体心血管危险低而诊室血压高;家庭自测血压与诊室血压之间有明显差异;药物疗效差;怀疑有低血压，尤其是老年患者和糖尿病患者;孕妇诊室血压升高，怀疑子痈前期。,高血压患者的24小时血压变化模式,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,24小时平均血压,诊室血压,晨峰血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血压,血压变异性,Thomas G.et al.N Engl J Med 2006;354:2368-74,诊室血压的控制不代表24小时整体血压得到控制,ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实：约60%诊室血压得到控制的患者，其清晨血压并未得到控制,0,10,20,30,40,50,60,70,ACAMPA(ABPM),J-MORE(HBPM),患者比例%,Hypertens 24(suppl 2):S11S16,Dublin预后研究:24小时动态血压预测心血管死亡危险优于诊室血压,Postgrad.Med.J.2006;82;548-551,高血压治疗目标,高血压患者的主要治疗目标是 最大限度降低长期心血管疾病发病率和死亡率的总体危险 这要求：对升高的血压本身 以及 所有相关的可逆性危险因素等进行治疗,更加严格的高血压治疗目标,目标血压水平：所有高血压患者至少降至140/90 mmHg以下，如能耐受，还应降至更低。糖尿病以及高危或极高危患者至少降至130/80 mmHg以下。,2007ESH/ESC指南,VALUE和INVEST研究 在一般人群中，血压低于140/90mmHg的患者其心血管发病率、非致死性和致死性心血管事件显著低于血压未控制者.FEVER研究血压降到138.1/82.3mmHg的患者和血压在141.6/83.9mmHg的患者相比，其中风、冠脉事件和心血管死亡降低了28%。,多项临床研究(PROGRESS.EUROPA,ACTION,CAMELOT)，对于合并心血管病的患者，血压越低(SBP甚至达到120mmHg),其心血管事件的发生率越低。高危或极高危者：如糖尿病以及那些有相关临床疾病(脑卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)目标血压应至少降至130/80mmHg以下。,但是即使联合治疗，要达到SBP 140mmHg可能仍有难度，而要达到SBP130mmHg则难上加难。对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。为了更容易达到目标血压，降压治疗必须在有明显的心血管损害之前就开始。,JNC7指南中指出，收缩压/舒张压每升高20/10 mmHg，心血管危险增加一倍良好的血压控制将会带来*中风发生率下降 30-35%心梗发生率下降 20-25%心衰发生率下降 50%更好的控制血压，能够降低更多的心血管危险,*Chobanian et al.JAMA 2003;289:2560-2572,血压控制是降低心血管疾病危险的重要因素,现代降压治疗策略:高质量降压,降压质量,降压的持久性,降压的平稳性,其他.,控制动脉系统血压,降压效果,何时开始降压治疗,选择起始降压方案的标准 SBP和DBP的水平（依据血压水平的定义）总体心血管危险,Earlier and Lower!,降压药物的选择,新指南指出，目前大量降压治疗的随机临床研究仍然证实:1降压治疗的主要获益源自降低血压本身而非降压药物；2五大类降压药物均可以降低血压和减少心血管事件。3五类药物均可单独或联合用于起始降压治疗和维持降压治疗.4大多数患者需要用两种或两种以上的药物，强调首选某种药物进行降压的观念己经过时。,LIFE和ASCOT临床试验显示阿替洛尔减少心血管事件的作用不如撷沙坦和氨氯地平。2007年新指南指出.受体阻滞剂仍然是高血压起始和维持治疗的理想药物.受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的联合应用不适合于代谢综合征和易患糖尿病的患者.,亚临床器官损害 左室肥厚 ACE抑制剂、钙拮抗剂、血管紧张素受体阻滞剂 无症状动脉粥样硬化 钙拮抗剂、ACE抑制剂 徽量白蛋白尿 ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂肾功能不全 ACE抑制剂、血管紧张索受体阻滞剂临床事件 卒中病史 任何一种降压药物 心肌梗死病史 受体附滞剂、ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂 心绞痛 受体限滞剂、钙拮抗剂 心衰 利尿荆、受体阻滞剂ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂 房颤 复发性 ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂 持续性 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂 肾衰/蛋白尿 ACE抑制俐、血管紧张素受体拮抗剂、袢利尿剂 外周动脉疾病 钙拮抗剂临床情况 单纯收期期高血压（老年人）利尿剂、钙拮抗剂 代谢综合征 ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙拮抗剂 糖尿病 ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂 妊娠 钙拮抗剂、甲基多巴、受体阻海剂黑人高血压 利尿剂、钙拮抗剂,各种降压药物的适应证和禁忌证之比较,药物禁忌证方面,噻嗪类利尿剂 相对禁忌证代谢综合征和糖耐量异常。受体阻滞剂 慢性阻塞性肺病：绝对禁忌证 相对禁忌证 相对禁忌证代谢综合证ACE抑制剂 禁忌证血管性水肿,单药治疗和联合治疗,新指南指出，尽管增加剂量或者选用另外一种降压药物的序贯单药治疗可以使50%患者的收缩压降低20mmHg或舒张压降低10mmHg，但是对于大多数患者还是必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平.在UKPDS、ABCD、HOT、MDRD和AASK这5项研究中，为了使血压达标，患者平均使用了3.2种不同种类的降压药物.,选择单药起始治疗的患者 血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等。血压为2级或3级，或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂并联合应用作为起始治疗。若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物.,对于高危患者，联合两种药物起始治疗，可使患者血压尽早达标，并降低心血管事件危险.在VALUE研究中，治疗最初6个月.氨氯地平组血压降低程度高于撷沙坦组，结果是血压较低的氨氯地平组心血管事件发生率更低.因此，联合治疗应该作为降压治疗首选方法，尤其是对于心血管危险较高的患者.血压升高水平不高但有多种危险因素者，有亚临床器官损伤、糖尿病、肾病或相关心血管疾病者.均需要采取联合药物治疗.,降压药物联合应用,实线代表能联合应用，虚线代表不能联合应用,2003,2007,约75%2型DM患者有高血压伴高血压DM患者总死亡率是不伴高血压DM人群45倍。UKPDS/HDS研究：严格控制血压使2型DM相关死亡率降低32%（P=0.019），使任何与糖尿病相关终点事件减少24%（P=0.0046），脑卒中减少44%（P=0.013），心肌梗死和心力衰竭风险分别降低21%和56%（P=0.0043）。,糖尿病患者的血压控制,HOT研究与DBP90mmHg的高血压合并DM患者相比，DBP80mmHg者心脑血管事件发生率进一步降低50%。,糖尿病患者的血压控制,对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤应注意减轻体重和减少盐的摄入目标血压应130/80mmHg，血压处于正常高值时即应开始应用降压药物为使血压达标，常需要联用2种或2种以上的降压药物,糖尿病患者的血压控制,联合治疗应包括1种RAS抑制剂，若此类药物单药治疗即可达标，则首选此疗法。出现徽量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范圈内的患者应使用降压药物治疗。RAS抑制剂具有明显的减低尿蛋白的效应，应为首选药物治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，如使用他汀类药物。,肾功能不全患者的降压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关防止肾功能不全进展的两项基本要求:A:严格控制血压(1g/d,则应更低125/75mmHg);B:降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常为达到目标血压，通常需要联用多种降压药物,但慢性肾病降压时应考虑到，过低血压可导致肾小球滤过压过低、GRF下降，肾功能恶化。IDNT研究：肾功能减退的2型DM伴高血压患者,当收缩压（SBP）降至120130mmHg时，肾脏保护作用已达极限；当SBP120mmHg时，死亡率增加。,“监测肾功，个体化治疗”,肾功能不全患者的降压治疗,脑血管疾病的降压治疗,有卒中或一过性脑缺血发作史的患者，降压治疗可以显著减少卒中复发，也可以降低相关心脏事件的高风脸降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目标血压应130/80mmHg可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压治疗ACEI和ARB或与利尿剂和其他常规治疗合用已获得较多临床研究资料。但其特异性脑血管保护作用肖有待更多证据确立。,脑血管疾病的降压治疗,INVEST、BEST、NAIS、TRUST、ANS等研究 脑卒中（尤其缺血性脑卒中）急性期血压下降有潜在险。降低血压使缺血区血流量进一步下降，使预后更差。另一方面，血压过高可诱发脑水肿和卒中早期再发。,脑血管疾病的降压治疗,脑卒中急性期启动降压治疗的血压标准不一致：欧洲卒中促进会（EUSI）标准为220/120mmHg,德国标准为200/110mmHg。国内标准为当SBP220mmHg或DBP120mmHg给予降压治疗，对适合溶栓者应使血压185/110mmHg。,脑血管疾病的降压治疗,应充分认识脑卒中急性期维持脑灌注压的重要性。除非血压急骤升高或合并特殊情况（主动脉夹层、心力衰竭），一般应在1周后加用降压药物。降压宜缓，24h血压下降25%。,冠心病和心衰患者的降压治疗,早期应用-阻滞剂、ACEI或ARB可降低心梗复发率和死亡率伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可以获益不同药物及联合用药的益处可能与血压下降程度有关研究显示:最初血压140/90mmHg血压降至130/80mmHg左右或更低具有一定益处,冠心病和心衰患者的降压治疗,这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗，也可以在利尿剂的基础上使用-阻滞剂、ACEI或ARB及醛固酮拮抗剂治疗应避免使用CCB,除非需要控制血压或心绞痛症状舒张性心力衰竭在高血压病人很常见，预后不良。目前尚无证据表明何种降压药对这类病人有特别的好处,代谢综合征患者的降压治疗,所有病人应改变生活习惯，降压治疗应选择不易诱发糖尿病的药物。RAS阻断剂或合用CCB或低剂量噻嗪类利尿剂有助于降低血压尚无证据表明应对正常高值血压代谢综合征患者应.用降压药，有证据表明RAS阻断剂可能延缓高血压的发生高脂血症和糖尿病组者应分别给予他汀类和抗糖尿病药物,总 结,新的指南强调按病人存在的危脸因素分层，对高危病人早期实施降压治疗强调血压达标，不同病人群要达到的靶目标有所不同强调在降压治疗的同时兼顾脏器保护和危险因素的处理，从而最终降低心血管疾病的死亡率强调合理、联合应用降压药的重要性，RAS阻断剂的适应证范围有所拓展,谢 谢！,