高血压社区规范管理实施中有关问题金松龄.ppt

,高血压社区规范管理实施中有关问题北京市社区卫生协会 金松龄2007.6,一、高血压三级预防与防治策略二、高血压社区综合防治三、血压测量在高血压防治中的作用四、高血压分级管理及管理级别的确定与调整五、综合防治效果评价,高血压三级预防与防治策略,高血压三级预防一级预防：包括健康教育、改变不良行为和生活方式防治高血压发病或延缓发病。,二级预防：包括:早期发现 早期诊断 早期治疗。,高血压的早期检出,首诊病人测量血压制度居委会提供血压测量社区卫生站提供血压测量各类体检、血压普查（常规体检）鼓励健康成年人重视自己的血压，至少测1次年,三级预防：包括积极治疗高血压（非药物治疗和药物治疗），控制血压、控制并发症及并发症再发、延缓高血压及并发症导致的功能障碍，降低致残率、降低死亡率，提高生活质量。,理论层面讲：一级预防所采取的任何措施要较二级预防更有效。但是：一级预防要实行相当长的时间才达到统计学意义；一般情况下患者患病数年后才出现临床明显的并发症，但是很多患者的并发症与病程无绝对相关；,高血压防治策略,综合防治策略：全人群管理人群分类、健康干预、控制危险因素高危人群早诊断、血压分级、危险分层、及时治疗患病人群监督指导、规范治疗、定期随访,为了有效控制高血压流行的严重趋势，全世界的科学家都进行了不断的探索，采取了多种方法进行防治、干预。世界卫生组织、欧盟、美国、以及中国的临床医学专家、预防医学专家、卫生管理人员都在不断修正、开展高血压防治的策略，制定防治指南、规范。,随着国内及国际新的大型临床试验结果的出现，提出了更多的防治高血压的新理念。根据我国高血压的流行病特点及治疗特点，以及与国际高血压防治接轨的需要，由中国高血压联盟启动，在各学科专家的共同参与下，对年指南进行了重新修订，于年1月颁布了新的指南（实用本），2005年10月正式发布了中国高血压防治指南（修订版）。,中国高血压防治指南（2005年修订版）中国高血压防治指南（2004年实用本）中国高血压防治指南（试行本1999年10月）高血压防治基层实用规范（2003年）WHO/ISH 高血压指南（修订 2004年）2003年高血压协会欧洲心脏协会高血压治疗指南2003 ESH/ESC 临床医师高血压实用指南美国预防、检测、评估、与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC 7）WHO CVDRisk Management Package（for lowand mediumresource settings）（WHO关于中低资源人群心血管病危险因素管理方案）,高血压综合管理？,以疾病为主 以健康为主,以患者为中心 以人群为中心,以医疗为重点 以预防保健综合控制各种危险因素为重点,以专科医生为主 所有临床医生、护士、预防保健、公共卫生等人员共同参与,以大医院为中心 以社区为中心,从卫生部门做 全社会共同参与,卫生部防治高血压宣传知识要点,政府领导，专业团体、社会各界-媒体、企业共同参与、积极行动，提高高血压“三率”。,宣传教育、提高人群高血压知识水平，健康成人每年测一次血压。高血压患者应定期随诊，坚持长期有效平稳降压治疗，达到血压控制目标。不信小广告。坚持健康生活方式，终身受益。,全人群策略社区动员 Community mobilization政策发展和环境支持 Policy development and creating supportive environments 发展个人技能 Developing personal skills健康教育 Health education卫生服务的定位 Re-orient health services,高血压防治的大众传媒传播障碍：年龄大血压应高，胖孩子健康，长期服药有副作用等。高盐和肥胖是发生高血压的主要危险因素成人每年至少需要测一次血压高血压病人应长期甚至终身治疗高血压的非药物治疗,高危策略（个体策略）,目的：确定和治疗所有高血压个体局限性：转移注意，远离人群策略经常被错误地应用Dr.Bonita,2004,任何情况下，都不能用高危策略解决慢病的紧迫的负担,高血压治疗原则：按低危、中危、高危或很高危分层所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改善生活方式 降低血压，控制其它危险因素和临床情况 高血压综合防治分级管理慢病防治是一项长期的系统工程,血 压 测 量在高血压防治中的作用,高血压治疗率、控制率仅为25%和6%，其原因是多方面的，但血压检测不足是一项重要的原因。为什么检测不足？不重视？没症状？没条件？不方便？血压计,血压测量在高血压防治中的作用,1.血压测量是获取血压数据的工具。2.获取血压数据用于：确定被测人血压 诊断、评估高血压 确定调整治疗方案 进行相关科研等工作3.科学和准确的数据需要：合格的血压计、规范的测量方法。,血压测量在高血压防治中的作用,中国高血压防治指南2005年修订版指出：目前常用以下三种方法：诊所血压；自测血压；动态血压。,血压测量在高血压防治中的作用,台式水银柱血压计 气表式血压计,自动（半自动）臂式血压计 自动腕式电子血压计,水银柱式血压计 Riva-Roci在1896年发明的,它与柯氏音听诊法一起组成了目前临床测量血压的标准方法 应有校准服务,每年应检测1次 选择合适的袖带:成人和儿童应有不同的袖带 规范血压测量方法：人为差异 经常警惕水银外溢,避免汞中毒,血压测量在高血压防治中的作用,血压测量要求（标准),工具：合格的血压计、标准的袖带患者：休息、禁烟、酒、咖啡，排尿；体位方法：袖带、听诊器位置；充气高度；判断音；记录值；加测至少测量两次，间隔12分钟,血压测量在高血压防治中的作用,在有条件的地区应鼓励采用家庭自测血压：为医生的治疗决策提供更多的信息提高病人对治疗的依从性,血压测量在高血压防治中的作用,为了保护环境，减少水银的污染，提高血压测量的准确和便利。目前欧美等发达国家，已部分淘汰了水银柱血压计。推广使用经国际标准认证的自动血压计。,血压测量在高血压防治中的作用,一般推荐使用符合国际标准(ESH、BHS和AAMI)的上臂式全自动或半自动电子血压计 HYVET临床试验等采用 OMRON 705 CP 测量血压结果与水银柱血压计比较无明显差别 避免了使用水银柱血压计的人为的影响(判断柯氏音和放气速率等)有条件,应推广使用 价格较贵,使用费用高(测量千次要更换电池),血压测量在高血压防治中的作用,电子血压计使用方法1.让受试者脱去紧身衣袖，裸露上臂。2.注意不要卷衣袖。3.将受试者上臂穿过血压计袖带环，袖带底边在肘上方约12cm的位置。4.袖带上的绿色标志置于肱动脉上。,血压测量在高血压防治中的作用,5、整个袖带应平整地紧绕受试者的上臂。6、让受试者保持不动直到测量结束。7、首次血压不记数，如果后2次收缩压读数相差8 mmHg以上，或舒张压相差4 mmHg以上时，应再次测量，取后两次平均值。,血压测量在高血压防治中的作用,电子血压计的选择不推荐使用:手腕式电子血压计 指套式电子血压计推荐使用：国际标准认证的电子血压计，主要有：美国医疗仪器协会（AAMI）英国高血压学会（BHS）欧洲高血压学会（ESH）。,血压测量在高血压防治中的作用,动态血压监测的临床意义 诊断白大衣性高血压 判断高血压病情程度 评价高血压的治疗 评价用于改善科研设计 分析心肌缺血或心律失常的诱因,血压测量在高血压防治中的作用,分级管理及管理级别的确定与调整,高血压分级管理,*社区高血压的分级管理：社区医生根据不同患者血压的高低、危险因素及治疗情况，确定其管理级别，进行相应级别管理，使其血压得到较好的控制。高血压社区综合防治实际上是各种防治方法的有机结合和运用。,经临床评估确定危险分层 低危纳入一级管理 中危纳入二级管理 高危、很高危纳入三级管理,分级管理,*首次评估与管理级别确定 患者因高血压首次在社区卫生服务机构就诊时，根据血压高低、危险因素及治疗情况进行临床评估，确定管理级别，进行相应级别管理。对定级有难度的患者，应请专科专家协助进行讨论，确定其管理级别。,分级管理中管理级别的确定与调整,案例：某男，58岁，身高175 cm，体重73kg，吸烟30年，饮食规律，无家族史。发现血压增高一月，经两次不同日测量其血压均为 164/96 mmHg，未进行治疗。今日就诊测血压为170/98mmHg。,其高血压临床评估为：,分级管理中管理级别的确定与调整,案例：患者 男 76岁 2001年建立健康档案 建档时患高血压34年，间断服药，无家族史、吸烟史，两年前脑梗住院治疗三周。查:身高168cm 体重79公斤，BP142/80mmHg，左侧肢体运动受限，余无异常，诊为高血压三期、陈旧脑梗塞；,2005年实行分级管理，评估为：,分级管理中管理级别的确定与调整,年度评估与管理级别的调整 社区卫生服务机构的医师（全科医师、责任医师）根据随访记录情况每年对分级管理的患者进行年度评估，重点是危险因素与血压控制情况。评估后其管理级别与原管理级别不同的患者，应转入新的管理级别进行管理。,分级管理中管理级别的确定与调整,案例：患者 男 58岁 身高175 cm 体重73kg，吸烟30年，饮食规律，无家族史。一年前评估为高血压 2 级中危组。坚持治疗，一年来血压稳定在134-142/78-84，今日就诊测血压为140/86mmHg，心电图、各项化验检查均无异常。现进行年度评估：,分级管理中管理级别的确定与调整,案例二：患者女 64岁 身高1.62m，体重67kg,患高血压五年,无家族史、吸烟史。血压在146154/8494 mmHg，一年前临床评估为：高血压 1 级 低危。一年来经过药物和非药物治疗血压控制在120138/7484 mmHg，体重74kg，化验检查无异常。,年度评估：,分级管理中管理级别的确定与调整,案例：患者 女 60岁 身高1.62m 体重74kg 患高血压五年，血压在146154/8494 mmHg，一年前临床评估为：高血压 1 级 中危。一年来经过药物和非药物治疗血压控制在120138/7484 mmHg，体重68kg，化验检查无异常。,年度评估：,分级管理中管理级别的确定与调整,不定期评估转管理级别在社区卫生服务机构管理的高血压患者，出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。,分级管理中管理级别的确定与调整,案例 患者 女 55岁 近半年时有轻度头晕，多次测血压为136-148/82-90mmHg，二月前就诊,查：身高158 体重 62kg 血压134/86mmHg，无家族史、吸烟史，检查无异常。评估为高血压1级低危。二日前突发左侧肢体麻木，运动受限，来社区卫生服务中心就诊，查：BP130/84mmHg,头部CT提示：脑梗塞，余无异常。临床评估应为：,分级管理中管理级别的确定与调整,评估的重点,血压控制的情况？危险因素干预的效果？靶器官的损害有无加重？,综合防治效果评价,个体综合防治效果评估标准,“金指标”血压是否达标 每年年终，责任医师对分级管理的每例高血压患者做出当年防治效果评定，,按患者全年内血压控制情况分为：优良：全年有四分之三以上时间（9个月）血压记录在140/90 mmHg以下。尚可：全年有二分之一以上时间（6个月）血压记录在140/90 mmHg以下。不良：全年有二分之一以下时间（6个月）血压记录在140/90 mmHg以下。,个体综合防治效果评估标准,其他指标是否达标：如：体重、血脂、血糖、有无并发症发生：如：心、脑、肾的情况,总体防治效果评价标准 对社区高血压分级管理情况进行年度社区总体防治效果评价。现拟标准：高血压知晓率、管理覆盖率、规范管理率、血压控制率、脑卒中死亡率、高血压知识知晓率。,高血压知晓率：是指高血压患者中知道自己患高血压与实际患高血压总人数之比。计算公式：高血压知晓率被调查者中知道自己患高血压人数被调查的实际患高血压人数100%。,管理覆盖率：是指登记管理的高血压患者人数占辖区高血压患者总人数的比例。计算公式：管理覆盖率=登记管理人数/辖区患者总人数100%,规范管理率是指实施规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年初登记管理的高血压患者人数的比例。计算公式：规范管理率=规范管理人数/年初登记管理人数100%,血压控制率是指规范管理患者中血压个体评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例。计算公式：血压控制率=（血压控制“优良”人数+血压控制“尚可”人数）/规范管理人数100%,脑卒中死亡率：是指社区内发生脑卒中的人数与社区总人口数的比例。计算公式：脑卒中死亡率=社区发生脑卒中死亡的患者数社区总人数100%,谢 谢,