腹部带蒂皮瓣修复手外伤的护理.ppt

皮瓣移植,一、皮瓣的定义,皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体（供皮瓣区）相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后（受皮瓣区），暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。,二、用途或适应证,由于皮瓣自身有血液供应，同时又有皮下脂肪待优点，因而它的用途也就不同于游离皮片，主要用于以下几方面（一）修复有肌腱、骨、关节、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。对有深部组织（肌腱、大血管、神经）缺损或外露的创面，不稳定疤痕紧贴骨面或合并有溃疡的瘢痕，为了加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复。,（二）器官再造 如鼻、唇、眼睑、眉毛、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织（如软骨、骨、筋膜等）的移植。（三）洞穿性缺损的修复 如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。此外鼻梁、上腭等处的洞穿性缺损，阴道膀胱瘘或直肠瘘的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术，包括衬里组织和覆盖组织两部分。,（四）增强局部血运 改善营养状态 如放射性溃疡，褥疮等，局部营养贫乏，伤口很难愈合，通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，因而这种皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣，且不需作断蒂手术，这样不仅可以保持修复区的良好血供，并可望有较好的感觉恢复。,三、分类,按皮瓣血循环类型的分类法，即将皮瓣分为任意皮瓣与轴型皮瓣二大类，在轴型皮瓣中又有直接皮肤动脉、肌皮动脉、动脉于网状血管及肌间隙或肌间隔血管等类型。后三种血管供应若在手术时不能将深部的血管干包含在皮瓣内，则只能作为任意皮瓣应用。新的分类如下：（一）任意型皮瓣；（二）轴型皮瓣。,（一）任意型皮瓣,1局部皮瓣（又称邻近皮瓣）（1）推进皮瓣（又称滑行或滑行推 进皮瓣）（2）旋转皮瓣（3）易位皮瓣包括Z成形术2邻位皮瓣3远位皮瓣（直接皮瓣、直接携带皮 瓣）,（二）轴型皮瓣,1一般轴型皮瓣2岛状皮瓣3肌皮瓣4游离皮瓣（又称吻合血管的皮瓣移植）5含血管蒂的复合组织移植 皮管型皮瓣（皮管）及筋膜皮瓣是按形状及层次而描述的，可分属于前二大类，即按其是否包含有知名血管为轴心而定。,四、皮瓣的设计,（一）缺损的判断：首先搞清缺损处的伤情，包括部位，形状，大小，有无严重挛缩情况，周围的皮肤条件，创基条件等，并针对上述情况选择适当的供皮瓣区，如颈前及关节部位若有挛缩，瘢痕松解后的缺损区将可能增长数位，必须充分估计，此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测。以减少设计上的误差。,（二）供皮瓣区与皮瓣类型的选择原则：1.选择皮肤质地、颜色近似的部位为供皮瓣区；2.以局部、邻近皮瓣，安全简便的方案为首选；3.应尽可能避免不必要的“间接转移；4.皮瓣设计面积大小，应比经切除疤痕松解后的实际创面还要大20左右；5.应尽量多选用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植。,（三）逆行设计：1.先在供皮瓣区绘出缺损区所需皮瓣大小，形态及蒂的长度；2.用纸（或布）按上述图形剪成模拟的皮瓣；3.再将蒂部固定于供皮瓣区，将纸型（或布型）掀起、试行转移一次，视其是否能比较松驰的将缺损区复盖，如此在病床上根据病人的实际情况和可以耐受的体位，模拟比试的设计方法叫逆行设计，也叫皮瓣逆转设计法。,（1）依缺损区用纸剪出所需皮瓣大小形状（2）将蒂部固定于供皮瓣区以检视蒂部所需长度（3）将所剪的皮瓣试样平贴到供皮瓣区，检查是否合适,（四）皮瓣的形成：皮瓣形成时应注意皮瓣的血液循环，皮瓣形成后早期的营养供应主要依靠蒂部血液循环供应，以维持其活力。任意皮瓣长与宽的比例一般不宜超过2：1，在面颈部由于血液循环良好，长宽比例可略为增至253：1，超过一定的比例皮瓣远端即可出现血运障碍或坏死，设计皮瓣时还应使蒂部略宽，并循环主要血管的走行方向，以保证血液循环。近年来对皮肤的血管结构研究逐步深入，将皮肤动脉绘制成一模式图可供形成皮瓣时掌握层次的参考。皮瓣的动脉供应固然重要，但其静脉回流亦不可忽视，如果静脉回流不佳时，则皮瓣肿胀或起水泡并变为暗紫色，最后由于严重组织肿胀压迫动脉，使血流完全阻断，皮瓣坏死。,五、局部皮瓣,局部皮瓣系利用皮肤组织的松动性，在一定条件下，重新安排其位置，以达到修复缺损的目的。其适应情况如：1皮肤缺损不能直接缝合，或在颜面及关节部位，勉强缝合影响功能与外形；2疤痕挛缩影响功能与外形：3创面有肌腱、神经，大血管或骨面外露时；,(1)各种缺损及推进滑行皮瓣的设计(2)修复缝合后,（一）推进皮瓣（又称滑行皮瓣）：在缺损区一侧或两侧作辅助切口，将皮瓣与皮下组织分离，利用皮肤的松动性，使一侧或两侧的皮肤向缺损区推进以覆盖创面.,旋转皮瓣的转移与缝合,（二）旋转皮瓣：在皮肤缺损的邻近部位设计一皮瓣，沿一定轴线旋转而复盖创面。供皮区遗留的创面，可游离附近皮下组织或作辅助切口后缝合尽量使缝合线与皮纹平行。如因供皮区较大不能直接缝合时，可用游离皮片移植修复。,（三）交错皮瓣（或称易位皮瓣，常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等）通过皮瓣位置相互置换，达到松解张力，增加挛缩方向的长度，以改善局部的功能与外形。常用于线状、条索状及蹼状疤痕挛缩的松解。做成对偶三角形（Z形）然后互换位置即可延长挛缩方向的长度，三角形大时常因两侧皮肤松动受限。不易达到转移目的。一般以60度为宜。两个三角瓣也可以根据需要作成一大一小。在疤痕较长或局部为狭长部位，也可以作连续几对三角形皮瓣，以解除挛缩。同一段距离，作单Z（一对）转移不及多Z（多对）转移延长的效果好.,Z形皮瓣修复颈条索状疤痕挛缩,单Z与多Z成形术延长程度比较,五瓣成形术的设计与转移,直接带蒂皮瓣（1）腕部烧伤皮肤缺损用腹部直接皮瓣修复。（2）腹部创面用游离植皮修复,六、远处皮瓣,(一)直接皮瓣：创面缺损较大，局部无足够的皮肤转移修复时，可于身体其它合适部位设计一皮瓣直接转移到缺损部位以修复创面（图171）使皮瓣完全愈合后，蒂部经过血运阻断试验，再将其切断修整。例如手部皮肤撕脱伤合并肌腱断裂或神经损伤时，当修复肌腱神经后，应在腹部身体其它合适部位，设计一直接皮瓣，将手部创面完全覆盖。待34周伤口愈合后，即可断蒂。晚近，应用薄皮瓣转移（即仅含真皮下血管网的薄皮瓣），断蒂时间常可提早至术后610天。,皮管形成术,（二）管形皮瓣：简称皮管,在选定的部位作二平行切口,其长宽之比,一般不超过2:1。自深筋膜上分离皮瓣,再将皮瓣两缘向内翻转缝向,成为无创面外露之实心皮管.遗留的供皮区创面可以游离两侧的皮下组织,使两侧皮肤松动,将创缘直接缝合,或用游离植皮以修复创面,这样皮管可由两端得到血液供应。经过34周后,即可将皮管的一端移植至预定修复的部位.再经34周后可将皮管另一端切断,缝于缺损的部位.当皮管较长或携带有较大的皮瓣时，一端切断恐有部位皮肤血运不够，可先将计划的皮瓣或皮管作部分切开剥离皮下组织，彻底止血后再缝回原处，则手术后部分血运被阻断，另一端蒂部血管即可发生代偿性的增生与扩张。这种逐步切断皮瓣部分血运，以改变血运方向的手术，称之为皮瓣延迟术。,一般皮肤血运情况 经延迟后血运方向改变（轴线的血管扩张）皮瓣延迟术示意图,（三）岛状皮瓣,在表浅的动脉末端设计一小片皮瓣（岛状皮瓣）使动脉与皮瓣直接相连.手术时将皮瓣切下，连同相连的动脉一并剥离.将皮瓣转移至缺损部位时,仍有动脉与皮瓣相连,以保证血液的供应.此种皮瓣常应用于颜面缺损的修复与眉再造.七十代以来,带动、静脉(或神经)的岛状皮瓣已广泛应用于全身各种部位,同时特别重视保留回流静脉.,七、吻合血管的皮瓣移植,又称游离皮瓣移植.是将一块离体的皮瓣，通过小血管吻合技术将皮瓣的血管与缺损部位的血管吻合,立即得到良好的血液供应和静脉回流,从而在移植部位永久存活。适应证具有一般皮瓣移植的适应证。1.不适宜用邻近皮瓣或轴型皮瓣修复者；2.受区附近有供吻合的正常动、静脉。,供瓣区的选择,1.皮肤外观正常，质地柔软而无瘢痕；2.至少有一对适当长度（23cm）和适当外径（1mm左右）的正常动、静脉分布于其内，以便能在手术显微镜下吻合；3.血管的解剖位置应较明确，变异较小；4.可供足够大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、肤色要能满足受区的需要；5.皮瓣最好有一根可供缝接的感觉神经；6.皮瓣转移后供皮瓣部位的功能和形态影响不大。常供选择的皮瓣有：侧胸皮瓣、肩胛区皮瓣、股内侧、前内侧、外侧皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。,受区的要求,1.受区内或附近有可供吻合的血管。最好动、静脉平行或相距较近；2.血管要有适当的长度和口径，最好皮瓣血管与受区血管的口径相一致口径不宜太小，应能在显微镜下吻合。3.受区的血管被切断与瓣血管吻合，不致引起该血管原来供应范围的组织缺血或坏死。,术前准备及术后处理,1.术前除全身准备外重要的是技术和设备的准备。包括小血管吻合技术训练，以及手术显微镜外科器械等，其次是移植部位的准备，移植部位又有两种情况，一是无菌创面（即手术创面），另一种是新鲜创伤，在后一种创面移植游离皮瓣时要考虑创伤组织的损伤时间、程度及复杂性，如无把握，不要勉强施行此种手术。,2.术后注意患者全身情况外，需要密切注意皮瓣血运的变化并预防感染。近年来，由于显微外科的发展，除游离皮瓣外，尚有游离复合皮瓣、游离肌皮瓣、肌骨皮瓣等。若用于恢复运动功能 的肌瓣或肌皮瓣转移则应吻合运动神经。,八、轴型皮瓣,轴型皮瓣是利用含有知名动脉（及其伴行静脉）供养范围的皮肤组织或皮肤肌肉组织,带血管蒂移植至邻近或远处,达到修复目的。它具有血供丰富,成活好,操作较易,便于推广等优点。常用的有:颞动脉轴型皮瓣,筋膜皮瓣,胸大肌肌皮瓣,胸三角皮瓣,侧胸皮瓣,前臂皮瓣,髂腰部皮瓣,足背皮瓣,跖内侧皮瓣及各种逆行皮瓣,筋膜皮瓣等.,存在的护理问题：,存在的护理问题：1、有感染或有感染的危险：与皮肤受损，开放性损伤有关；2、疼痛：与创伤有关；3、生活自理障碍：与手部功能障碍有关；4、自我形象紊乱：与手功能改变有关；5、躯体移动障碍：与受伤后肢体功能障碍和治疗限制有关；6、潜在废用综合症的危险：与长期患肢制动，活动受限和减少有关。,相关护理措施：,术前护理：1、术前准备及健康指导：协助患者患者完成各项化验检查，遵医嘱纠正水电介质失衡和血容量的不足，以提高手术耐受性；术前一日供皮区常规备皮，备皮动作轻柔，切忌损伤表皮；指导并训练患者使用大小便器，以适应术后卧床的需要。,相关护理措施：,2、心理护理：外伤患者心理上受到严重打击，情绪低落，惧怕手术，担心治疗效果，针对这种情况，应及时、耐心做好心理疏导。3、饮食护理：由于伤口疼痛、心情焦虑等原因，患者食欲差，进食少，体质虚弱。应向患者说明饮食的重要性，鼓励患者患者进高热量、高蛋白、多纤维素等易消化食物，以提高手术耐受性。,相关护理措施：,术后护理：1、一般护理：保持病室整齐、清洁、安静,室温应保持在2528,相对湿度50%。局部用60W烤灯持续照射保温一周，与皮瓣距离30-40cm,保持局部温度恒定，避免烫伤。病室定时通风,禁止吸烟与饮酒,以防血管痉挛。2、体位放置：手术后去枕平卧6h,清醒后取平卧位或半卧位,需绝对卧床1周。以多头胸带固定患肢于胸前或腹上,并以软枕垫撑两侧。固定的位置应稳定、舒适。睡眠前检查固定姿势是否稳妥,夜间应多巡视,以防患者在熟睡时皮瓣区域受压或不慎拉脱。,相关护理措施：,3、皮瓣的观察及护理:皮瓣转移术后,一般行局部包扎固定,留出观察窗观察血运,观察皮瓣伤口渗血情况,伤口渗液多时应及时更换敷料保持伤口清洁、干燥防止感染。密切观皮瓣远端血运有无青紫或苍白,苍白为动脉供血不足,青紫为静脉回流不畅。多发生在术后23 h 至23d 内。因此,在术后3 d 内需密切观察皮瓣血运,每12 h 记录1 次。发现异常及时通知医生并协助处理;,相关护理措施：,注意观察皮瓣、皮管蒂部血运,避免牵拉、受压、扭曲。皮瓣修复损伤部位需要经过夹蒂训练，直到三周后进行断蒂，才能有效完成修复过程。在夹蒂过程中应密切观察皮瓣颜色,逐渐训练皮瓣血运的耐受力,直至转移断蒂,完成修复创面。,相关护理措施：,4、预防感染：术前的有效清创是术后预防感染的关键。合理使用抗生素治疗，控制感染。5、疼痛护理：注意观察疼痛的性质，确认疼痛的原因，及时遵医嘱给予止痛镇静药，减少刺激，防止病情加重。也可主动与患者交谈沟通,说明紧张情绪与疼痛的关系,采用精神分散法、松弛法、意像法等缓解疼痛,增强患者对疼痛的耐受力。,相关护理措施：,6、预防并发症:患者手术后需绝对卧床1周,体位固定,骶尾部长期受压,容易导致骶尾部褥疮的发生。手术后可以给予海棉垫、气团、凉液垫、气垫床等物品缓冲受压部位的压力,并注意检查受压部位皮肤的完整性;皮瓣断蒂后,因受伤的肢体被动固定23 周,关节僵硬,活动疼痛,应鼓励患者加强关节功能锻炼,以促进患肢早日康复;移植的皮瓣感觉差,应注意保暖,防止冻伤和烫伤。,相关护理措施：,7、生活护理:患者饮食应以半流质为宜,多饮水,以防因大便干燥引起血管痉挛。有些患者术后因体位改变而致排尿困难和便秘,应及时处理,避免因用力排便和反复更换体位诱发血管危象。患者饮食、大小便均应在床上进行,并协助患者勤翻身,保持头、面、手、脚、会阴部清洁,床铺亦应干净整洁。8、功能锻炼：手术部位炎性水肿消退后，开始患指的伸曲活动，动作幅度缓慢增加，以不引起局部疼痛为限，断蒂后，患指做大幅度的伸曲锻炼，促进伤口愈合和功能恢复。,相关护理措施：,9、加强术后心理护理：因腹部带蒂皮瓣须将患者之手固定于腹部强迫体位，给患者生活带来很多不便，故易引发患者的情绪变化。应及时疏导患者的不良情绪，争取家属的积极配合，尽量避免情绪不稳定而造成血管痉挛，影响皮瓣成活。,