腔静脉滤器的进展.ppt
腔静脉滤器的进展,Update on Vena Cava Filters,尚全良,腔静脉滤器发展史 1868年-Trousseau提出阻断腔静脉能够预防PE 1963年-在腹部手术中，将一枚塑料卡箍植入下腔静脉 1967年-第一枚经皮下腔静脉滤器诞生1979年至1999年，下腔静脉滤器使用增长20倍可回收滤器问世，下腔静脉滤器使用增长更迅速1995年北京朝阳医院翟仁友教授首次报道3例腔静脉滤器,前言,滤器发明的原因,DVT分型,局部感疼痛，行走时加剧。局部沉重感，站立时症状加重。患肢肿胀，较健侧同一部位周径大于1cm以上，除外其他因素。患肢轻度发绀，局部皮肤温度升高，可出现红斑压痛。,临床表现,滤器的种类,永久性滤器(Permanent filter)可回收滤器（Retrievable filter）,常见的永久性滤器,常见的可回收滤器,Gnther Tulip filterCOOK,OptEase filterCordis,G2 filterBard,ALN filter,腔静脉滤器相关文章发表趋势,Ann Vasc Surg 2010;24:966-979.,主要内容,滤器放置过程 滤器选择 适应症 禁忌症 并发症 注意事项 术后抗凝 取出时机 特殊人群 安全评估,放置过程,正常侧股静脉插管行下腔静脉造影，必要时从颈静脉或肘静脉插管。确定肾静脉开口位置及下腔静脉有无血栓引入滤器释放系统，透视下释放滤器。,永久性滤器与可回收滤器作用及并发症无明显差异美国多中心前瞻性研究表明可回收滤器预防肺栓塞具有安全性、有效性，有很高的临床成功率。,滤器选择,适应症：腔静脉滤器与DVT,反对DVT患者常规腔静脉滤器植入联合抗凝治疗急性近端DVT患者，因出血风险有抗凝禁忌，建议植入下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器的急性DVT患者，出血风险去除 后应常规抗凝治疗,适应症：腔静脉滤器与PE,对于大多数急性PE患者，反对常规腔静脉滤器置入联合抗凝治疗急性PE患者，因为出血风险而不能抗凝治疗时，建议置入下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器的急性PE患者，如果出血 风险已去除，应该接受常规抗凝治疗,对于严重外伤和脊髓损伤者，不推荐下腔静脉滤器作为主要的PE预防措施 在肺动脉内膜剥脱术前和术中放置腔静脉滤器,绝对适应症,抗凝禁忌 a）抗凝治疗出血性并发症或近期有出血史，如胃肠道出血，严重 血肿，血尿等 b）中枢神经系统梗塞，肿瘤，创伤或近期/计划CNS外科手术 C）严重血小板减少症抗凝失败 a）即使充分抗凝治疗，急慢性血栓栓塞性疾病依旧复发 b）即使抗凝治疗骼股静脉血栓仍然进展 c）肝素引起的血小板减少症或血栓综合症,相对适应症,髂静脉或股静脉发生血栓 游离或大块的近中心静脉血栓形成 行溶栓或血栓切除术治疗的大块肺栓塞 行溶栓治疗的髂静脉或股静脉血栓 口服抗凝剂依从性差的患者 很可能出现抗凝并发症的患者,预防性适应症?,有VTE高风险的创伤患者 a)多发性长骨或复合性骨盆骨折 b)脊髓损伤并瘫痪，一侧或四肢麻痹 有VTE高风险的外科手术患者 a)脊柱手术 b)肥胖治疗手术 有VTE高风险的相关疾病患者 a)病态肥胖 b)瘫痪患者,禁忌证,腔静脉慢性闭塞广泛腔静脉血栓，以至于滤器难以置于血栓之上无法纠正的严重的凝血紊乱，以至于植入滤器将会引起植入相关性出血下腔静脉直径过大或过小，与滤器设计不符孕妇，X线辐射影响胎儿、广泛或严重的肺栓塞，病情凶险，生命垂危者,并发症,致命并发症 0.5%即刻并发症：放置位置错误（1.3%）血肿（0.6%）气胸（0.02%）空气栓塞（0.2%）颈动脉穿孔（0.04%）动静脉瘘（0.02%）早期并发症：放置部位血栓形成（8.5%）感染 晚期并发症：DVT复发（21%）下腔静脉血栓形成（2-10%）血栓形成后综合征（15-40%）下腔静脉穿孔（0.3%）滤器移位（0.3%）滤器倾斜和断裂 导丝嵌顿,注意事项,腔静脉造影 明确腔静脉的解剖形态及通畅情况 标记肾静脉开口水平 定位血栓的最高位点 确定腔静脉直径 确定滤器释放位置并行标记 放置部位腔静脉直径匹配滤器最大外径,注意事项,小心操作避免髂-腔静脉血栓脱落可在腹部放置金属物（如止血钳）标记滤器释放位置在肾静脉开口下方 2 cm,可回收性滤器所面临的问题,可回收时间窗短，多数患者危险因素未解除。国内外大量研究发现可回收滤器回收率低，大多数由于内皮化或取出困难而做为永久性滤器使用，未能真正显示出可回收滤器的优势。需使用特殊的装置取出，费用明显增加。,Grande WJ调查显示：多达70%可回收滤器未取出,可回收滤器不能回收的原因,技术原因：极度倾斜 成角 滤器捕获血栓或滤器穿透血管壁等其他原因：花费 患者排斥再次介入手术,145天成功回收的OptEase滤器,下腔静脉滤器植入后的抗凝治疗,下腔静脉滤器并没有改变对抗凝治疗的需要。对于植入下腔静脉滤器的患者，只要抗凝是安全的，就应该在放置滤器后尽早抗凝，通常在几天内开始。,取出时机,可接受的PE低风险抗凝禁忌解除滤器移位、完整性破坏，血管穿孔,肿瘤病人发生VTE 是正常人的倍 针对肿瘤的治疗：化疗、激素疗法、血管栓塞疗法 肿瘤自身特殊代谢等约有20%肿瘤病人同时有VTE 15%的肿瘤病人在治疗期间发生VTE,腔静脉滤器与肿瘤,腔静脉滤器与创伤,2001-2005年 创伤患者植入下腔静脉滤器（n=226）可回收滤器140（62%）植入术后6腔静脉滤器与创伤人（3%）发生肺栓塞 取出可回收滤器后2人（1%）发生肺栓塞 最常见并发症：血栓症27人（12%）其中严重血栓15人（7%）血栓与滤器类型及品牌无相关性 可回收滤器61%回收成功 技术成功率97%取出滤器中位时间21天（2-292）天,腔静脉滤器与儿童,下腔静脉血栓在儿童十分罕见儿童形成下腔静脉血栓的原因 化疗药物应用：导致血栓前状态 股静脉置管：约10%血液淤滞：患重病制动长达3-4周,2001年Cahn和Rohrer等报道：15名儿童成功放置腔静脉滤器后长期随访 显示安全性、疗效与成人相似。,腔静脉滤器与孕产,妊娠与产后期，发生 VTE 的危险性比正常高4-14倍 危险因素:年龄超过35岁 黑人 既往有VTE和DVT病史口服避孕药增加VTE发生危险3-6倍,妊娠生理改变导致血液高凝状态，被认为是一种保护机制，特别是在分娩时。遗传性或获得性血栓形成倾向破坏了这种生理保护机制的平衡，形成静脉血栓栓塞。妊娠期PE致死率很高，抗凝治疗在妊娠情况下仍应坚持。伴血栓形成倾向和DVT的妊娠女性，分娩中必须停用抗凝剂以防出血事件发生。停用抗凝剂能导致PE，可将可回收滤器应用于伴血栓形成倾向和DVT的妊娠女性。,安全性评估,自2005年，FDA共收到921份涉及IVC滤器的不良事件报告 器械移位(328份报告)脱落的器械组件形成栓塞(146份报告)血管穿孔(70份报告)滤器断裂(56份报告)等案例,小 结,尽管下腔静脉滤器的使用不断地增长，但是我们认为 使用滤器最重要的适应证是：有抗凝禁忌的VTE可回收滤器是抗凝治疗的“桥梁”滤器的临床应用价值仍需要进一步随机、对照研究来评估充分认识可能危及生命的并发症,.,Thanks,
