脓毒症的围术期管理之病历汇报.ppt
脓毒症的围术期管理之病历汇报,患者信息,姓名：祁某 性别：男,年龄：50岁,主诉,主因“间断发热40天伴髋关节疼痛，加重半月余。”于2015年6月24日入院。,现病史,患者自诉于40天前无明显诱因出现反复发热，最高体温39.0，多在下午和夜间，伴有寒战、右侧髋关节疼痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀等不适，就诊第三人民医院，查血常规未见报告单，胸部CT未见异常，给予头孢呋辛抗感染，体温未见明显下降，波动在38.0-39.0之间，就诊武警医院查血常规提示WBC 9.48*10 9/L ENU%74.31%，胸腹正位片未见异常，给予口服银翘解毒片，体温仍未见明显变化。,现病史,5月23日就诊我院查血常规提示WBC 6.12*109/L NEUT%60.2%。尿常规示隐血+，肝肾功未见明显异常。肿瘤标记物未见异常。腹部及甲状腺彩超提示：1.前列腺增大 2.甲状腺左侧叶结节（1.5*0.7cm），胸片、颅脑彩超、肺功能、骨密度均正常。布氏杆菌阴性，未给予药物治疗。5月25日就诊妇幼保健院给予头孢曲松抗感染，输注5天液体后第二天患者体温恢复正常。6月20日患者再次出现发热，最高体温42，出汗较多，无明显的寒战，无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐等不适。此次体温波动在39-40之间。患者右髋关节疼痛加重半月，现疼痛影响走路。以“发热待查”收住总院呼吸内科。,既往史,否认高血压病、冠心病、糖尿病。,入院查体,T36.0，P68次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，推入病房。全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，口腔粘膜未见白斑，双肺呼吸音清、未闻及啰音，心界不大，心率68次/分，心律齐，心脏杂音未闻及，腹软，全腹无压痛及反跳痛。右侧髋关节未见明显红肿，但活动受限，双下肢无浮肿。,辅助检查,5月23日就诊我院行全身体检血常规提示：WBC6.12*109/L NEUT%60.2%。尿常规示隐血+，肝肾功未见明显异常。肿瘤标记物未见异常。腹部及甲状腺彩超提示：1.前列腺增大 2.甲状腺左侧叶结节（1.5*0.7cm），胸片、颅脑彩超、肺功能、骨密度均正常。布氏杆菌阴性。6月23日银川市中医院腰椎正位片：腰椎骨质退变。,入院诊断,发热待查,诊疗经过,布氏杆菌凝集试验 阴性甲亢全套 HTG 4.01ng/ml免疫球蛋白+补体+类风湿因子 C4 0.563g/L。余风湿免疫指标均正常乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒联检均未见明显异常肥达氏+外斐氏反应、肿瘤标记物未见异常,诊疗经过,（2015-06-26）右髋关节磁共振增强提示考虑右侧髋臼区髂骨坐骨及耻骨感染性病变，并闭孔内肌旁脓肿，右侧髋关节腔内少量积液，右侧髋关节周围肌肉间隙内积液并肌肉水肿，不除外累及髋关节可能。请骨科会诊，考虑不能除外化脓性关节炎可能，建议进一步完善髋关节三维重建。,诊疗经过,（2015-06-27）双髋关节三维重建提示右侧髂骨（髋臼上方）骨质破坏，合并病理骨折。再次请骨科会诊，考虑化脓性关节炎，于6月29日转脊柱骨科继续治疗。,转入骨科后，于6月29日晚10时患者出现胸闷、气短、呼吸困难，请呼吸内科会诊后，考虑建议应用万古霉素抗感染治疗。ICU会诊后指示有明确收住ICU指征，但我院总院ICU，呼吸内科监护室，急诊ICU均无病床，请示总值班及心脑医院ICU后，同意转至心脑医院ICU。与患者及家属沟通后，患者及家属同意及要求转至ICU病房。转出诊断：1.急性呼吸窘迫综合征？2、肺栓塞不除外；3、右髋关节骨髓炎？4.脓毒症（金黄色葡萄球菌）5.低蛋白血症 6.低钾血症。6月30日凌晨3时许转我科抢救治疗,6月30日经骨科、麻醉科会诊后拟行手术治疗，患者20:05入手术室，入室查看患者，神志镇静状态，口唇紫绀明显，气管插管呼吸机辅助通气，心率149次/分，血压75/43mmHg，呼吸38次/分，经皮脉氧41%，听诊双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减低，左肺可闻及少量湿啰音及痰鸣音；血气分析提示：PH：7.07，PO2:30mmHg，PCO2:64mmHg。给予顺式阿曲库铵20mg iv，患者自主呼吸消失后，给予容量控制通气（VT：500ml，f：15次/分，PEEP：10cmH2O），通气约15分钟后，患者经皮脉氧上升至72%左右，同时静脉泵注去甲肾上腺素 5ug/kg/min，多巴胺 5ug/kg/min，后血压上升至135/75mmHg左右，继续给予呼吸机支持通气，约30分钟后，患者氧饱和波动在90%左右。考虑患者病情危重，雷庆红主任医师、马小明副主任医师再次向患者家属交代病情，患者全身感染严重，双肺感染，膨胀不全，麻醉手术风险极高，随时可发生呼吸心跳骤停等风险，患者家属表示知晓麻醉风险，同意暂缓手术，待患者病情平稳后再行手术治疗。21:15带管将患者安全送回ICU。,诊疗经过,感染性发热 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热（1）该患者病史中发热伴有右髋关节的疼痛，且近半月疼痛明显，影响走路，针对此情况需考虑的问题有关节处是否有脓肿形成，查看患者右髋关节处无红肿，但活动受限 是否骨关节结核，复阅患者腰椎及骨盆平片未见关节面虫蚀样改变。以上两种情况可完善右髋关节核磁检查，进一步明确。（2）复阅患者胸部CT未见明显的渗出影，病史中无咳嗽、咳痰，血象不高，无肺部感染依据。（3）查体心脏各瓣膜区未及病理性杂音，需进一步行心脏彩超检查排除感染性心内膜炎。（4）患者无腹痛、腹泻等不适，完善肥达氏+外斐氏反应、布鲁斯杆菌实验进一步排除。（5）患者无尿痛、尿急等尿路感染症状，完善尿常规，进一步排除。（6）考虑是否存在血流感染可能，完善血培养检查以进一步明确是否存在血流感染。（7）进一步行病毒全套检查排除病毒感染。2、非感染性发热：（1）自身免疫系统疾病，如血清病、结缔组织病等。患者无全身关节、肌肉酸痛、双下肢无力等不1适，完善风湿免疫相关检查进一步明确病情；（2）肿瘤源性 一般多为血液系统恶性肿瘤导致发热，考虑是否存在血液系统疾病，必要时完善骨髓穿刺术进一步了解病情（3）内分泌与代谢疾病，如甲亢等。患者中年男性，不排除存在内分泌及全身代谢性疾病，积极完善甲功五项，查看甲状腺功能；（4）有药物热的可能行，暂不给予输液，观察体温变化。（5）皮肤散热减少，如广泛性皮炎、鱼鳞癣等而引起发热，一般为低热。患者不存在皮肤病，暂可排除此原因；（6）自主神经功能紊乱 多为功能性发热，多为低热。患者中年男性，且患者体温波动在39.-40之间，排除存在自主神经功能紊乱。密切关注患者各项检查情况。记录者：马小慧,血常规,脑钠肽,胸部正位片(DR)2015-06-24 诊断意见:1.双肺间质增生。2.双肺野内带多发片状渗出影，请结合临床与原片对比观察。,上午10点30分患者呼吸急促，意识较前恶化，心电监护示心率132次/分，血压116/66mmHg，呼吸次56/分，氧饱和由92%下降至85%（无创呼吸机辅助通气下）。患者氧合不能维持，快速补液维持血压，予以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、顺阿曲库胺麻醉诱导，简易呼吸器面罩加压给氧，氧流量8L/min，氧合波动在60-80%，氧合不能维持，立即经口明视插管，但患者会厌可见一肿物，影响视线，首次插管未成功，立即请麻醉科协助插管，插入7.5号气管插管，距门齿23cm。听诊双肺均可闻及呼吸音，对称，予以牙垫固定，接呼吸机辅助通气(SIMV模式:VT 450ml/min F 15次/分，PEEP 5cmH2O，FIO2 50%）实时心电监护：HR 128次/分 R21次/分，BP:102/78mmHg，SPO2:85%。（,2015年7月1日再次经由全院会诊，联系骨科手术治疗，患者祁华,男,50岁,主因“间断发热40天伴髋关节疼痛，加重半月余”。术前诊断：1.右髋关节化脓性关节炎？右髋臼上缘骨髓炎？2.脓毒症（金黄色葡萄球菌）3.低蛋白血症 4.低钾血症 5.ARDS 6.肺栓塞。今日在全麻下行“右髋关节探查、脓肿清除、对流冲洗术”，术程顺利，术中出血不多，术毕送回ICU继续抢救生命治疗，密切观察对流冲洗管，并右下肢穿防旋鞋防止右髋关节脱位，密切观察生命体征。,2015年7月7日，患者于11时神清，配合查体，无躁动，试脱机接T管吸氧3L/分，SPO2 97%。11时40分查看病人一般情况尚可，握手有力，心电监护：HR 72次/分，BP 134/80mmHg，SPO2 96%，复查血气无明显；异常。于11时52分给予地塞米松10mg静脉推注，于12时充分吸痰后顺利拔除气管插管，给予持续鼻导管低流量吸氧3L/分，氧饱和98%，心率73次/分，血压135/82mmhg，患者未诉气短等不适症状，嘱护士加强翻身拍背，鼓励患者咳嗽，注意观察患者病情变化。,
