胸部疾病的护理ppt课件.ppt
第二十章肺部疾病病人的护理,大连医科大学附属第一医院泌尿外科 宋春利,学习目标,掌握肺部疾病的围手术期护理熟悉肺癌的临床表现、处理原则、健康教育了解肺癌的病因、病理、分类、辅助检查,第四节 肺癌 lung cancer 95%源于支气管粘膜上皮40岁以上男性女性 3-5:1发病率高,死亡率高全世界肺癌发病率以每年0.5%的速度增长术后5年生存率30-40%，甚至20%在发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居 男性各种肿瘤的首位近年来，女性肺癌的发病率也明显增加,第一节 解剖生理概要,1.吸烟(smoking)85%-90%的肺癌由吸烟引起 致癌物质：至少50种 吸烟量，年数，年龄 女性吸烟 被动吸烟,肺癌的病因,2环境污染：空气污染 烟煤 矿尘 工业废气 汽车尾气 雾霾 不环保的装修材料等3化学放射物质 铀矿石棉铬镍铜锡砷,肺癌的病因,4人体内在因素 免疫代谢 遗传 肺慢性感染 5.其他 电离辐射 基因表达的变化及基因突变：P53 基因、nm23-H;,肺癌的病因,病理生理与分类,部位右肺左肺，上叶下叶中心型肺癌周围型肺癌,主支气管、肺叶支气管 肺段支气管以下 靠近肺门 肺外周 阻塞支气管、肺不张 早期无症状 腺癌多见,病理分类：1998 年7 月国际肺癌研究协会(IASLC)与世界卫生组织(WHO)对肺癌的病理分类进行了修订，按细胞类型将肺癌分为9 种：1.鳞状细胞癌 2.小细胞癌 3.腺癌 4.大细胞癌 5.腺鳞癌 6.多型性，肉瘤样或含肉瘤成分癌 7.类癌 8.唾液腺型癌 9.未分类癌,两大类,1非小细胞肺癌 鳞状细胞癌 腺癌 大细胞癌2小细胞癌,非小细胞癌鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见，50 岁以上，男性 起源于较大的支气管，常为中心型肺癌，生长速度较缓慢，病程较长，放疗和化疗敏感，先经淋巴转移，血行转移发生较晚。,腺癌:发病年龄较小，女性多见。起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌，少数则起源于大支气管。早期一般没有明显临床症状，往往在胸部X 线检查时发现，表现为圆形或椭圆形分叶状肿块。生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生。,大细胞癌:此型肺癌甚为少见，约半数起源于大支气管，细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，排列不规则。大细胞癌分化程度低，常在发生脑转移后才被发现。预后很差。,小细胞癌(未分化小细胞癌):发病率比鳞癌低，发病年龄轻，男性多见。起源于较大支气管，大多为中心型肺癌。细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。小细胞癌恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化学疗法敏感，预后最差。,此外，少数肺癌病例同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌内有鳞癌组织，鳞癌内有腺癌组织或鳞癌与小细胞癌并存。这一类癌肿称为混合型肺癌。,肺癌的病理分类及临床特点,鳞状细胞癌,小细胞癌,腺 癌,大细胞癌,年 龄,性 别,部 位,转 移,恶性度,放化疗效,老年多见,男性多见,女性多见,男性多见,中心型,周围型,中心型,中心型,较晚，淋巴为主,较早，血行转移,血行转移,早，血行转移,低,中等,高,高,最敏感,敏感,不敏感,肺癌的转移途径,1直接扩散2淋巴转移 最常见3血行转移（晚期）,1直接扩散,向支气管腔内生长 邻近肺组织，其他肺叶胸内其他组织器官,2淋巴转移 最常见,癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道支气管周围淋巴结肺门或气管隆嵴下淋巴结或侵入纵膈淋巴结和支气管淋巴结锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结肺癌侵入胸壁或膈肌腋下淋巴结或上腹部主动脉旁淋巴结转移,3血行转移（晚期）,小细胞肺癌，腺癌癌细胞直接侵入肺静脉随血流转移到全身各处器官和组织肝，骨骼，脑，肾上腺,临床表现：与肿瘤的部位，大小，是否压迫和侵犯邻近器官，以及有无转移等有关,早期：咳嗽:刺激性咳嗽 血痰:痰中带血 胸痛 胸闷、发热,临床表现 晚期压迫或侵犯膈神经-膈肌麻痹压迫或侵犯喉返神经-声带麻痹，声嘶 压迫上腔静脉-上腔静脉综合症，静脉怒张，面部颈部、上肢和上胸部皮下组织水肿，上腔静脉压升高 侵犯胸膜及胸壁-持续剧烈胸痛侵入纵膈压迫食管-吞咽困难,侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织-上肢静脉怒张、上肢水肿、剧烈胸肩痛、臂痛、感觉异常和上肢运动障碍，颈交感神经-颈交感神经综合征（霍纳氏征）：同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等,上叶顶部肺癌(Pancoast肿瘤),远处转移征象：脑 骨 肝 等,肺外症状（非转移性全身症状）,骨性关节病(杵状指、骨关节痛、骨膜增生等)Cushing综合征：满月脸、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等重症肌无力男性乳房增生多发性神经肌肉痛,辅助检查,痰脱落细胞学检查：最简单、有效影像学检查:胸片、胸CT、MRI 块状阴影，边缘不清，分叶毛刺，肺不张，空洞纤维支气管镜检查其他：正电子发射断层扫描（PET）经胸壁穿刺活组织检查 转移病灶活组织检查 胸水检查 剖胸探查 胸腔镜,处理原则,手术为主的综合治疗。具体的治疗方案应根据肺癌的分期和TNM 分类，病理细胞类型，病人的心肺功能和全身情况以及其他有关因素等，进行认真详细的综合分析后，确定个体化的治疗方案。手术治疗 是尽可能彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，尽可能保留健康的肺组织 肺段切除或楔形切除术；肺叶切除；一侧全肺切除,手术方式：,支气管袖状肺叶切除:切除肺叶及支气管，吻合支气管上下切端,放射治疗 敏感性：小细胞肺ca 鳞ca 腺ca 并发症：疲乏无力，食欲减退，低热，骨髓造血功能抑制，放射性肺炎，肺纤维化化学药物治疗：小细胞肺癌，晚期肺癌 中医中药治疗：改善症状，提高免疫力免疫治疗：特异性免疫疗法：自体肿瘤细胞皮下接种 非特异性免疫疗法：卡介苗，短小棒状杆菌，转移因子等,【护理评估】,(一)术前评估1.健康史 一般情况：年龄，性别，职业 吸烟史：时间，数量 家族史：肺部疾患，肿瘤 既往史：手术，外伤，其他疾病,【护理评估】,(一)术前评估2.身体状况 症状、体征：咳嗽，咳痰，咯血，疼痛，呼吸困难，静脉怒张，杵状指3.辅助检查:4.心理和社会支持状况,(二)术后评估1.术中情况 手术、麻醉方式与效果、术中出血、补液、输血情况和术后诊断。2.生命体征的观察3.伤口与各引流管的情况。4.心理状态与认知程度,护理诊断,气体交换障碍 与肺组织病变、手术、麻醉、肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等因素有关。营养失调：低于机体需要量 与肿瘤引起机体代谢增加、手术创伤等有关。焦虑与恐惧 与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关。潜在并发症：出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。,护理目标,病人恢复正常的气体交换功能病人营养状况改善病人自述焦虑、恐惧减轻或消失病人未发生并发症或并发症得到及时发现、处理,【护理措施】,（一）术前护理1改善肺泡的通气与换气功能2纠正营养和水分的不足3减轻焦虑4.术前指导,1改善肺泡的通气与换气功能戒烟：术前戒烟2周以上；保持呼吸道通畅：体位引流，雾化，吸痰，支气管扩张剂祛痰药；机械通气治疗：呼吸功能失常控制感染：口腔卫生，肺部炎症，抗生素指导训练：腹式呼吸；有效咳嗽和翻身；深呼吸训练器，吹气球；手臂肩膀锻炼；介绍胸腔引流设备,腹式呼吸是以膈肌运动为主的呼吸,用鼻吸气吸气,腹部膨起，屏气12秒，呼气,气体从鼻中慢慢呼出将双手放在病人腹部肋弓之下，吸气时将双手顶起，呼气时双手轻轻施加压力，使膈肌上升逐渐除去手的辅助作用。57次/天，515min/次,坚持注意：呼吸深长而缓慢，尽量用鼻而不用口,有效咳嗽,尽可能坐直，深而慢的腹式呼吸咳嗽时口型呈半开状态，吸气后屏气35秒后用力从肺部深处咳嗽，不要从口腔或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽将痰咳出对术后胸痛、呼吸肌疲劳的病人，可先轻轻地进行肺深处咳嗽，将痰引至大气管时，再用力咳出咳嗽后休息片刻以恢复体力。,深呼吸训练器，吹气球,促进肺膨胀改善呼吸功能预防肺部并发症,手臂肩膀锻炼,介绍胸腔引流设备,2 纠正营养和水分的不足,增加营养促进食欲肠内营养肠外营养,3减轻焦虑,癌症病人心理分期：否认期、愤怒期、协议期、抑郁期、接受期交流、沟通、暗示、引导与患者建立良好的关系，增强信任感抱有希望与家属、医生意见一致,二、术后护理,监测生命体征适当体位维持呼吸道通畅维持胸腔引流通畅伤口护理维持体液平衡和补充营养活动与休息并发症的观察与护理,1 监测生命体征,心率及节律、意识状态、呼吸频率、幅度及节律，以及双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧等呼吸窘迫，及时检测血气分析 心电与血氧饱和度监测，23小时内，每15分钟测量一次；脉搏和血压稳定后30分钟测量一次；,2 体位,全麻未醒者，头偏向一侧平卧位醒后血压稳定，予半坐卧位禁止头低足高仰卧位肺段切除或楔形切除，健侧卧位肺叶切除，健侧卧/平卧全肺切除，1/4侧卧，防止纵隔移位血痰，支气管瘘者，患侧卧位,3 呼吸道护理,吸氧:鼻导管2-4L/min缺氧原因：肺通气量和弥散面积减少；麻醉不良反应；伤口疼痛；肺膨胀不全观察：呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音，有无气促、发绀，SPO2，血气分析；观察气管插管的位置和深度，防止滑出或移向一侧支气管，造成通气不足,3 呼吸道护理,深呼吸，有效咳嗽：清醒后立即进行，每1-2小时一次，每次510次，翻身叩背，深呼吸，再慢慢轻咳，将痰液咳出,稀释痰液：雾化吸入，气道湿化，吸痰：鼻导管吸痰；气管插管吸痰；纤维支气管镜吸痰 全肺切除术后，吸痰管进入长度以不超过气管的1/2为宜(支气管残端缝合处在隆突下方，行深部吸痰时极易刺破),3 呼吸道护理,4 维持胸腔引流通畅,常规护理：保持通畅，负压，挤压，一般引流液24h约500ml 引流量100ml/h，考虑有活动性出血全肺切除后引流：钳闭，以保证胸腔足够渗液纠正纵隔移位；观察气管是否居中,有无呼吸或循环功能障碍 放气/液时速度宜慢，不超过100ml，防止纵隔突然移位的心脏骤停。一般2472小时拔管,5 伤口的护理,保持敷料干燥清洁，渗湿及时更换,6 维持体液平衡和补充营养,严格掌握输液量和速度,防肺水肿:因肺组织可储存大量的血液,切除部分肺组织后会使心脏前负荷增加,因此应注意输液速度和量,防止前负荷过重而导致急性肺水肿；补充营养，饮水，饮食：流质半流质普食:高蛋白高热量丰富维生素,易消化，记录出入量，保证液体平衡左肺切除者因胃体升高而影响其消化和排空功能,甚至出现胃扩张：禁食1-2天或胃肠减压,7 活动与休息,早期下床活动：目的：预防肺不张，改善呼吸循环功能 术后一日，生命体征平稳,鼓励协助病人床上坐起,坐在床边,双腿下垂或床旁站立或缓慢移步，术后二日起，扶持病室内绕床行走3-5分钟 以后根据病人情况每日逐渐增加活动量.活动期间应妥善保护病人的引流管 预防体位性低血压：年老体弱禁止蹲便,7 活动与休息,手臂和肩关节运动 目的：预防术侧胸壁肌肉粘连，肩关节强直及失用性萎缩 清醒后,可协助其进行臂部,躯干和四肢的轻度活动,每4小时一次;术后第一日，开始做肩臂的主动运动,如术侧手臂上举爬墙及肩关节旋前旋后运动,使肩关节活动范围逐渐恢复至术前水平,防止肩下垂.全肺切除术后的病人,鼓励取直立的功能位,以恢复正常姿势,防止脊椎侧弯畸形.,7 活动与休息,注意事项：观察病情循序渐进运动时间：出现头晕、气促，心动过速，心悸和出汗，应停止运动量：以不引起疲倦及疼痛为度,8 并发症的观察与护理,出血肺炎和肺不张心律失常支气管胸膜瘘肺水肿,出血:胸腔内出血原因:胸膜粘连,手术止血不彻底,血管结扎线脱落,胸腔内毛细血管充血,及胸腔内负压.表现：引流：量多(100-200/h)，色鲜红，有血凝块 休克：烦躁不安，血压下降脉搏增快，尿少护理:密切观察生命体征，定时检查伤口敷料及引流管周围的渗血情况，胸腔引流液的量颜色和性状。处理：加快输血补液速度，给予止血药，保持胸腔引流管通畅。必要时做好开胸探查术前准备。,肺炎和肺不张：原因：麻醉药的副作用使病人的膈肌活动受限制，病人术后软弱无力疼痛，胸带包扎过紧，限制呼吸运动，不能有效咳嗽排痰，导致分泌物滞留堵塞支气管表现：烦躁不安，不能平卧，心动过速，体温升高，哮鸣发绀呼吸困难等，血气分析显示为低氧血症，高碳酸血症。肺炎及肺不张应注重预防。护理：鼓励病人咳嗽排痰，痰液粘稠雾化吸入，吸痰，严重时气管切开，保持呼吸道通畅。,心律失常：多发生于术后4日内。原因：缺氧，失血，水电解质酸碱失衡。病人术前合并糖尿病，心血管疾病，术后更易并发心律失常。全肺切除术后的病人约有20%会出现心动过速，心房纤颤，室性或室上性期前收缩等心律失常。护理：持续心电监护，尊医嘱应用抗心律失常药物，密切观察心率心律，严格掌握药物剂量浓度给药方法速度，观察药物疗效及副作用，控制静脉输液量和速度,支气管胸膜瘘：严重，多发生于术后一周，原因：支气管缝合不严密，支气管残端血运不良或支气管缝合处感染，破裂等引发。表现：术后3-14日仍可从胸腔引流管持续引出大量气体，病人有发热，刺激性咳嗽，痰中带血或咳血痰，呼吸困难，呼吸音减低等。诊断：亚甲蓝注入胸膜腔，咳出带有亚甲蓝的痰液后果：可引起张力性气胸，皮下气肿脓胸等，如从漏口吸入大量胸腔积液则会引发窒息，处理：患侧卧位，以防漏液流向健侧，使用抗生素预防感染，继续行胸腔闭式引流，小瘘口可自行愈合，但应延长胸腔引流时间。必要时再次开胸手术。,肺水肿：原因：与病人原有心脏疾病或病肺切除，余肺膨胀不全或输液量过多速度过快，使肺泡毛细血管床容积明显减少有关，尤以全肺切除病人更为明显表现：呼吸困难，发绀，心动过速，咳粉红色泡沫痰，一旦发生，立即减慢输液速度，控制液体入量，给予吸氧，保持呼吸道通畅，心电监护，强心利尿镇静激素治疗，安慰病人。,健康教育,（1）预防教育：告知吸烟、环境污染、接触致癌物质、慢性肺病等与肺癌的发病有关，尽量消除有害因素。持续咳嗽超过半月或出现血丝痰，应及时到医院接受正规检查。（2）后续治疗：放化疗者，出院后遵医嘱继续放化疗，并注意放化疗的不良反应，定期到医院复查血象、肝功等。（3）康复指导：注意休息与饮食，足够营养，充足睡眠；保持脊柱于功能位置，坚持肩部功能锻炼，以防脊柱侧弯和肩关节僵硬。按要求定期到医院复诊。,EndThank 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