急性冠脉综合征的治疗策略严晓伟.ppt
急性冠脉综合征的治疗策略,北京协和医院心内科 严晓伟,美国ACS住院情况,急性冠脉综合征*,157万因ACS入院患者,UA/NSTEMI,STEMI,124万入院/年,33 万入院/年,*Primary and secondary diagnoses.About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.Heart Disease and Stroke Statistics 2007 Update.Circulation 2007;115:69171.,急性冠脉综合征,由急性心肌缺血导致的临床综合征不稳定性心绞痛静息或新发心绞痛，症状加重生物标记物无明显升高非ST段抬高心肌梗死静息或新发心绞痛，症状加重生物标记物升高ST段抬高心肌梗死AMI的临床表现，心电图ST段抬高,AMI后各种心肌生物标志物升高的时项,Shapiro BP,Jaffe AS.Cardiac biomarkers.In:Murphy JG,Lloyd MA,editors.Mayo Clinic Cardiology:Concise Textbook.3rd ed.Rochester,MN:Mayo Clinic Scientific Press and New York:Informa Healthcare USA,2007:77380.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:e1e157,Figure 5.,病理生理学:UA和NSTEMI,不稳定斑块破裂导致血小板激活和血栓形成导致间歇性的冠脉血流中断、缺血和疼痛由血管痉挛引起者罕见(Prinzmetals 综合征),STEMI的病理生理学,在动脉粥样硬化斑块破裂和溃疡的基础发生血栓形成，导致冠状动脉的完全性闭塞。斑块本身常常并没有造成血管的严重狭窄,临床评估,病史提高检查EKG心肌标记物,用于TIMI危险评分的变量,The TIMI risk score is determined by the sum of the presence of the above 7 variables at admission.1 point is given for each variable.Primary coronary stenosis of 50%or more remained relatively insensitive to missing information and remained a significant predictor of events.Antman EM,et al.JAMA 2000;284:83542.TIMI=Thrombolysis in Myocardial Infarction.,0-2 低危(5%)3-4 中危5-7 高危(40%),治疗决策的选择:早期介入vs保守,血管造影,负荷试验,UA/NSTEMI,他汀类ASA 和/或 氯吡格雷B阻滞剂硝酸酯普通肝素/LMWH,TIMI 5-7,TIMI 3-4,TIMI 1-2,GP IIb/IIIa抑制剂,负荷心肌显象检查,复发性心绞痛肌钙蛋白升高新ST压低CHF既往CABG6个月内PCI持续性VT血液动力学不稳定,阳性Or EF40,正常,药物治疗,进入导管室,yes,no,UA/NSTEMI 患者近期死亡/非致命MI危险性,Estimation of the short-term risk of death and nonfatal cardiac ischemic events in UA/NSTEMI is a complex multivariable problem that cannot be fully specified in a table such as this;this table is mean to offer general guidance 50:e1e157,Table 7.,UA/NSTEMI 患者近期死亡/非致命MI危险性（续）,UA/NSTEMI 出院时长期抗拴治疗的推荐,药物治疗,裸支架组,药物涂层支架组,ASA 162 to 325 mg/d 至少1个月，随后 75 to 162 mg/d 无限期使用(Class I,LOE:A)&氯吡格雷75 mg/d 至少1个月，可以延长至1年(Class I,LOE:B),Add:华法林(INR 2.0 to 2.5)(Class IIb,LOE:B),继续服用上述抗血小板治疗,Yes,No,抗凝指征?,ASA 75 to 162 mg/d 无限期使用(Class I,LOE:A)&氯吡格雷75 mg/d 至少 1 月(Class I,LOE:A)可延长至1年(Class I,LOE:B),ASA 162 to 325 mg/d 至少 3 6个月,t随后75 162 mg/d 无限期使用(Class I,LOE:A)&氯吡格雷 75 mg/d 至少服药1年(Class I,LOE:B),Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:e1e157,Figure 11.INR=international normalized ratio;LOE=level of evidence.,UA/NSTEMI 的出院患者,STEMI治疗的目标:,缩小梗塞面积保护心功能防治併发症降低死亡率,STEMI治疗的关键,迅速、完全、持续 开通梗塞相关血管是 心肌梗塞治疗的关键,STEMI的处理,PCI血管通畅率高，再梗和卒中的发生率低，有利于立即危险分层如果发病12小时之内就诊，同时具备合格的PCI导管室，应进行PCI,溶栓治疗易于获得，易于实施如果无禁忌证，且无法进行PCI，应在患者到达急诊室后30分钟以内进行溶栓治疗(如果在发病后12小时以内),再通率为6080%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为5060%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓（约25%）12%出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差,溶栓治疗不足之处,STEMI的治疗策略,ST抬高急性MI,有导管室、有经验医生，1小时内可手术,是,否,大面积MI,小面积,无禁忌,溶栓禁忌,直接PCI,直接PCI或溶栓,溶栓治疗,转院行PCI,溶栓无再通 病情不稳定,早期,药物治疗,造影,大面积心梗,小面积心梗,TIMI血流,晚期,TIMI1级,TIMI2级,TIMI3级,补救性PCI 考虑支架，b/a，IABP 不能PCI者考虑CABG,同左,血流动力学稳定者择期PCI,STEMI的治疗策略,预测STEMI患者死亡的因素,年龄 65岁临床心力衰竭的证据糖尿病肾功能不全既往心肌梗死就诊时间(发病12小时后施行再灌注治疗的意义有限）,要点1,中、高危的UA/NSTEMI患者受益于早期介入的治疗策略UA/NSTEMI的早期治疗 ASA,肝素,硝酸酯,-阻滞剂,GP IIb/IIIa 拮抗剂,氯吡格雷和他汀类在ACS或STEMI并接受了早期PCI的患者，LMWH(依诺肝素)是普通肝素的适宜的替代药物,要点2,临床预测急性STEMI患者死亡的指标包括：发病就诊的时间、年龄大于65岁、心力衰竭、糖尿病、肾衰和既往MI对所有STEMI患者，在发病12小时内，应立即再灌注治疗，推荐采用PCI大多数 STEMI 患者应早期服用口服阻滞剂前壁MI、肺瘀血或LVEF40%的STEMI患者应接受ACEI治疗,鉴别诊断,主动脉夹层血肿肺栓塞消化道溃疡穿孔张力性气胸食道破裂,要点3,STEMI患者提示溶栓成功的指标包括：胸痛缓解、ST段回落、和/或出现再灌注心律失常在 STEMI患者,不需要对再灌注心律失常进行处理除非出现再发心肌缺血、持续性ST段抬高或血液动力学不稳定（包括CHF），否则没有指征进行急诊冠脉造影.,要点4,STEMI患者应该尽快接受再灌注治疗在无禁忌证的前提下，如果STEMI患者不能在90120min内接受PCI的再灌注治疗，患者应接受溶栓治疗糖蛋白受体阻断剂适用于ACS、并接受了冠脉PCI的患者,要点5,AMI的药物治疗包括阻滞剂、阿司匹林、ACEI和他汀对大多数患者，后期溶栓无益，并可能导致梗塞灶周围的出现带对存在持续缺血、肌钙蛋白升高或其他高危特征（静息心绞痛伴ST改变、CHF）的患者，有指征合用糖蛋白 IIb/IIIa阻滞剂、阿司匹林和肝素,要点6,对胸痛、CAD中危患者，有指征接受非创伤性检查对胸痛、但冠心病危险低、静息和运动心电图正常的患者，住院期间可以不进行冠脉造影对存在高危特点的患者，应进行急诊冠脉造影:心肌酶谱升高低血压LVEF降低UA/NSTEMI患者出现新的心电图改变,要点7,右心梗死是下壁梗死患者出现低血压的原因，需要进行适当地扩容当患者出现右心衰、且不伴肺淤血的证据时，应考虑右心室梗死是导致患者低血压的原因,谢 谢,
