轻度心衰患者的crt应用梁兆光.ppt

轻度心衰患者的CRT应用,哈尔滨医科大学第一临床医学院 梁兆光2011年7月 29日,2004之前的临床研究证实CRT,改善NYHA III/非卧床 IV 级，LV功能不全和宽QRS患者的心衰症状改善生活质量增加活动能力逆转LV重构-LV size,LVEF减少二尖瓣返流,Cardiac Resynchronization Therapy(CRT)Reduces Hospitalizations,and CRT with Implantable Defibrillator(CRT-D)Reduces Mortality in Chronic Heart Failure:The COMPANION Trial,Bristow MR,(Co-Ch)Feldman AM,(Co-Ch)Saxon LA,DeMarco T,Kass D,Boehmer J,Mann D,Singh S,Carson P,Krueger S,McGrew F,Botteron G,Wagoner L,for the COMPANION Investigators,Bristow MR,et al.N Engl J Med.2004 May 20;350(21):2140-50.,COMPANION 研究设计,基础评估,随机1:2:2,CRT-P(N=617),CRT-D(N=595),平均随访12个月,Bristow MR,et al.N Engl J Med.2004 May 20;350(21):2140-50.,OPT(N=308),COMPANION显示在NYHA III/IV 的患者中CRT-P和CRT-D分别降低19%和20%的 全因死亡和全因住院的复合终点,COMPANION显示在NYHA III/IV 的患者中CRT-P和CRT-D分别降低24%和36%的 全因死亡率,The CARE-HF StudyCArdiac REsynchronisation in Heart Failure,John GF Cleland-Kingston-upon-Hull.UKJean-Claude Daubert Rennes.FranceErland Erdmann Cologne.GermanyNick Freemantle Birmingham.UKDaniel Gras Nantes.FranceLukas Kappenberger Lausanne.SwitzerlandWerner Klein Graz.AustriaLuigi Tavazzi Pavia.Italyon behalf of the CARE-HF Study Investigators,Cleland JGF N Eng J Med 2005;352:1539-49,CARE-HF 研究设计,基础评估,随机1:1,CRT-P(N=409),平均随访29个月,OPT(N=404),Cleland JGF N Eng J Med 2005;352:1539-49,3,48,118,232,292,404,Medical Therapy,7,68,166,273,323,409,CRT,Number at risk,CARE-HF显示在NYHA III/IV 的患者中CRT-P降低37%的 全因死亡和心血管病因住院的复合终点,CARE-HF 研究显示在NYHA III/IV 患者中 CRT-P降低40%的全因死亡率,Cleland JGF.Eur Heart J.2006 Aug;27(16):1928-32,409,383,358,338,209,85,404,372,331,298,178,63,CRT,Medical therapy,Number at risk,9,6,Time(days),MedicalTherapy,Mean Follow-up 36.4 months(range 26.1 to 52.6)CRT Deaths=101(24.7%)Medical Therapy Deaths=154(38.1%),CRT,0,400,1600,0.00,0.25,0.50,800,1200,Hazard Ratio 0.60(95%CI 0.47 to 0.77;P0.0001),40%reduction with CRT,Mortality,2006年中国CRT指南/2007ESC/2008ACC/AHA/HRS指南更新,Dickstein et al.Eur Heart J.2008.DOI:10.1093/eurheartj/ehn309,CRT indicated,HF NYHA III/IV?YesNo,Level IA,QRS 120 ms?YesNo,EF 35%?YesNo,Level IA,CRT-D indicated,预计生存 1 年?,所有患者都为药物优化,CRT治疗轻度心衰的临床研究,REsynchronization reVErses Remodeling inSystolic left vEntricular dysfunction:Results of the REVERSE TrialCecilia Linde,Stockholm,SwedenWilliam T.Abraham,Columbus,U.S Michael R.Gold,Charleston,U.S.Jean-Claude Daubert,Rennes,France On Behalf of the REVERSEInvestigators and Coordinators,REVERSE 研究设计,基线评估,随机1:2双盲,CRT Off(n=191),CRT On(N=419),Linde C,et al.J Am Coll Cardiol.2008;52:1834-43.Daubert C,et al.J Am Coll Cardiol 2009;54(20):1837-46.,CRT Off(n=82),CRT On(N=180),12 Months,24 Months(Europe),REVERSE 一级终点:临床综合反应(恶化%),1 Linde C,et al.J Am Coll Cardiol.2008;52:1834-43.2 Daubert C,et al.J Am Coll Cardiol 2009;54(20):1837-46.,REVERSE 主要二级终点:LVESVi平均变化,1 Linde C,et al.J Am Coll Cardiol.2008;52:1834-43.2 Daubert C,et al.J Am Coll Cardiol 2009;54(20):1837-46.,Number at Risk CRT OFF 82 79 76 70 39 CRT ON 180 176 173 168 77,62%reduction with CRT,REVERSE 24-months:第一个临床研究显示在NYHA II患者中降低第一次HF住院或死亡62%,MADIT CRT 研究设计,基线评估,随机2:3非盲,ICD Only(N=731),CRT-D(N=1089),平均随访29个月,Moss AJ,et al.N Engl J Med.2009;361(14):1329-38.,MADIT-CRT显示在NYAN I/II患者中CRT-D减少34%的全因死亡或心衰事件风险,34%reduction with CRT,MADIT CRT 证实了REVERSE:CRT减少死亡或心衰事件,MADIT CRT 超声LV容积和EF一年的平均变化,Moss AJ,et al.N Engl J Med.2009;361(14):1329-38.,ResynchronizationDefibrillation for Ambulatory Heart Failure TrialRAFT,Anthony S.L.Tang,M.D.,George A.Wells,Ph.D.,Mario Talajic,M.D.,Malcolm O.Arnold,M.D.,Robert Sheldon,M.D.,Stuart Connolly,M.D.,Stefan H.Hohnloser,M.D.,Graham Nichol,M.D.,David H.Birnie,M.D.,John L.Sapp,M.D.,Raymond Yee,M.D.,Jeffrey S.Healey,M.D.,and Jean L.Rouleau,M.D.,Tang AS,Wells GA,Talajic M,et al.Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure.Engl J Med.2010 Dec 16;363(25):2385-95,RAFT 研究设计,基线评估,随机1:1双盲,ICD Only(N=904),CRT-D(N=894),平均随访40个月,RAFT显示在NYHA II/III患者中CRT-D降低25%全因死亡或心衰住院复合终点,25%reduction with CRT,25%reduction with CRT,RAFT显示在NYHA II/III患者中CRT-D降低25%全因死亡率,Daubert et al.J Am Coll Cardiol 2009;Vol 54,No 20,CRT在NYHA II 中的临床效果与NYHA III-IV 一样的,CRT在NYHA II 中的临床效果与NYHA III-IV 一样的有关心脏重构的作用,Daubert et al.J Am Coll Cardiol 2009;Vol 54,No 20,REVERSE和MADIT-CRT影响了2009中国CRT指南/2010ESC CRT指南,Dickstein et al.Eur Heart J.2008.DOI:10.1093/eurheartj/ehn309,CRT indicated,HF NYHA III/IV?YesNo,QRS 120 ms?YesNo,EF 35%?YesNo,CRT-D indicated,所有患者都为药物优化,HF NYHA II?YesNo,QRS 150 ms?YesNo,EF 35%?YesNo,HF NYHA II?YesNo,QRS 120 ms?YesNo,EF 35%?YesNo,2010 ESC,2009 中国,I Level A,IIA,轻度心衰患者QRS波越宽获益越大,在REVERSE,MADIT CRT和RAFT三个临床中，发现QRS波越宽的患者，特别是150ms，从CRT中获益越多，这意味QRS波的宽度对于选择对CRT有反应的患者是一个非常重要的指标,REVERSE(12m),RAFT,MADIT CRT,三个临床研究共同证实,CRT降低NYHA II级患者的死亡率或心衰事件，尤其是CRT-D缺血和非缺血心衰患者同样受益患者QRS波越宽获益越大,Medtronic引领心衰临床研究,1007550250,0 1 2 3 4 5 6Years,Device longevity per cent,p0.0001,Intermedic,Boston Scientific,Medtronic,St Jude,1007550250,0 24 48 72 96 Months,Medtronic,Per cent of devices event-free,p0.0001,Biotronik,ELA,Boston Scientific,St Jude,Knopf et al 2009.PACE 32:12761285,Scherer et al 2009.Heart Rhythm in press.DOI:10.1016/j.hrthm.2009.09.013,Scherer et al 2009:单中心注册n=644植入始于1999回顾分析始于1994,Knopf et al 2009单中心注册n=854植入 1998-2006,增加装置的寿命能改善患者的生活质量和降低费用,NYHA II相对于NYHAIII/IV的患者寿命更长 需要更长寿命的电池,轻度HF患者有更好的心功能.心脏失代偿会引起心功能恶化在HF患者中避免失代偿事件是非常重要的.,Jain P et al.Am Heart J.2003;145:S3-S17,Time,Functional ability,Acute event,Acute event,Acute event,Optivol 和Cardiac Compass 能持续控制NYHA II 患者的疾病进展:通过Cardiac Compass trended预测HF恶化通过OptiVol报警及时采取治疗,NYHA II patient,NYHA II的患者有更好的心功能 更需要及时避免急性失代偿事件发生,被证明的美敦力技术安全减少电击.,First ATP capabilityPatient Alert,MEDTRONIC PainFREETM程控,独特的 ATP During ChargingTM,提前保护电极导线完整性报警(LIA)减少不必要的电击,被证实的策略减少电击,NHYA II的患者有较好的生活质量 避免不必要的电击是必须的,市场上第一根且唯一左室主动固定电极导线,0.7%慢性脱位率，避免术中膈神经刺激为左室电极导线植入提供更多的静脉和部位选择缩短手术时间，提高手术成功率,分支静脉递送系统，成角头端设计帮助静脉分支选择不透光的头端便于在透视下观察柔软，会聚的头端可平滑插入并扩张静脉,ATTAIN StarFix,ATTAIN Select II,NYHA II的患者症状比较轻 更需要手术的安全,谢 谢,