特发性室性心动过速的射频消融.ppt
特发性室性心动过速的射频消融,方丕华中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心,内容,一、定义二、分类和机制三、常见特发性室速的机制和射频消融,定义,在少数室性心动过速患者不伴有明确的器质性心脏病（ECG,UCG,CAG，MRI 正常），亦排除了代谢障碍、电解质异常、Brugada和长QT综合征等促心律失常因素，这种室速被称为特发性室性心动过速（Idiopathic Ventricular Tachycardia，IVT），占所有室速的10%。,二、分类,根据起源部位分：特发性右心室流出道室速（RVOT-VT,占IVT 80%）左室特发性室速（ILVT,）其他部位的室速（1）起源于主动脉冠状窦的室速（2）起源于肺动脉的室速（2）起源于三尖瓣环的室速（3）起源于二尖瓣环的室速（4）起源于希氏束区的室速根据药物反应分：腺苷敏感性室速(RVOT-VT)维拉帕米敏感性室速(ILVT),三、常见特发性室速射频消融（一）特发性右心室流出道室速 1（RVOT-VT）,分类：（1）反复单形性室速（RMVT）主要在2050岁之间,男女均较多见,以女性略多ECG表现为频发PVCs(或成对PVCs)，频发的短阵单形VT，VT 的形态与PVCs形态相同。,（2）阵发性持续性室速多发生于3050岁左右，男性多见运动可诱发，可被窦速抑制,临床表现：1/3没有症状,主要为心悸,少数为头晕,不典型胸痛，晕厥的比例约10%,.EPS：可被心室刺激所诱发和终止，静滴ISO可提高诱发率，一般不能被拖带。机制：儿茶酚胺介导的延迟后除极和触发活动。少数阵发性持续性RVOT-VT者可能是自律性异常和折返。有效药物：急：腺苷；长期：阻滞剂，维拉帕米或硫氮卓酮，IA，IC和 III类（胺碘酮），1 Rosenbaum MB，et al.J Electrocardiol 1969;2:289,RMVT：左束支阻滞图形+电轴向下,运动诱发的阵发性持续性室速：左束支阻滞图形+电轴向下,PV、AV及CA的解剖关系,RVOT示意图,在RVOT 各部位起搏的QRS形态,RVOT 各部位VT的QRS形态,1.鉴别间隔和游离壁：游离壁：II III aVF 导联上QRS 波有切迹，胸前导联移行区后移（V4)2.鉴别前后：前：I 上 R 波 负向，后：I 上 R 波 向下，中：多相波,图.室性心动过速在RVOT的起源点：间隔部8例，后壁4例，外侧壁2例。PA=肺动脉瓣，LAA=左房耳，RAA=右房耳，TA=三尖瓣环。,RVOT-VT 的三维标测（CARTO标测）,图 室速时CARTO的激动标测：A、B、C三图分别为AP、RAO、LAO,CARTO在窦性心律下标测右室和RVOT。最早心室激动点位于右室前壁（红色区域）。C、D、E三图同样为AP、RAO、LAO三个体位，在窦性心率时标测的右室和RVOT的三维图（即A、B、C、图）的基础上，在VT时采用重标模式（remap）标测，这样可以快速标VT的起源点。VT最早激动点位于RVOT的右侧壁上部（红色区域），在此行射频消融成功（深红色园点代表每次射频消融的部位）。AP前后位，RAO右前斜位，LAO左前斜位，RVOT右室流出道。,激动标测,图.CARTO的起搏标测：A、B、C三图分别是AP、RAO和LAO，在窦性心律时用CARTO标测右室和RVOT，窦性心律时最早激动点位于右心室前壁（红色区域）。利用CARTO标侧的RVOT的三维解剖图形，在RVOT不同部位起搏，寻找起搏ECG与临床VT时ECG相同或相似的部位（黄色圆点为起搏标侧点，白色圆点为起搏标测的最佳靶点，深红色园点为每次射频消融的部位）。D图左帧为VT时心电图，右帧为在间隔部上部起搏时心电图，二者QRS形态在12导联上非常相似，在此处行射频消融成功。,起搏标测,鉴别诊断1：起源于主动脉冠状窦的室速,Shimoike E,et al.J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:1005.Sadanaga T,et al.Pacing Clin Electrophysiol 1999;22:1553Ouyang F,et al.J.Am.Coll.Cardiol.2002;39;500-508,鉴别诊断2：起源于肺动脉的室速,（二）左室特发性室速（ILVT）,分类（1）源于左后分支 ILVT(常见)心电图呈RBBB+电轴左偏占大多数，约9095%（3）源于上部间隔 ILVT(罕见)窄QRS+电轴正常或右偏,（2）起源于左前分ILVT（少见）心电图呈RBBB+电轴右偏占少数，约 510%,临床特点：多见于年轻人男性，发生与运动无关，有无休止发作倾向。ECG：QRS波一般比较窄，多为100140 ms，RBBB+电轴左或右偏 EPS：心室或心房分级递增刺激或程序刺激可诱发VT 发生机制：主要是局灶性折返（触发活动和自律性增加）有效药物：急：维拉帕米；长期：维拉帕米或硫氮卓酮，胺碘酮或素他洛尔）,Zipes DP,et al.Am J Cardiol.1979;44:1Belhassen B,et al.Br Heart J.1981;46:679,（1）源于左后分支 ILVT(常见),RBBB+电轴左偏,（2）起源于左前分ILVT（少见）,RBBB+电轴右偏,（3）源于上部间隔 ILVT(罕见),窄QRS+电轴正常或右偏,ILVT的标测和射频消融,心动过速时标测和消融：（1）标测PP电位（2）标测Pre-PP电位窦性心律下标测和消融：（1）标测PP电位（2）起搏标测（3）三维标测（CARTO或Ensite 3000),CARTO 标测,窦律下标测（RAO）：黄色圆点示希氏束部位粉红圆点示左前分支部位桃红圆点示左后分支部位深红色圆点示有效消融靶点PP 为浦肯野氏电位Pre-PP为浦肯野氏前电位,例1：左后分支的ILVT射频消融,患者刘某，男，52岁，反复心悸5年,电轴80，下壁导联R波较低,电轴120，下壁导联出现q 波，R波增高,I，V1-V3 S波加深,例2：左前分支的ILVT射频消融,起搏标测,心内标测PP,例3.源于上部间隔 ILVT的射频消融,J Cardiovasc Electrophysiol,2000;11,203,（三）其他部位的室速1.起源于主动脉冠状窦的室速（左冠窦）,A图示2例在左冠窦起搏的12导心电图：第1例V1上呈M“形，而第2例则呈”W“形，2例的电轴都向下。移行区在V2或更早的导联。,例1,例 2,起源于主动脉冠状窦的室速（右冠窦）,B图示2例右冠窦起搏的心电图，和在左冠窦一样，电轴也向下，但胸导联的移行区后移（V3）呈LBBB 图形,（2）起源于肺动脉的室速,靶点在肺动脉瓣上 2 cm女性，39岁，无器质性心脏病,J Cardiovasc Electrophysiol,2002;13:281,（3）起源于三尖瓣环的室速,可借鉴右侧显性预激的定位方法,例1.起源于三尖瓣环间隔的VT,Satish OS,et al.Europace 2005;7:348-352,（4）起源于二尖瓣环的室速,沿MA起搏心电图,沿MA起源的VT的12导联心电图,（5）起源于His区的室速,III 上 R 波 更小、更窄I 呈现单相高R波V4-V6 也高R波,
