肺功能测定重要性.ppt

,肺功能检测对临床(疾病诊治)的重要性四川大学华西医院呼吸内科 袁玉如,肺功能测定是以呼吸生理为基础的医学计量测试技术，是现代肺科（内科、外科）不可缺少的检测项目。,肺功能测定的历史：人们的认识（理论、实践）从生疏深入，从不认识重视 测试仪器由纯机械电子计算机应用，从单一功能多功能集装式,检查项目从简单全面 临床应用从片面广泛,呼吸系统疾病诊断、鉴别诊断、指导治疗、评定治疗效果和估计病人的预后。非典型哮喘、咳嗽变异型哮喘的确诊及与COPD的鉴别,手术、麻醉适应症选择，保证手术安全性 职业性肺病诊断和劳动力鉴定。,一、肺功能检测的内容,肺通气静息通气量（VE），用力肺活量（FVC），最大通气量（MVV）四 肺容量肺活量（VC）、FRC、大 RV、TLC、类 残气/肺总量（RV/TLC）肺换气肺一氧化碳弥散量（DLCO）、V/Q等 呼吸动力功能测定气道阻力（Raw），呼吸肌力、CL、Po.1等,除常规肺功能检测项目外，肺功能测定还包括：1.气道反应性测定 支气管激发试验 支气管舒张试验 2.心肺运动功能测试,（一）肺通气 肺通气是常规肺功能检测的基本内容。由于呼吸肌的驱动作用，使胸廓扩张和收缩，从而改变肺容量的大小而产生通气。通气的作用是使新鲜空气进入肺泡，排出经过气体交换的肺泡气。,临床常用的肺通气测定项目：静息通气量（VE），最大通气量（MVV或MBC）、用力肺活量时间曲线（FVC-t曲线）最大呼气流量容积曲线（MEFV曲线）等。,1.静息通气量（VE）指在安静情况下每分钟吸入或者呼出的气量。,2.最大通气量（MVV）指每分钟尽最大努力所能呼吸的气量。临床意义：是通气代偿功能的一个综合判断指标，在胸外科手术指征的选择，劳动力鉴定等方面具有重要意义。是较受重视的一项指标。,3.FVC-t，MEFV曲线:指在深吸气至肺总量位后，用力快速呼气至残气位记录的曲线。,容量(L)V75 FVC(%)FEV1 V50 MMEF V25 1 t(秒)用力肺活量-时间曲线(FVC-t),流量 PEF 呼气(L/S)V75 V50 V25 RV 容积(L)吸气 最大呼气流量-容积曲线(MEFV),上述二条曲线反映在用力呼气过程中胸内压，肺弹性回缩压、气道阻力对呼气流量的影响。由曲线可测得：用力肺活量（FVC）一秒钟用力呼气容积（FEV1）反映大气道功能和呼吸肌力 的指标（PEF、V75、FEV1）反映小气道功能的指标(MMEF、V50、V25、FEV1）。,临床意义：FEV1：降低见于大小气道阻塞，FEV160%肯定有气道阻塞。可用于判断气道阻塞是否具有 可逆性。用于评价支气管解痉药疗效。是气道反应性测定（激发试验、舒张试验）中常用的反应指标。,临床意义：FEV1/FVC与FEV1 实/预综合判 断用于COPD诊断及分度。FEV1与FEV1%用于判定手术的 安全性,（二）肺容积 肺容积测定主要检测肺的各功能构成组份，其大小直接影响肺的通气与换气，过大或过小均可影响肺泡内O2和CO2分压，降低换气效率。,VC IC IC IRV VC TLC VT ERV FRC RV RV 图.肺容积及其组成,临床常用的肺容积测定项目：肺活量（VC）残气/肺总量(RV/TLC）。,1肺活量（VC）指深吸气后所能呼出的最大气量。临床意义：降低见于限制性通气功能障碍，凡能使胸廓与肺呼吸动度受限的疾病均可使肺活量降低。,2.残气/肺总量（RV/TLC）指深呼气后肺内的残留气量与深吸气后肺内所含有总气量的比值。临床意义：是诊断肺气肿及肺气肿分度最可靠的依据。特别对早期肺气肿的诊断有重要价值。其早期、定量两方面优于胸片、查体。,（三）肺换气 气体从肺泡进入肺毛细血管血液的过程，即O2和CO2在肺泡与肺毛细血管血液之间进行气体交换的过程。,肺功能检测中反映肺换气功能的综合指标是肺的弥散功能,弥散功能指O2与CO2通过呼吸膜（又称弥散膜，指肺泡-肺毛细血管膜）进行气体交换的过程，临床上测定弥散功能的指标为肺一氧化碳弥散量（DLCO）。,临床意义：弥散功能障碍（弥散量）提示：弥散膜厚度增加；弥散面积减少；V/Q失调。,弥散功能测定是一项敏感的反映肺换气状况的指标，常在血气或其它肺功能检查出现异常之前就已有变化，常用于肺间质疾病的诊断，可作为观察病情和疗效的考核指标。,(四)呼吸动力 功能测定 从力学的观点对呼吸运动进行分析，有助于更全面了解呼吸疾病发病机理及对呼吸疾病的诊治。,气道阻力(Raw)：呼吸时气流在气道内流动时产生的粘性阻力。比气道传导率(sGaw)=(1/Raw)FRC 脉冲振荡(IOS)R5：呼吸阻力，包括气道、肺组织和胸廓的粘性阻力(主要是气道)，预计值150%为正常,二、肺功能检测对临床疾病诊治的重要性,（一）内科,1用于判断大、小气道功能，了解气道气流受阻的可逆性。大气道阻塞:呼气流 PEF,V75,FEV1速指标 小气道阻塞:MMEF,V50,V25,FEV1,特别是COPD早期病变主要累及小气道，此时气道阻塞可逆性大，治疗效果好。沙丁胺醇试验，可判定气道阻塞可逆程度，有利于用药。,2.COPD诊断及分度的依据 肺功能检测对确定气流受限有重要意义。吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC(%)70%，且FEV1实测值/预计值(%)80%，表明存在气流受限，并且不能完全逆转，可确定COPD的诊断。,FEV1与COPD死亡率相关,FEV1(实/预)%每下降10%,COPD死亡率增加20%,COPD临床严重度分级(2003年GOLD方案)级别 分 级 标 准0 级 具有罹患COPD的危险因素(高危)肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状I 级 FEV1/FVC70%(轻度）FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状II 级 FEV1/FVC70%(中度)50%FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状,COPD临床严重度分级(2003年GOLD方案)III 级 FEV1/FVC70%（重度）30%FEV150%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸 困难症状级 FEV1/FVC70%（极重度）FEV130%预计值或FEV150%预计值 伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床 征象,0级COPD 提出警告，需要提高警惕。Chset2005发表报告：有呼吸症状人群追踪10年，有13.5%发生COPD(GOLD标准)。年龄增加、吸烟、支气管炎症状是COPD发生的危险因素。I 级、II 级COPD是治疗的重点。,肺功能指标是诊断COPD的金标准气流受限以FEV1(实/预)%和FEV1/FVC降低来确定FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标,可检出轻度气流受限FEV1(实/预)%是中、重度气流受限分度的良好指标,GOLD方案目前存在的争论要不要先吸入支气管扩张剂以FEV1作为判定指标,能否反映早期小气道问题0级COPD要不要诊断(2006年GOLD方案已将0级删除),3诊断肺气肿及其程度 残气/肺总量(RV/TLC)是金标准,RV/TLC增高为诊断肺气肿最可靠的依据，有重要诊断价值。而早期肺气肿胸片、查体皆不一定有阳性发现。,RV/TLC(实)35%为异常3545%轻度肺气肿4555%中度肺气肿55%重度肺气肿60岁老年人，RV/TLC(实)45%为异常,4.肺间质纤维化诊断及分度的依据肺间质炎变时,弥散功能(DLCO)正常,运动后弥散功能明显下降者提示可能合并纤维化DLCO降至预计值20%-50%时可能有弥漫性肺间质纤维化,下降越明显,纤维化越重,5.支气管哮喘分度的依据(2006年版GINA方案)(包括:临床症状,肺功能指标控制水平),哮喘分级(依据哮喘控制水平),2006年版GINA方案根据哮喘控制水平进行分类更有利于哮喘的临床管理,6气道反应性测定 气道反应性定义 气道高反应性定义 支气管激发试验 支气管舒张试验 临床意义,气道反应性（airway responsiveness）是指气道对吸入气道内的各种刺激（如物理、化学、生物等）引起的气道缩窄反应。,气道高反应性（airway hyperresponsiveness,AHR 或bronchial hyperresponsiveness,BHR）正常人对于这种刺激反应程度较轻或无反应；而某些人由于其气管、支气管处于一种异常敏感状态，对这些刺激表现出一种过强或/和过早的收缩反应。,气道慢性炎症是导致气道高反应性的最重要机理之一,气道高反应性是哮喘的重要特征之一99%100%支气管哮喘患者不管属何种类型均有程度不同的支气管高反应性，气道反应性测定 排除或确定哮喘（特别是非典型哮喘)判断哮喘病情轻重，判断病情发展、治疗效果和预后等。,【气道反应性测定】（支气管激发试验）适用于 FEV1(实/预)%70%的患者,支气管激发试验 是检测支气管平滑肌对吸入抗原或非特异性刺激物发生收缩反应的方法，系用某些刺激使支气管平滑肌收缩，再用肺功能参数做指标，判定支气管狭窄的程度，从而测定其反应性。,气道反应性测定的意义及临床应用支气管哮喘确诊的有力依据 支气管哮喘严重度及预后评估支气管哮喘治疗的评价指标 有利于哮喘与COPD的鉴别诊断,（1）支气管哮喘确诊的有力依据 气道高反应性是各类哮喘的共同病理生理特征。即使在症状缓解期，BHR仍存在，因此，激发试验阴性者基本可排除哮喘。特别对那些非典型哮喘，包括以咳嗽为主要临床表现的咳嗽变异型哮喘（Cough variant asthma,CVA），气道反应性测定对其早期确诊至关重要。,CVA在慢性咳嗽中占24%，而28%支气管哮喘以咳嗽为唯一临床表现。,CVA诊断标准(1)以咳嗽为唯一或主要症状，无明显喘息或呼吸困难。(2)支气管激发试验阳性 或 支气管舒张试验阳性 或 PEF昼夜变异率20%(三项中至少一项)。(3)除外其它原因引起的咳嗽。(4)糖皮质激素和/或支气管扩张剂治疗有效。(5)胸片正常,肺通气功能正常(非咳嗽发作期),流行病学调查显示国内成人CVA在咳嗽发作2个月到3年8个月间，46%患者出现典型哮喘症状(喘息)。儿童CVA随访1-2年先后有10%患儿出现哮喘。国外报导儿童CVA在数月至8年间有75%-80%出现了喘息。,(2)支气管哮喘严重度及预后评估 气道高反应性常与哮喘的病情轻重程度成正相关，BHR越高，病情越严重，预后越差。BHR明显、哮喘症状不明显发生猝死危险较有喘息但BHR较低者更大,表 气道高反应性分度判定标准,（3）支气管哮喘治疗的评价指标 气道反应性测定可作为哮喘治疗的参考指标，消除气道高反应作为哮喘治疗的最终目标。气道高反应性重者提示要积极治疗，轻者可减少用药，气道高反应彻底消除后，意味着哮喘已治愈。气道反应性测定作为随访手段也极为重要。,黄XX 男 20岁 肺功号 31879病史：干咳一年，无气紧肺功：呼气流量正常2002.12.27 门诊诊断CVA，普米克吸入。激发试验曰期 PC35sGaw(mg/ml)症状及用药2003.6.24 0.34 仍咳嗽，正规抗哮喘治疗2003.7.22 2.48 治疗一月，咳嗽消失2003.9.23 阴性2003.10.7 开始停药2003.11.25 6.252004.2.17 3.942004.6.22 5.662004.9.14 2.08 喷嚏，感冒后有咳嗽、气紧。重新开始普米克吸入2004.12.7 阴性 症状消失，继续普米克吸入2005.3.22 阴性 无症状，停用普米克吸入2005.10.18 6.25 无症状，停用普米克 7个月,（4）有利于哮喘与COPD的鉴别诊断 由于10%COPD、24%喘息型慢性支气管炎患者存在BHR，故BHR者并非都是哮喘患者。肺功能检查有利于两者的鉴别。,除COPD外，过敏性鼻炎(75%伴BHR)、支气管内膜结核(41.7%伴BHR)、胃食道反流、过敏性肺泡炎、长期吸烟、病毒性上呼吸道感染等部份患者伴BHR，但BHR程度较轻，详细询问病史，不难与哮喘鉴别。,【支气管舒张试验】支气管舒张试验系使用扩张支气管药物使狭窄的支气管舒张，以测定其舒张程度的肺功能试验，故又称之气道阻塞可逆性测定。特别适用于FEV1实/预70%的患者。,(1)支气管舒张试验的判定指标 支气管舒张试验阳性判定标准2006年前的标准：FEV1增加率15%（并且FEV1绝对值增加200ml）2006年标准：FEV1增加12（或200ml）,(2)支气管舒张试验的意义及临床应用 诊断哮喘 指导用药 鉴别哮喘与COPD 对COPD患者应用支气管扩张剂的指导 判断气道阻塞的可逆性,诊断哮喘 由于哮喘患者存在广泛多变的可逆性气流受限，支气管平滑肌痉挛为支气管狭窄的重要因素，故在支气管舒张试验时，出现阳性结果，同样可判断BHR,有助于哮喘的诊断。支气管哮喘的改善率均在25%以上。特别对怀疑为哮喘,而FEV1（实/预）70%不宜做支气管激发试验的患者，意义更大。,指导用药 可了解或比较几种支气管扩张剂疗效 筛选最佳支气管舒张药物。,鉴别哮喘与COPD 由于COPD气流受阻可逆性不大，支气管舒张试验往往呈现阴性，可籍此与哮喘鉴别。,对COPD患者应用支气管扩张剂的指导 约10%COPD患者舒张试验可部分指标阳性，部分指标阴性的结果。特别是喘息型慢性支气管炎出现阳性的机会更高。该结果提示对此类患者长期应用支气管扩张剂，可改善症状与肺功。,判断气道阻塞的可逆性支气管舒张试验可了解气道阻塞的可逆程度，气道阻塞可逆性越大，疗效越好。FVC、FEV1、MMEF增加:15%-24%，为气道阻塞轻度可逆，25%-40%，为气道阻塞中度可逆，40%，为气道阻塞高度可逆。支气管哮喘上述指标的改善率均在25%以上。,小 结支气管激发试验：阴性者可排除哮喘，阳性者诊断哮喘要谨慎，需排除其它疾病。潮气吸入法：指标：PC20FEV1，PC35sGaw 乙酰甲胆碱、组胺 8 mg/ml 阳性计量吸入法：指标：PD20FEV1，PD35sGaw 乙酰甲胆碱 12.8 umol 组胺 7.8 umol 阳性,支气管舒张试验：指标：FEV1 改变率，FEV1 绝对值 用药后15分钟，FEV1增加率15%，且FEV1绝对值增加200ml 阳性 支气管哮喘 FEV1增加25%,气道反应性测定是临床上十分有用的检测技术，在诊断哮喘上占有独特地位，目前尚没有一种能替代气道反应性测定更合适的诊断哮喘的技术。,（二）外科肺功异常:肺功正常者术后肺部并发症相对发病率为23:1。,肺功测定作用：术前确定手术适应症，关系手术的安全性，预测术后生理功能情况。协助术中、术后呼吸监测判断及处理；术后评定手术疗效；评价术后生活质量和劳动力鉴定。,实践证明 MVV60%手术安全性大 50%，呼吸空气时，PaO245mmHg时肺叶切除手术禁忌。当患者符合上述任何一条，肺切除，尤其全肺切除应特别慎重。MVV40%、FEV1%45%、BR60%，提示肺功损害较重，禁忌手术。,术前肺功能对手术危险性的估计,术前肺功能结果 判断MBC70%,VC80%或3-4L，FEV13L FEV1%60%肺科手术RV/TLC 35%-49%无禁忌MBC50%-69%,肺手术慎重FEV12L 开胸术后肺,FEV1%60%,部感染发生RV/TLC50%-59%率明显增高BR70%,MBC30%-49%,术后发生呼吸VC50%,FEV1IL 衰竭危险性大 FEV1%50%,RV/TLC60%,应尽量BR60%,避免手术PaO28.66kpaMBC30%,VC1L,FEV10.8L,FEV1%40%,PaO28.0kpa 肺部手术禁忌PaCO26.7kpaDL CO50%,（三）用于工矿劳动力鉴定,Thank You,