肝功能检测临床意义.ppt
肝 功 能 检 测 临 床 意 义,重庆医科大学附二院感染病科张全海,1/48,目录,一、常用肝功能生化检测的临床评估二、反应肝细胞受损程度的指标三、反应肝脏合成功能的指标四、反应肝脏解毒功能指标五、反应肝脏排泄功能的指标六、反应肝脏合成功能新指标七、反应体内物质代谢的指标八、反应肝细胞再生的指标,2/48,一、常用肝功能生化检测的临床评估,目前常用的肝功能检测项目约有二十余种，通过肝功能的检测，临床上需要了解以下3个问题：1、肝脏合成与分解代谢能力2、肝脏的排泄和清除（毒物）的能力3、评估肝细胞的损伤程度,3/48,一、常用肝功能生化检测的临床评估,肝功能试验不是确诊疾病的检查，目的在于以下6方面：1、评估各种原因所致肝炎和肝硬化的肝脏组织损伤程度2、了解某些药物、毒物，生物物理因子和某些全身性疾病如心、肾、内分泌代谢疾病对肝脏的损害情况,4/48,一、常用肝功能生化检测的临床评估,3、推断肝脏疾病的病型，病程，以及制定出合理的治疗方案4、辅助黄疸性质的鉴别5、追综观察评估治疗效果并推测疾病的预后情况6、确定肝脏对手术创伤的耐受能力等等,5/48,二、反应肝细胞受损程度的指标,丙氨酸转移酶（ALT、GPT）许多组织脏器内均含有这种酶 ALT：肝内肾心肌肉 AST：心脏肝肌肉肾 门冬氨酸转氨酶（AST、GOT）这两种酶在肝细胞含量极高，其活性测定是肝细胞损害的敏感指标，除肝内脏器病变外，这两种酶升高一定程度上反应肝细胞损伤和坏死程度,6/48,二、反应肝细胞受损程度的指标,AST/ALT、ALT仅存在于肝细胞质中，细胞膜的轻微损伤ALT即可明显升高 AST4/5存在于线粒体中仅1/5在细胞质中，线粒体损伤时AST明显升高。反应肝细胞病损严重。正常AST/ALT1：15（血浆内）急肝：AST/ALT比值降低5时多为肝硬化期,7/48,二、反应肝细胞受损程度的指标,AST/ALT比值正常为0.6左右，急性肝炎时肝细胞虽然有损伤，但线粒体仍很完整，AST/ALT值1重症肝炎时线粒体也遭破坏，AST从线粒体和胞浆中释出入血，AST和ALT同时释出入血，因此AST/ALT比值升高 如AST/ALT比值在1.202.26之间，提示预后不良、死亡率高 如AST/ALT比值在0.310.63之间，提示预后良好、存活率较高,8/48,二、反应肝细胞受损程度的指标,谷胱甘肽B-S转移酶(GST)，是一个新的肝损伤指标 此组酶类是与肝脏解毒与合成功能有关的小分子蛋白，又称为胆红质结合蛋白，存在于细胞浆中。由于分子量比ALT小，因此肝损伤时更容易通过肝细胞入血，反应肝损程度比ALT敏感 正常值13.6+/-5.8 GST增高幅度：重肝慢肝急性肝硬化 重肝时GST持续升高，ALT进行性下降是预后不良的表现,9/48,三、反应肝脏合成功能的指标,凝血酶原时间(PT)和凝血酶原活动度(PTA)肝脏是合成凝血因子的主要器官，除因子外，几乎所有的凝血因子都是在肝细胞内合成 凝血因子I、II、V、VII、X中任何一种缺乏都可使得PT延长，APTT是反应XII、XI、IX、VIII因子的缺乏，凝血因子半衰期极短。最长的半衰期仅80小时，所以肝细胞坏死或受损严重时，数天之内PT就明显延长,10/48,三、反应肝脏合成功能的指标,PTA 40%是诊断重型肝炎的最主要指标PTA值越低，出血发生率与死亡率越高PTA 30%预后不良，绝大多数死亡，因此动态观察PT、PTA有助病情严重程度的判断PT逐渐缩短，提示病情逐渐好转PT逐渐延长，提示病情逐渐加重,11/48,三、反应肝脏合成功能的指标,3种方法表示：（1）PT延长的秒数：正常1216秒，比正常延长3秒为异常（肝病5秒）（2）比值，测得的PT与正常对照PT的比值（1.2为异常）,12/48,三、反应肝脏合成功能的指标,（3）活动度（PTA）PTA=对照PT(对照0.6)/病人PT(对照0.6)100%正常活动度为80%100%（60%表示凝血功能尚可）PTA40%为肝细胞坏死的肯定界限PTA仅20%者可发生自发性出血PTA10%预后恶劣、死亡率较高肝硬化时PTA往往延长,13/48,三、反应肝脏合成功能的指标,1、总蛋白，正常值：6880g/L。轻症肝病时总蛋白一般无显著变化。肝损时虽然白蛋合成减少，但由于免疫刺激作用，r球蛋白产生增加 急性肝坏死时，多数减少，如减少至60g/L以下，表示预后不良 肝硬化时，蛋白合成减少，总蛋白常显示低值 肝硬化时有血浆溶量增大，总蛋白被稀释而降低,14/48,三、反应肝脏合成功能的指标,2、白蛋白(ALB)：是反应肝脏合成功能最常用的指标 白蛋白的半衰期长，不能及时反应肝脏病变情况，缺乏敏感性 白蛋白下降的速率能精确反应肝细胞坏死的程度，病情与死亡率成正向关系,15/48,三、反应肝脏合成功能的指标,白蛋白：正常值35g55g/L白蛋白仅仅由肝脏合成，体内白蛋白40%在血液中，肝脏每日合成约10克白蛋白，肝脏合成蛋白的能力是有限的，只有体内过量白蛋白丢失或被破坏时，合成速度才会增加，肝受损时，白蛋白的合成，在细胞内的运输和释放都发生障碍，从而血清白蛋白减少,16/48,三、反应肝脏合成功能的指标,白蛋白减少是肝硬化的特征 代偿性肝硬化，即使出现显著的高r球蛋白血症，但白蛋白减少也是轻微的 失代偿期肝硬化、白蛋白显著减少 30克/L，大多数要出现或将要出现腹水，进一步减少到20克/L以下预后极差,17/48,三、反应肝脏合成功能的指标,3、球蛋白：（1）1球蛋白：正常值2-5克/L，占血清总蛋白的3-7%，在任何肝脏炎症性疾病时常增加，与白蛋白呈负相关，在肝硬化和肝坏死时则减少，与白蛋白成正相关，在致命性肝衰时 1球蛋白降到最低水平,18/48,三、反应肝脏合成功能的指标,（2）2球蛋白（含脂蛋白），正常值4-8克/L，占血清总蛋白612%，反应肝病严重程度急肝时 2球蛋白正常急性和亚急性肝坏死时减少，4克/L提示将要（已经）出现肝昏迷急性血吸虫病，肝脓肿，肝癌，往往增加。（慢性）胆汁淤积时2球蛋白升高。失代偿期肝硬化2球蛋白多数降低,19/48,三、反应肝脏合成功能的指标,（3）球蛋白（含脂蛋白）：正常值6-12克/L，占总蛋白9-17%。胆汁淤积性肝病时多数增加，与2球蛋白升高相平行，有助于鉴别胆汁性和非胆汁性肝硬化 肝细胞严重损伤时，球蛋白降低。个别病例可降至6%以下,20/48,三、反应肝脏合成功能的指标,（4）r球蛋白：正常值8-17克/L，占血清总蛋白12-24%，所有肝脏疾病都增高病毒性肝炎r球蛋白中度增高，以后r球蛋白逐步趋向正常，提示病情好转r球蛋白持续增高意味着慢性和肝硬化重肝时r球蛋白显著增高,21/48,四、反应肝脏解毒功能指标,血氨：氨在体内主要由肝脏经鸟氨酸循环合成尿素被排出。避免了氨中毒肝损害时鸟氨酸循环障碍，尿素形成减少，氨中毒。门一体静脉短路，氨直接进入体循环氨中毒正常值：5-35um01/L（纳氏试剂）27-81.6um01/L（酚一次氨盐酸法）血氨增高常见于肝昏迷，门一体静脉短路,22/48,五、反应肝脏排泄功能的指标,总胆红素：来源于衰老红细胞代谢产生，血液中未结合胆红素经肝细胞摄取，转化为结合胆红素并排泄到毛细肝胆管内再进入肝内胆管肝外胆管而排出体外重型肝炎胆红素排泄障碍，总胆红素进行性加重。重肝的死亡率与总胆素浓度呈正相关,23/48,五、反应肝脏排泄功能的指标,急性重症肝炎短期内肝细胞坏死的进展速度快，病初35天内总胆红素并不太高，但随病程进行，总胆红素可以平均每天加重17.134.2 umol/L(即12mg/天)亚急性重肝和慢加急肝，总胆红素水平较高，随病程延长而持续升高,24/48,五、反应肝脏排泄功能的指标,急性肝炎时，由于肝细胞并没有出现严重的坏死并且未并发肝衰竭。因此总胆红素加深到一定时期而停止。疾病便逐步恢复。胆红素血症下降痊愈肝衰竭的发生，常常是由于肝血流量减少。缺氧、内毒素、TNF、IL-1.68因素诱发肝衰竭的发生、黄疸加深，胆红素血症加重总胆红素值180 umol/L提示病情加重,25/48,五、反应肝脏排泄功能的指标,总胆红素：正常人低于25um01/L，肝脏处理胆红素的能力是强大的（约1500um01/L）测定血中胆红素主要用途：（1）了解有无黄疸，黄疸深度及演变过程（2）可反应肝细胞损害程度，判断预后（3）判断疗效和指导治疗胆红素越高，肝损越严重，病程越长，淤疸型肝炎胆红素浓度与病变不成正比,26/48,五、反应肝脏排泄功能的指标,直接胆红素：（1分钟胆红素，结合胆红素）总胆与结合胆之差为非结合胆红素1分钟胆红素小于总胆红素20%，提示微粒体前黄疸1分钟胆红素大于总胆红素40%时，提示微粒体后黄疸1分钟胆红素总胆红素75%80%提示有胆汁淤积,27/48,五、反应肝脏排泄功能的指标,总胆汁酸(TBA)：在肝脏内胆汁酸是以胆固醇为原料在肝细胞内合成的一种有机酸由肝脏分泌随胆汁进入肠道(大部分被重吸收)，从门静脉再进入肝脏，肝细胞能够特异性地吸收游离(次级)胆汁酸重新转化为结合型胆汁酸血清TBA是反应肝细胞大量坏死和肝功能严重受损的敏感指标，疾病好转TBA下降。动态变化可了解病情变化估计预后，正常人血清总胆汁酸含量是很低的,28/48,五、反应肝脏排泄功能的指标,胆汁酸：是一项对肝胆病具有中度酶感性和特异性的试验，对鉴别肝胆疾病与先天性或溶血性黄疸有一定意义随访肝病经过和判断治疗反应有积极作用在肝硬化中胆汁酸50um01/L者死亡率高达67%肝硬化时的生化检测指标（略）,29/48,六、反应肝脏合成功能新指标,胆碱酯酶(CHE)是肝脏合成后释放入血的一种非特异性酯酶。半衰期10天，能敏感反应肝脏合成功能，有一定特异性肝病越严重，胆碱酯酶活力越低胆碱酯酶:正常值30-80单位/d1，已酰胆碱酯酶，丁酰胆碱酯酶，如10单位/d1示肝细胞严重受损，病人乏力明显,30/48,六、反应肝脏合成功能新指标,r谷氨酸转移酶（rGT），碱性磷酸酶（ALP）均属胆系酶，经肝内合成，由胆道排泄的主要酶类，梗阻性黄疸，自身免疫性肝病,酒精性肝病，肝硬化，部份慢性肝炎，此种酶可升高ALP升高可见于儿童发育期，骨骼发育心肌发育，胰、肾、肠、脑组织的发育此酶可升高，儿童乙肝单项此酶升高，无临床意义。肝硬化rGT升高，如持续低值提示预后不良,31/48,七、反应体内物质代谢的指标,1、总胆固醇(Teho)：在肝细胞线粒体内合成，血清中的Teho主要来源于肝脏重型肝炎时由于Teho合成减少，因此血清中Teho明显下降，如低于1.6 mmol/L，病死率可达92.9%,32/48,七、反应体内物质代谢的指标,2、血糖(GIu)肝脏具有糖原合成，分解及异生功能可调节机体糖的贮存和分布，维持血糖的相对稳定大量肝细胞坏死，肝糖原贮存明显减少，且不能及时释放足够的葡萄糖，导致异常低血糖反应,33/48,七、反应体内物质代谢的指标,3、支链氨基酸/芳香氨基酸比值(BCAA/AAA)肝脏是芳香氨基酸分解代谢的主要场所，血中AAA的浓度取决于肝脏的处理能力，肝病患者由于肝脏不能摄取和氧化AAA，故血中AAA升高，易导致肝性脑病发生,34/48,七、反应体内物质代谢的指标,而BCAA浓度主要受周围组织的控制和血中胰岛素水平的影响，BCAA不通过肝脏代谢，肝病患者血中BCAA水平正常降低正常BCAA/AAA比值为34.1如BCAA/AAA1，死亡率为81%，其预后极差,35/48,八、反应肝细胞再生的指标,1、甲酯蛋白(AFP)升高，提示肝病预后良好(急肝时)长期持续升高或进行性升高，说明肝细胞存在持续破坏和再生，提示病情未有效控制或恶变升高后逐步下隆，常随肝功能的好转而降低下降，说明肝细胞再生已能满足机体的需要。,36/48,八、反应肝细胞再生的指标,2、人表皮生长因子(h-EGF)、肝细胞生长因子(HGF)、肝刺激物质(HSS)、胰岛素样生长因子II(SGF-II)等都能刺激肝细胞再生h-EGF是由53个氨基酸组成的直链多肽，具有促进原代肝细胞有效分裂及诱导再生肝细胞DNA合成表皮生长因子的检测能反映肝细胞的再生状况,37/48,总结,肝功能检测能反应肝脏的各种生理功能，单纯靠一项指标往往特异性较差，胆酶分离(ALT正常或较低，而胆红素较高或特别高)，提示预后差胆胆分离(胆红素与胆碱酯酶，胆红素高而胆碱酯酶很低)，也提示预后差,38/48,总结,肝功能综合指数(总胆红素、凝血酶原时间延长值/白蛋白)来预测肝病的预后较好。测值等于150是判断重型肝炎的界限因此肝功能检测十分重要但也必须综合考量。紧密结合临床，以提高肝病的诊断治疗水平,39/48,谢 谢,40/48,
