经皮二尖瓣球囊成形术现状及问题.ppt
经皮二尖瓣球囊成形术现状及问题,江西省人民医院心内科 李华泰,现在有人认为风心病病人少了，事实上城市里MS是少了，但农村仍有大量病人。又因为有些医生害怕PBMV的风险而不敢做，会做PBMV的医生适应症又卡得太紧，瓣口大的不敢做，小的又怕球囊通过二尖瓣困难。左房大的又怕穿房间隔困难，左房小的又怕穿破。结果行PBMV的病人越来越少。会做PBMV的医生也就少了。我看这就是PBMV的现状。要改变这一局面，让更多的病人受益，就要让更多的医生能安全地、容易地、恰当地施行PBMV才是出路。为了这一目的特介绍有关PBMV的个人体会，希望对大家有所帮助。,前 言,一、掌握PBMV操作技巧，避免合并症发生,1、PBMV常见的急性合并症：严重MR，发生率2%-10%；房间隔缺损，发生率5%；心房穿孔，发生率0.5%-4.0%；栓塞，发生率0.5%-3.0%；心肌梗塞，发生率0.3%0.5%；死亡，发生率1%。据中国多中心登记，因心脏穿孔引起的心脏压塞、瓣叶撕裂致重度MR等严重并发症为0.5%。如何才能降低风险和难度，提高成功率是值得思考和研究的。,2、心房间隔穿刺术,这是具有风险的步骤，即使经验丰富的医生有时也难免遇到困难。我们在1991年提出左房下1/3（或左房下缘上半个锥体）与脊柱右缘或右1/3交叉处寻找卵圆窝，此定位法在2006年哈尔滨会上得到Inove的认同。,2、心房间隔穿刺术,此法对心房无明显变异者简单易行。但近年来我们遇到一些病人用这种定位法进行穿刺仍不理想。如左心房明显增大，卵圆窝的位置明显右移；右心房明显增大，卵圆窝的位置则明显左移。此时用以往的定位法则无法成功，甚至发生危险。,2、心房间隔穿刺术,推荐方法-“井”字定位法 方法:在右心房快速推注约25-30ml造影剂，待左房显影后，在左房影划一井字，将左房按上、中、下及左、中、右各分为3等份，井字的右下1/3交界处即为穿刺点（见示意图）。寻找卵圆窝时穿刺针与鞘管尖要平齐，注意穿刺针及鞘管向下滑行时触及卵圆窝上缘皱褶的感觉。,“井”字定位法,示意图,上 中 下,右 中 左,穿刺点,左房显影,“井”字定位法的优点-该方法则不管左或右房增大情况如何，卵圆窝的位置如何变异均能准确找到卵圆窝进行穿刺。,病例一:左房影右下移位,这是一例因右股静脉狭窄，经左股静脉途径行房间隔穿刺的病例，左房影不但右移，而且下移。图示穿刺点。,病例二：左肺不张致心脏左移,“井”字定位法对左房影进行划分,交界点为穿刺点（红箭头所示）。,黄色箭头为以前的定位方法所示的穿刺点,注意事项:穿刺时针的角度和弯度也很重要。如左房明显大则穿刺针应较直，针尖转至左后6090。如右房明显大则穿刺针应较弯，针尖转至左后3045。,如遇穿刺针不能在卵圆窝固定无法穿刺时，可将针尖露出房鞘管外12毫米有利于穿刺。如遇穿刺针已达左房而推送房鞘管有困难时，可将针尖转向左后30，（因左心房在水平面是扁圆形，前后径小，左右径大，转向左余地大较安全）。再将鞘管与穿刺针一并送入左房，但要掌握深度，只要鞘管尖越过房间隔1厘米左右即可，不可太深。,鞘管抵达左房后，应再冒烟，以确认鞘管在左房，心包腔无造影剂。万一发生心房穿孔，病人无心包压塞症状，可严密观察。一旦有压塞症状要及时心包穿刺引流。但如扩张管或球囊管引起穿孔，则要一边引流一边急送外科手术。,3、球囊通过二尖瓣口 我们3000多例无一例不能通过二尖瓣口，并且大多数费时很短，仅数秒至数分钟。我们的体会是在不顺利时要根据每一具体病人来调整二尖瓣钢丝的弯度，一般只需使球囊指向左，稍向前下即可。当球囊前端出现上下摆动，即表明已在瓣口，只要在球囊向下摆动时，快速小幅度向前推送即可。术者要掌握调整二尖瓣钢丝的方法，恰当的弯度是通过二尖瓣的关键。特殊困难时可用我们设计的二尖瓣引导钢丝.,4、如何选择球囊直径及恰当把握扩张终点：现在大家都倾向于使用逐步扩张法，而不用过去的公式计算球囊直径进行一步到位的扩张方法，因为那样将瓣叶撕裂的可能性会明显增加，易产生重度MR的严重后果。成人一般先用20-22mm直径球囊扩张，以后视效果逐步增加，每次增加液体0.5-1.0ml。或不加，重复扩。,扩张终点的把握:1、左心房压力下降至正常或接近正常（18mmHg），或二尖瓣跨瓣压差明显下降。2、舒张期杂音消失或明显减弱，或出现收缩期杂音。3、较大球囊从左室退回左房。,三点综合考虑，在不发生MR或MR加重的前提下进行扩张，千万不要强求完美，否则也将产生严重返流。故一旦左房压一度下降而在继续扩张中又复上升，特别是左房收缩压（V波）升高时即应终止。如发生MR，患者无不适，S1还存在，超声MR未达重度，可不必急于外科手术。如患者出现呼吸困难、血压下降则须尽快外科处理。,5、超声引导PBMV,超声引导PBMV可明显提高PBMV的安全性，降低风险及操作难度。特别是经验不多或遇到困难时更具有优越性。,5.1超声引导下穿刺心房间隔 可先在X线透视下按前述方法将房鞘管及穿刺针置于右心房拟定穿刺部位，再用超声四腔切面探查卵圆窝，并在超声监测下进行穿刺，既安全又快捷。,5.1、超声引导下穿刺心房间隔,5.2超声引导下球囊通过二尖瓣口 遇到困难时可借助超声调整球囊管的方向，使之顺利通过5.3超声引导指导下对扩张终点的把握 既可观察到瓣口是否扩开，又可监测有无返流，对防止重度MR具有无可取代的作用。,二、PBMV 疗效观察,PBMV 操作成功的定义：无并发症,MAV1.5cm2和左心房压下降18mmHg。但一美国学者Rediker提出只要MAV比术前增加25%即为成功，据我们观察部分病例PBMV术后MVA即使未达到1.5cm2也可有明显的临床及超声效果。,PBMV即刻疗效：大量的研究结果显示，PBMV可产生即刻的血流动力学改善，二尖瓣口面积增加，跨瓣压、左房压及肺动脉压下降，心输出量增加，运动耐量增加，生活质量提高。由于减轻了左房血液淤滞，可降低血栓栓塞的危险。在评价术后疗效时，运动耐量也很重要，一般可用登楼来判断。,PBMV远期疗效：据大组病例报道，远期生存率80%90%。广东省心研所128例15年以上随访，总生存率90.68%，再狭窄率5年、10年、15年以上分别为25.78%、32.81%、40.62%但心功能维持在级水平分别为81.25%、74.21%、66.41%.与再狭窄率不相符。是否解剖瓣口与功能瓣口有差异。我建议对此类患者负荷后再测瓣口或许可得到正确评价。江西省人民医院报道38例15-19年随访，长期生存率为97.7%，再狭窄率为31.6%,15年心功能维持级水平者占76.3%，结果相似。PBMV后再狭窄者如心衰症状复发，或阵发性房颤发作频繁，可考虑再次行PBMV，仍能取得较好的疗效。最近我们给一例曾在20年前施行PBMV术的患者再次行PBMV术,效果良好.,三、恰当掌握适应症,1、二尖瓣口面积（MAV）即使1.5cm2而有症状也可以行PBMV。Inove报告的病例就有2.0cm2。我们给一些MAV1.5cm2（最大的有2.3cm2）而有症状的患者行PBMV，效果良好。06年美国指南指出：对有症状，心功能-级,MAV1.5cm2，运动负荷时肺动脉收缩压60mmHg，楔压25mmHg或平均二尖瓣压差15mmHg 可行PBMV。,2、MAV较小，例如0.35 cm20.45 cm2有的医师担心球囊管跨越二尖瓣困难而不敢行PBMV。我们的病例有相当多属于此类，我们有一例超声下二尖瓣只看见一团钙化光团，根本看不见瓣口，行PBMV时通过二尖瓣口也无困难。可能超声测出的瓣口比实际要小。,3、二尖瓣狭窄伴二尖瓣中度返流（MR）中度MR是指MR面积与左房面积之比为20%-40%。据我们62例MS并中度MR的观察（见2004年42期中国介入心脏病杂志），PBMV术后不但MS得到缓解（MVA由0.830.18 cm2增至1.860.24cm2），而且95.2%的患者MR并未加重，更值得注意的是16例（25.8%）术后MR反而减轻，心功能提高1.35级，随访184月，与术后无差别，疗效满意。之后，我们将MS+中度MR列为常规适应症，共做216例，即刻疗效均好，随访8年80%疗效满意。,一例重度MS+重度MR+重度TR+心房颤动的患者，心功能3-4级,不能平卧。术前后变化：MVA 0.9cm21.55cm2，SV2751，CO 2.24.2，MR 18.8cm218.1cm2，LV无明显变化，患者一次可登上6楼，疗效满意。由此可见只要严格把握好扩张终点，是可以做到既能解除MS，又不使MR增加，使血流动力学明显改善。以后又做了4例，均良好，返流多数减轻。,4.重度二尖瓣狭窄伴重度二尖瓣返流,06年美国指南认为中、重度MR属于相对禁忌症，但我们通过实践认为，二尖瓣狭窄伴二尖瓣中度返流（MR）可作为PBMV的适应症。而对MS+重度MR第一心音亢进，左室不明显大者，可慎重考虑。,5、二尖瓣狭窄并中度主动脉瓣返流（AR）对此类病人行PBMV的报道也不少。只要脉压差及左室无明显增大，即可列为适应症。但术中同样必须注意避免引起MR。,6、二尖瓣狭窄伴中、重度三尖瓣返流(TR)据我院19902000年PBMV中46例中、重度TR患者（返流面积4-10cm2），效果均良好。07年欧洲指南认为MS+重度TR是PBMV的适应症。,7、二尖瓣狭窄合并重度肺动脉高压（平均压50mmHg）07年欧洲指南认为肺动脉高压是PBMV的适应症，阜外医院的研究也证实此类病人，PBMV有满意的远期疗效。此外，巨大右房（82mm）巨大左房100130mm小左房（30mm）脊柱侧弯，左肺不张，右股静脉闭塞，从左侧股静脉行PBMV，下腔静脉畸形呈S形弯曲，心脏畸胎瘤外科手术后，纵隔移位，瓣膜严重钙化，一侧交连处钙化、妊娠大咯血等特殊病例均成功施行PBMV，取得较为满意的效果。,8、二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄 我们曾给1例二尖瓣狭窄合并重度主动脉瓣狭窄同时行球囊扩张术，手术很顺利，效果良好。MAV由术前的1.0cm2增至1.6cm2，主动脉瓣口面积由0.9cm2增至1.2cm2，主动脉跨瓣压差由95mmHg降至38mmHg，射流速度由5.0m/s降至3.9m/s，彩超未见返流，症状明显改善，随访半年可以从事农业劳动。此后我们给4例主动脉瓣狭窄行球囊扩张，效果均良好。06年美国指南指出如果主动脉瓣狭窄不是老年钙化引起，球囊扩张仍有重要意义，Inove08年认为风心主动脉瓣狭窄球囊扩张有良好效果。,四、急性肺水肿的防治 术中如病者左房平均压大于25-30mmHg，应先用速尿降低后再操作。如病者呼吸困难要端坐时应即静注速尿、吗啡及左房抽血200-300ml。我们曾遇见1例，正要球囊扩张时病者诉气逼要坐起，用上述方法处理后，病者迅速平静，手术顺利完成。,五、PBMV术前后的药物治疗,我们体会术前后的药物治疗至关重要：1、对肺淤血严重，不能平卧的患者必须先用利尿剂以防发生急性肺水肿。2、对房颤心室率过快者，要用地高辛及/或受体阻滞剂控制心室率，否则术中也可能发生危险。3、出院后注意对房颤者室率的控制,三尖瓣重度返流患者，速尿和螺内酯必须长期维持一定尿量(一般每日需2000-3000ml)，避免体液潴留。必要时速尿可40mg 每日三次。,六、MS+AF及左房血栓的处理策略,1、二尖瓣狭窄窦律者左心房有血栓者少见，但如狭窄严重并有肺动脉高压则仍有可能发生左房血栓。,六、MS+AF及左房血栓的处理策略,2、风心二尖瓣狭窄伴有房颤者具有较高的血栓发生率，我院的做法是如经胸超声（TTE）无血栓，则常规在PBMV前用尿激酶20万U静脉滴注，每天两次，4-5天，1248例房颤行PBMV无一例发生栓塞。发生栓塞的2例均未用尿激酶。说明其有肯定效果。,六、MS+AF及左房血栓的处理策略,3、二尖瓣狭窄伴房颤，TEE发现左房有血栓者，06年美国指南认为是PBMV 的相对禁忌症，对左心耳血栓主张使用华法令抗凝3个月，如血栓溶解了，PBMV十分安全。我院108例MS+AF左心耳或左房顶有血栓者，用尿激酶20万U静脉滴注，每天两次，7-10天。如血栓消失则行PBMV，如血栓未消失则用华法令3个月，不管血栓是否消失，均行PBMV。结果1例用尿激酶后血栓消失者发生脑栓塞，其余均无栓塞事件，似乎可说明左心耳及左房顶部有血栓者经华法令抗凝3个月后，再行PBMV是安全的。单纯用尿激酶短期溶栓是否安全仍有待进一步研究，但此类患者行PBMV时，器械须避免触及血栓，08年INOVE认为除了二尖瓣口及房间隔部位的血栓均可行PBMV.,七、MS治疗的总体策略,两个指南的总体意见是MS首选PBMV，不能行PBMV时行外科修复，无法修复时最后才考虑瓣膜置换。曾有一美国外科医生在一次国际会议上强调二尖瓣换瓣术因手术中切除了腱索及乳头肌，破坏了左室的功能结构，使左室收缩时失去了支力点，明显地影响了左室的泵血功能，长期生存率较低，建议心外科医生应学会二尖瓣修复术。最近国外有一篇报道，二尖瓣修复与置换两组手术死亡率均为11.8%，5年后无事件生存率分别为80.4%和54.6%，前者明显优于后者。对心功能级，肺动脉高压等情况者手术死亡率可高达20%，换瓣术还有瓣周漏、长期抗凝的已知风险。所以应该严格把握换瓣适应症，不要轻易换瓣。,谢 谢!,
