口腔牙体牙髓病学第四章龋病的治疗.ppt

龋 病 的 治 疗,第四章,掌握:龋病的治疗原则，窝洞预备的基本原则，抗力形和固位形，充填治疗的基本步骤，垫底，深龋的治疗原则，治疗可能发生的问题及处理方法。熟悉:龋病的保守治疗方法，GVBlack洞形分类的原理，窝洞的结构、名称及符号，各种治疗方法的适应症，深龋治疗方法的选择。,1、发展缓慢2、进行性疾病3、不能通过自身修复恢复形态4、牙本质-牙髓复合体,前言,一、龋病的特殊性：,终止病变发展，保护牙髓正常活力，恢复牙齿外形功能，增进口腔和全身健康。,前言,二、治疗的目的：,龋病的治疗,非手术治疗 化学疗法(chemical therapy)再矿化疗法 窝沟封闭 修复性治疗,(最常用),浅龋、早期龋,保 守 治 疗,组 织 缺 损,深 龋 近 髓,修复性治疗,先保护牙髓，再进行修复,第一节非手术治疗,一、药物治疗(chemical therapy）：、定义：利用药物控制龋病的发展叫药物治疗、适应症：（1）未形成龋洞的恒牙早期釉质龋（2）乳前牙的邻面浅龋和乳磨牙牙合面 的广泛性浅龋（3）静止龋，龋损面易清洁,、常用药物及机理（1）硝酸银及其制剂：氨硝酸银；10%硝酸银溶液 一般用于乳牙和恒牙的后牙,严密隔湿,不用于前牙和年轻恒牙,牙颈部。,(2)氟化物制剂：1-2%氟化钠溶液、75%氟化钠甘油糊剂、8%氟化氩锡溶液 适用于牙齿任何部分,对软组织无刺激性,不使牙齿变色，前后牙均可用。,二、再矿化治疗（remineralizative therapy)定义：用人工方法使已经脱矿变软的牙釉质或牙骨质发生再矿化，从而使早期龋停止发展或缩小的方法叫再矿化。,前提：牙齿结构完好适应症：1、光滑面的早期牙釉质龋，即龋斑 2、龋易感者可作为预防性使用使用方法：含漱 局部涂擦,2-3分钟/次.1次/周.半年复查,第二节窝 洞 制 备,充填治疗,手术切割去净龋坏组织，并制备窝洞，在保护牙髓的情况下，用适宜材料充填洞形，以恢复牙齿的形态和功能的治疗方法。,牙体修复：牙齿高度矿化，虽有一定的再矿化能力，但相对较弱，一旦产生实质性缺损，即不能复原，只能借助人工方法修复其固有形态和功能，即牙体修复。,一、牙体修复的生物学基础,1、人体最坚硬的组织.2、釉质无循环系统，靠牙本质支持获得营养，如失去支持则成为无基釉，容易崩裂.3、牙冠不同部位釉柱的排列方向不同.,（一）牙釉质,牙本质的结构特征：牙本质受刺激后发生改变：修复性牙本质的形成 变性、退变、死亡 牙本质和牙髓的增龄性变化,（二）牙本质-牙髓复合体,内层牙本质的通透性为外层牙本质的8倍。越近髓腔，单位面积的小管数越多，对外界刺激反应越强，更容易造成对牙髓损伤，洞底到髓腔的牙本质厚度是使牙髓免于刺激的重要因素。,颊面的突度大小 充填物的悬突 过高过低的咬合 触点松紧 接触区大小位置不适当 器械对牙周组织的损伤,（三）牙周组织：,颈部外形对牙周组织的影响,10%的牙颈部牙釉质与牙骨质不相接，此处对刺激敏感，且牙骨质矿化程度低，酸蚀效果差。,（四）牙骨质,立即反应 备洞时患者能立即感觉到的反应，治疗后立即消失。迟缓反应,（五）洞形制备的手术反应,二、窝洞的结构和分类,洞 形 制 备,窝洞预备(cavity preparation)用牙体外科手术的方法将龋坏组织去净，并按要求备成一定形状的洞形，以容纳和支持修复材料，这一步骤叫窝洞预备，所制备的洞型称为窝洞。,(一)窝洞的分类 1、G.V.Black分类 类洞 类洞 类洞 类洞 类洞,类洞,为发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损所备成的窝洞.,类洞,为发生在后牙邻面的龋损所备成的窝洞。,类洞,为前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞。,类洞,为前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。,类洞,为所有牙的颊（唇）舌面颈1/3处的龋损所备成的窝洞。,2、以窝洞涉及牙面数分类：单面洞：1个牙面双面洞：2个牙面复杂洞：2个以上的牙面,（二）窝洞的结构和命名,1、窝洞的命名 根据名称所在的牙面命名（I、L、B、P、O、M、D）2、窝洞的结构 洞壁：洞的内侧壁（侧壁和髓壁）洞角：洞壁的相交形成洞角（点角和线角）洞缘：窝洞侧壁与牙面相交构成洞的边缘,（三）抗力形和固位形,抗力形(resistance form)是使修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受咬合力时不折裂的形状。涉及修复体和牙体组织两方面。固位形(retention form)是防止修复体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。,1、主要的抗力形 1）盒状洞形：基本抗力形基本特征：底平壁直，点线角清楚圆 钝，侧壁与底垂直。,2）洞深：即充填材料的厚度 窝洞应有一定深度使充填体有足够厚度，从而具有一定强度。洞底在釉牙本质界下的牙本质内0.2-0.5mmA、不同部位窝洞要求深度不同 牙合面洞-洞深1.5-2mm 邻面洞-洞深1-1.5mmB、不同的材料要求洞深不同 材料抗力性好洞浅,3）复面洞：阶梯的制备 轴髓线角圆钝，点线角清楚，龈壁与牙轴垂直，龈壁的宽度不小于1mm，一般1-1.5mm。,4）去除无基釉和避免形成无基釉 与釉柱方向一致 5）薄壁弱尖的处理 降低牙尖高度，减少咀嚼力，避免折裂,2、主要的固位形1）侧壁固位：基本固位形 底平壁直，点线角清楚，有一定洞深的盒状洞形。侧壁相互平行、与洞底垂直、并具有一定深度的侧壁。借助洞壁与充填体的相互摩擦力产生固位。又叫摩擦固位，防止侧向牙合力时充填物侧向撬动、脱落。,2）倒凹固位：机械固位 a 在洞底的侧髓线角的牙体组织最坚硬的地方平洞底进入牙本质形成的小凹，充填时充填体进入倒凹部分，防止充填物垂直方向脱位 b 根据洞形可做1个或数个倒凹 c 洞形好时、材料粘接性好时不做 d 注意：注意深度和大小，一般以0.2mm为宜。e 应先垫底再做倒凹,3）鸠尾固位：机械固位，用于双面洞及以上的洞形常在牙合面或舌面等处做鸠尾，防止水平方向的脱位。a 鸠尾的外形：避牙尖，顺沟窝，尾部扩大b 鸠尾深度：与侧壁固位一致c 鸠尾峡的位置：设计在牙合面洞底的上方，轴髓线角的内侧，避开牙尖、髓角d 鸠尾峡的宽度：前牙：鸠尾峡为邻面洞舌方宽度的1/31/2 后牙：鸠尾峡宽度为颊舌尖距的1/41/3,4）梯形固位：龈方大于牙合方的梯形，防止垂直方向的脱位。5）其它固位形 固位沟，邻间沟,三、制洞的基本原则和要求,窝洞预备的基本原则：去净龋坏组织 保护牙髓组织 尽量保留健康牙体组织 预备抗力形和固位形,1）去净龋坏组织，防止继发龋 硬度标准和着色标准来判断2）保护牙髓：间断操作：使用锐利器械、使用冷水冷却 避免向髓腔加压 防止意外穿髓3）尽量保留健康牙体组织4）制备抗力形和固位形,四、窝洞预备的基本步骤,（一）预备洞形 1、扩大洞口：目的去除部分病变组织 A、牙合面洞：顺釉柱方向，沟裂处呈“人”字形 用裂钻扩大洞口，视野清楚,预备洞形,B、后牙邻面龋龋坏累及触点邻牙合洞 邻面龋坏在触点以下，未波及触点邻颊洞 邻舌洞 邻腭洞C、前牙邻面龋从唇侧或舌侧进入，根据情况决定,预备洞形,2、去除病变组织：挖匙电机球钻，慢速钻入去除龋 高速裂钻、球钻,预备洞形,3、设计制备洞的外形：设计原则：以病变范围为基础设计外形 预防性扩展（银汞合金充填）外形线尽量避免让牙尖，牙嵴等受力大的部位 洞的外形呈圆缓曲线,预备洞形,4、制备抗力形和固位形 针对银汞合金充填而言5、洞缘的制备 边缘封闭、平整的连接、最大强度6、窝洞的修整，清洗，完成,预备洞形,手术区的隔湿 橡皮障隔湿法(rubber dam isolation)棉卷隔湿 吸唾器 窝洞的消毒 麝香草酚乙醇、75%酒精、樟脑酚 干燥,(二)窝洞的隔湿、消毒和干燥,隔湿,（1）目的：防止唾液进入窝洞，以避免唾液中的细菌污染洞壁，水分和蛋白等成分影响充填材料的性能和于洞壁的密合。（2）方法：A、简易隔湿法：棉卷 吸唾器 B、橡皮障隔湿法 C、辅助法：退缩线 开口器 药物,橡皮障隔湿法,简易隔湿法,用能绝缘的无刺激性材料，铺垫于洞底，目的在于保护牙髓，避免被充填材料的物理或化学因素刺激；垫平洞底，形成充填洞形。,(三)窝洞的封闭、衬洞及垫底,垫底材料,1.窝洞封闭（cavity sealing）：洞漆 树脂粘接剂2.衬洞（cavity lining）:氢氧化钙及其制剂 玻璃离子粘固剂 氧化锌丁香油粘固剂,3.垫底（basing）,常用垫底材料：磷酸锌粘固剂 羧酸锌粘固剂 玻璃离子粘固剂 氧化锌丁香油粘固剂,洞衬材料和垫底材料不能完全分开，有些材料兼有两种作用，只是厚度不一样。,1）单层垫底距髓腔有一定距离的中等深度窝洞的垫底常用垫底材料：磷酸锌水门汀、聚羧酸锌水门汀、玻璃离子水门汀,垫底方法,2）双层垫底 当窝洞接近髓腔时，多采用双层垫底常用垫底材料：第一层：氧化锌丁香油、氢氧化钙 第二层：磷酸锌粘固粉,垫底方法,3)注意事项 垫底的部位：洞底、洞的髓壁与轴壁 垫底材料的厚度：根据洞的深度垫底，不少于0.5mm 垫底后使充填材料厚度1.5mm2mm 垫底后不影响洞形结构,垫底方法,第三节修复性治疗,充填材料的分类：按材料的性质：金属类：汞合金 有机化合类：复合树脂 金属盐类：水门汀 按保留时间的长短：永久性充填材料 暂时性充填材料,充填材料的选择：根据牙齿情况：洞形及抗咀嚼力的作用大小牙齿在口腔中的保留时间的长短隔湿的难易度对美观的影响同一口腔内相邻牙和对颌牙的修复状况，以免产生电位差,充填材料的选择：,根据病人情况：全身健康状况 对美观的要求 其它：时间、经济条件等,窝洞充填,银汞合金充填,优点：具有最大的抗压强度、硬度、耐磨性，对牙髓无刺激，可塑性大，操作方便，是后牙的主要充填材料。缺点：颜色与牙不一致，无黏结性，要求固位型高，汞的防护。,（一）适应征1、类洞2、后牙类洞，特别是可摘局部义齿的基牙修复3、对美观要求不高病人的尖牙远中邻面洞，龋损未及唇面4、大面积龋损时配合固位钉5、冠修复前的牙体充填,（二）窝洞制备1、对洞形的要求：必须有一定深度和宽度窝洞为典型的盒状洞，应增加辅助固位形洞缘角为直角，不在釉质处作短斜面2、各类洞形制备要点（略）,（三）调制 1、汞与银合金粉的比例汞过多，其强度和硬度下降，流动形和蠕变增加；汞过少，则汞合作用不完全，机械性能大大降低。2、研磨方法（1）手工研磨（2）电动研磨,(四)窝洞的充填,护髓 置成形片或楔子 充填材料 雕刻成形 调整咬合 打磨抛光,充填前拟用底漆或树脂粘结剂作窝洞封闭，中等以上深，可酌情衬洞和垫底。,针对邻牙合洞成形片的作用：便于充填材料的加压；邻面生理外形的形成；与邻牙接触关系的建立楔子的作用：使成形片紧贴龈壁洞缘的牙颈部；防止充填时材料压入龈沟，形成悬突；稳固成形片；分开相邻牙,BiTine 環,分段成型片,成形片夹,楔子,填充材料：少量分次、先用小的充填器将点、线、角及倒凹、固位沟处压紧，再换大的。双面洞一般先填充邻面洞部分，再填牙合面洞。汞合金从调制到充填完毕，应在6-7分钟内完成。雕刻成形：要恢复牙的功能外形、边缘嵴，邻面接触关系及正常突度。去除悬突。,调整咬合 注意勿重咬，对牙合有过高的牙尖先调磨 检查正中牙合及侧方牙合打磨抛光 24小时完全硬固后进行,优点：美观，固位好缺点：聚合收缩、耐磨性差,复合树脂是在丙稀酸酯基础上发展起来的一种新型修复材料，主要由树脂基质和无机填料组成。,复合树脂粘接修复,前，后牙对充填修复体的要求不同,低,高,（一）适应症前牙、类洞的修复前牙和后牙类洞的修复后牙、及类洞冠修复前的大面积牙体缺损四环素牙，畸形牙的美齿修复大面积龋损时配合固位钉,窝洞充填,（二）窝洞预备1、特点：点、线、角应圆钝，倒凹宜成圆弧形 洞形略保守，不直接承受咬合力的部位可适当保留无基釉，固位形因牙体情况而异。耐磨形差，、类洞应尽量避免洞缘置于咬合处 洞缘釉质壁应制成斜面增加酸蚀面，有正常过渡，减少树脂聚合收缩所致的釉质裂纹。2、各类洞形的制备要点（略）,窝洞预备,（三）复合树脂与牙体组织的粘接1、对釉质的粘接（1）酸蚀的作用 去除表层玷污釉质，机械清洁 增加釉质表面自由能 活化釉质表层 增加牙的表面积和粗糙度（2）酸蚀粘接的机制：树脂突（resin tags),窝洞充填,树脂突(tags),经弱酸处理后的釉质表层轻度脱矿，因釉柱和柱间脱矿程度不同,形成表面高低不等的蜂窝状，液体树脂单体可渗入每个釉柱孔隙内，经固化后成为树脂突。,树脂突示意图,（3）影响釉质酸蚀的因素 酸的种类：3050的磷酸 全蚀刻体系：同时能酸蚀釉质和牙本质的制剂 10磷酸 1.5硝酸 有机酸如10枸橼酸 时间：30秒-1分钟 牙类型：乳牙较恒牙酸蚀效果差，氟斑牙可适当延长时间 酸蚀面与釉柱方向的关系：酸蚀面与釉柱方向垂直者效果好,酸蚀,酸蚀,（4）酸蚀对牙的影响：酸蚀对釉质无危害，不会发生龋坏及刺激牙髓，但酸蚀牙本质可激惹牙髓，应慎重。（5）釉质粘接剂,酸蚀,自酸蚀粘接剂,(瓶装),(棒棒糖装),补充,预备后,轻吹以去处多余水分.,2.轻蘸粘接剂加力摩擦15秒,3.光照20秒,补充,对比,5th 代粘接剂,Prompt 自酸蚀粘接剂,-2 consecutive steps-risk of nanoleakage,if penetration depth of etchant and resin are not equal-higher risk of post-op sensitivity,-1 single step-no risk of nanoleakage,since penetration depths are equal-lower risk of post-op sensitivity,补充,2、对牙本质的粘接（1）粘接机制：微机械叩锁作用（micromechanical inter-locks)（2）牙本质玷污层（smear layer)（3）牙本质的表面处理（4）粘接剂,（四）粘接修复的操作步骤 1、备洞2、色泽选择3、清洗窝洞、隔湿4、护髓,洞型预备,酸蚀,充填抛光,5、牙面处理：,6、涂布底胶和粘接剂,利用三用喷枪把粘合剂冲走,7、充填：将材料分次填入窝洞，分层固化，每次光照4060秒，23mm,操作时应使光源尽量接近修复体，不同方向照射，最好采用斜向分层填入树脂。,8、修整外形,9、调整咬合10、打磨抛光 粗砂片细砂片橡皮轮,病例展示,去龋备洞,垫底,酸蚀,黏结,充填,光照,充填后,（五）粘接修复失败的原因,讨论题,玻璃离子水门汀,优点：对牙髓刺激小，有化学粘接 性，封闭性很好，可释放氟。是目前所有材料中热膨胀系数最接近人体牙体组织的。聚合时无收缩应力。,窝洞充填,(一）适应症不承担咀嚼压力的洞离换牙期近的乳牙根面龋的修复衬洞和垫底材料牙科粘固剂窝沟封闭剂其他，如外伤牙的修复，作为牙本质覆盖剂；松动牙的固定；暂时性充填等,（二）窝洞预备的特点 对固位形的要求可放宽，窝洞的点、线、角应圆钝，洞缘釉质不作斜面。,（三）操作步骤1、牙体预备2、牙面处理3、充填4、涂隔水剂5、修整外形,正常的牙科填充,填充物,牙本质,脱矿化,玻璃离子的修复后30天再矿化,（四）玻粘与复合树脂的联合修复 三明治粘接技术，又叫夹层技术。既能改善复合树脂与洞壁的密合性，阻断树脂对牙髓的刺激，又可以避免玻璃离子粘固剂单独修复的缺点。主要步骤：牙体预备 玻粘垫底 酸蚀 粘接剂 充填,三明治（夹层）充填,三明治（夹层）充填,第四节深龋治疗,一、治疗原则：（一）正确判断牙髓状况（二）停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应（三）保护牙髓：避免化学药物，温度等的刺激,1、手术操作：手术操作时机械的使用要间断 器械锋利，勿加压 先去除无基釉2、消毒药物的选择3、垫底：材料适当，双层垫底,二、治疗前应判明的情况：（一）牙髓状况（二）病变类型 急性龋 慢性龋（三）有无穿髓孔：穿髓牙髓治疗（四）洞底软化牙本质能否去净,三、治疗方法（一）垫底充填：1、适应症：无自发痛，激发痛不严重，去除刺激后无延缓痛，能去净龋坏牙本质，牙髓正常。2、方法：双层垫底,（二）安抚治疗：1、定义：用安抚镇痛消炎药物封入备好的窝洞内使敏感充血的牙髓恢复正常，消除临床症状的治疗方法。2、适应症：深龋患者无自发痛，有明显激发痛，备洞过程中非常敏感3、安抚镇痛药：丁香油酚,（三）间接盖髓术：用具有消毒和促进牙本质牙髓修复反应的制剂覆盖于近髓处以控制牙髓的炎症，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，从而保护牙髓活力，恢复牙髓健康的方法。常用盖髓剂：氢氧化钙制剂,适应症：用于软化牙本质不能一次去净，牙本质-牙髓反应能力正常，没有明显主观症状的深龋患者 盖髓方法：（1）急性龋：窝洞隔湿 盖髓剂放 垫底充填 干燥 入近髓处 封洞 去除部分、充填,三个月无症状,（2）慢性龋窝洞隔湿、干燥 盖髓剂放入近髓处 双层封洞 观察3-6个月复诊(无症状)有自发症状去除所有封药及残余软化牙本质牙髓治疗 无穿髓孔有穿髓孔双垫,汞充牙髓治疗 直接盖髓术（年轻）（年老）（年轻）,深龋治疗方法的选择龋的类型 软化牙本质能否去净 牙髓状况 最佳治疗方案急慢性龋 能 正常 垫底充填急慢性龋 能 充血 安抚,垫底充填急性龋 不能 正常 间接盖髓垫底充填急性龋 不能 充血 安抚间接盖髓 垫底充填慢性龋 不能 正常 间接盖髓去净 软化龋间盖,垫底充填慢性龋 不能 充血 安抚间盖去净龋坏间盖垫底充填,第五节并发症及处理,一、意外穿髓1、原因：髓腔的解剖不熟悉 髓腔的解剖结构变异操作不当2、处理：乳牙：保牙不保髓年轻恒牙：保髓治疗成年人：穿髓孔小盖髓 穿髓孔大牙髓治疗,二、充填后疼痛：（一）牙髓性疼痛1激发痛原因：备洞时对牙髓的物理刺激未垫底或垫底材料选择不当窝洞消毒药物选择不当处理：症状轻观察症状未缓解或加重去除原充物安抚治疗2与对牙合牙接触性痛：对牙合有不同的金属，形成电位差，有电流。,3自发痛：阵发性不能定位近期出现的原因：对牙髓的判断错误 手术中的治疗刺激小的穿髓孔未发现远期出现的原因：充填材料对牙髓的慢性刺激 洞底留有较多的龋坏组织造成继发龋处理：去除原充填物，牙髓治疗,(二)牙周性疼痛：1咬合痛：与温度刺激有关原因：充填物过高，有早接触处理：磨除高点2自发痛：持续性可定位，与温度刺激无关原因：手术中器械伤及牙髓或药物烧伤充填物形成悬突触点恢复不良造成食嵌 处理：轻：碘甘油悬突：去除触点不良：恢复,三、充填物折断和脱落 原因：1、洞形未备好或垫底太厚，鸠尾峡过宽过窄等2、充填材料的调制不当3、充填方法不当，压力不够，未深入倒凹4、过早承担咬合力处理：去除残留充填物，重新修整洞形，充填,四、牙齿折裂：部分折裂，完全折裂 原因：牙齿本身抗力形不足 1、备洞时未去除无基釉，未降低咬合 2、磨除过多的牙体组织 3、窝洞点线角太锐，导致应力集中 4、充填过高过陡造成应力集中 5、充填物的过度膨胀 处理：部分折裂：去除充填物，重新治疗，附加固位钉等 完全折裂：拔除,五、继发龋：原因：1、未去净龋坏组织 2、洞缘无基釉 3、洞边缘设计在滞留区或深的窝沟内 4、充填材料与洞壁边缘的微漏 5、充填体的羽状边缘和承受咬合力的边缘有短斜面 处理：去除原充填物，修整洞形，重新充填，洞漆可减少微渗漏。,嵌体修复,一点拓展:,龋坏较大的可用嵌体和人造冠,推荐读物,岳松龄现代龋病学 岳松龄著 科学技术文献出版社 实用龋病学 周学东 岳松龄 著 人民卫生出版社临床龋病学 高学军 著 北京大学医学出版社Principles of Operative Dentistry A.J.E.Qualtrough/J.D.Satterthwaite/L.A.Morrow/Paul A.Brunton 著 Blackwell Publishing,Incorporated 出版,Thank You!,