根治性切除ⅢA期N2非小细胞肺癌的术后放疗王绿化CSCO年会.ppt

根治性切除A期-N2非小细胞肺癌 的术后放疗,中国医学科学院肿瘤医院王绿化,根治性切除NSCLC的失败模式,Clinical Cancer Research Vol.11,5004s-5010s,July 1,2005,PORT的必要性,PORT:降低局部区域失败率 提高生存率?,1998 PORT荟萃分析结果,死亡风险增加 21%2年OS 下降7 55%-48%pN0 pN1 有害pN2 降低局部复发 对OS提高不显著,PORT Meta-analysis Lancet,1998.352:257-63Update of PORT Lung Cancer,2005.47:81-3,NSCLC PORT模式的改变,美国：98年以前 54-60%98年以后 1/3日本:1999-2001年PORT约16%,SEER JCO 2006.24:2998-3006IJROBP 2006.66:492-9Lung Cancer 2007.56:357-62,进入研究时间跨度大(40余年)入选标准(病期和病理类型)差异性 手术采用的方法及规范程度差异性 随访状况和局部控制定义差异性 术后放疗技术落后 多为60 Co放射治疗机 放疗剂量无客观剂量分布曲线 术后放疗范围 放疗的时间和剂量分割 模拟定位技术方式，所给布野方式剂量等缺乏术后综合放化疗参数,PORT Meta analysis存在的问题,Controversy,Quarrel or Doing,Plot of heart disease mortality free survival for 2 different time eras stratified by postoperative radiotherapy(PORT)use,三维适形放疗降低了肺癌术后放疗的远期并发症,HR=1.49(1.112.01;P=0.009),HR=1.08(0.791.48;P=0.64),Brian E Lally,et al.Cancer 2007 110:9117,回顾分析PORT（SEER）,1988年2001年、期NSCLC 7465例根治性术后PORT 3508例（47%）,SEER J Clin Oncol,2006.24:2998-3006,PORT在N2中的作用,N0,N1,N2,SEER J Clin Oncol,2006.24:2998-3006,N0,N1,N2,有术后放疗,无术后放疗,结论：PORT 可提高N2病例的生存率但对于N1 和 N0病例并无获益,NSCLC术后化疗-LACE,ALPI JNCI 2003 95:1543-1461ANITA Lancet Oncol,2006.7:719-27.BLT EJCS 2004,26:173182IALT N Engl J Med,2004.350:351-60.JBR10 N Engl J Med,2005.352:2589-97,5年绝对受益5,辅助化疗RCT：获益患者,新形势下的术后辅助化疗和辅助化疗+放疗,术后辅助放化疗ANITA:pN1,ChemotherapyPORTChemotherapy+PORTObservation,辅助化疗疗效最好，辅助放疗优于单纯手术,Port,术后辅助放化疗ANITA:pN2,Chemotherapy+PORT ChemotherapyPORTObservation,辅助放化疗疗效最好辅助放疗和辅助化疗的MST相似,Controversy and Changing in Guidelines,临床指南的不同与演变,ASCO Guideline14.1226 on October 22 2007,对于根治性切除的 IIIA NSCLC,PORT的应用仍有争议由于缺乏前瞻性RCT结果评价PORT的效用，因此不建议作为常规应用,我国肺癌术后放疗共识,术后放疗纵隔淋巴结清扫不合标准淋巴结包膜外侵犯多站N2转移肿瘤距支气管切缘小于2cm完全切除术后的NSCLC不需常规辅助放疗,2007中国肺癌临床指南.人民卫生出版社106-107,a1-2期 术后若患者一般情况好,建议使用含铂为基础的联合化疗辅助化疗完成后行辅助放疗可以降低局部和区域复发率，可能提高患者生存率除非进行临床试验,否则不建议采用辅助同步化放疗a3期 除非进行临床试验,否则不能采用单纯手术或手术切除后再加辅助治疗方式以铂为基础的化放同步治疗为首选的治疗方法化放同步对治疗后评价可以进行肺叶切除者,则选择手术作为进一步治疗,需要全肺切除者则不考虑手术参与其综合治疗a4期 一般情况好,建议采用以铂为基础的化疗与放疗综合应用,且同步优于序贯,ACCP(第2版)NCCN 治疗指南2008,术中发现,A期，T1-2，N2,切缘阴性（R0）,切缘阳性（R1，R2）,辅助治疗,化疗（1类）+纵隔放疗,化放疗+化疗,PORT的证据级别从2b级 升为2a级,来自中国的回顾性临床研究结果,中国医学科学院肿瘤医院天津肿瘤医院Southwest of China 联合分析结果,中国医学科学院肿瘤医院的结果,本研究目的评价术后放疗对根治性切除IIIA期 N2NSCLC的作用 分析根治性切除IIIA期 N2NSCLC的相关预后因素,材料与方法入组标准,2003.01.01-2005.12.30于中国医学科学院肿瘤医院行根治性切除NSCLCT1-3,N2具备完整治疗信息 一般临床资料 术中所见及术后病理 治疗模式及参数 随访资料,材料与方法排除标准,T4N2者pN3病例及N分期不明者手术后3个月内死亡的患者手术后3个月内肿瘤进展者单纯探查术或纵隔镜活检术,221例患者的一般资料,221例pN2R0术后NSCLC患者的一般资料,材料与方法手 术 治 疗,材料与方法 PORT,3DCRT 41例(43.7%)，常规放疗 55例中位放疗剂量：60Gy3DCRT 靶区范围：CTV:同侧肺门、同侧纵隔、隆突下淋巴引流区 PTV：CTV各方向外放8mm，并据解剖结构调整常规放疗射野范围：靶区包括支气管残端、同侧肺门和同侧纵隔和 隆突下淋巴结区前后野放疗至40 Gy后改斜野避开脊髓,材料与方法辅助化疗,161例接受辅助化疗化疗方案 TXT+DDP、TXT+CBP、PTX+NVB、TX+DDP、PTX+CBP、NVB+DDP、NVB+CBP、GEM+DDP和GEM+NVB中位化疗4周期3例接受新辅助化疗,材料与方法随 诊,截止观察日期为2009年3月20 日全组中位随访时间为35.1个月主要观察指标 生存率 次要观察指标 无病生存率 无局部复发生存率 非肿瘤死亡率,术后放疗对预后的影响,有无术后放疗病例的一般情况,有无术后放疗病例的一般情况,OS 总生存率,局部区域无复发生存率,无远地转移生存率,无病生存率 DFS,不同治疗模式的生存率,不同治疗模式的生存率 组间比较,临床N0-1（mN2-A1-2）,OS,DFS,临床N2（cN2A3）,OS,DFS,鳞癌,OS,DFS,非鳞癌,OS,DFS,1-3枚阳性淋巴结,DFS,OS,4枚阳性淋巴结,DFS,OS,不同亚组的总生存率分析,不同亚组的无病生存率,非肿瘤死亡,有无术后放疗组的非肿瘤死亡率并无差异（p=0.493）,天津肿瘤医院的研究,回顾性分析2000年3月至2005年7月间接受根治性手术的N2患者的临床资料 PORT no-PORT中位生存期:1.8年 1.3年5年生存率:30%22%P=0.033,天津肿瘤医院的研究,将N2病例分为三个亚组第一组肿瘤直径3cm并且淋巴结转移度33（共47例）第二组符合下列条件中一项：肿瘤直径3cm或淋巴结转移度33（共152例）第三组肿瘤直径3cm并且淋巴结转移度33（共123例）注：三组病人中分别有57.4%、59.2%和53.7%的病人接受了术后化疗（P=0.650），分别有25.5%、25.0%和26.8%的病人接受了术后放疗（P=0.941）,生存曲线,图A，B，C分别为第一，二，三的生存曲线,P=0.199,P=0.786,P=0.000,天津肿瘤医院的研究,天津肿瘤医院的研究,图A，B，C 无局部复发生存曲线,P=0.869,P=0.547,P=0.036,A Multicenter Retrospective Analysis of Survival Outcome Following Postoperative Chemoradiotherapy in Nonsmall-cell Lung Cancer Patients with N2 Nodal Disease,Bingwen Zou M.D.*,Yong Xu M.D.*,Tao Li M.D.,Wenhui Li M.D.,Bangxian Tang M.D.,Lin Zhou M.D.*,Lu Li M.D.*,Yongmei Liu M.D.*,Jiang Zhu M.D.*,Meijuan Huang M.D.*,Jin Wang M.D.*,Li Ren M.D.*,Youlin Gong M.D.*,Guowei Che M.D.|,Lunxu Liu M.D.|,Mei Hou M.D.*and You Lu M.D.*,In Press:B.Zou Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,Vol.-,No.-,pp.18,2009,Southwest of China 联合分析结果,BACKGROUND,pN2 NSCLC have poor prognosisThe benefits of POCT have been confirmedThe role of PORT in the cohort of patients with pN2 is not so clear,PURPOSE,To retrospectively evaluate the role of postoperative chemoradiotherapy(POCRT)in patients with completelyResected NSCLC with N2 lymph node involvement.,METHODS(1998-32005-3,n=183),METHODS(1998-32005-3,n=183),METHODS Follow-up,Median duration of follow-up was 72 months,Overall Survival,P=0.007,In Press:B.Zou Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,Vol.-,No.-,pp.18,2009,Disease Free Survival,P=0.003,In Press:B.Zou Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,Vol.-,No.-,pp.18,2009,Local Recurrence Free Survival,P=0.027,In Press:B.Zou Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,Vol.-,No.-,pp.18,2009,Prognostic Factors3 Cycles of chemotherapy,P=0.035,CONCLUSION,As compared with POCT alone,POCRT improves survival in patients with completely resected Stage IIIN2 nodal disease in NSCLC.,In Press:B.Zou Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,Vol.-,No.-,pp.18,2009,讨论,5yOS27.0%20.0%,5yOS34.3%30.6%,SEER的结果,CNCI的结果,有术后放疗,无术后放疗,P=0.0036,PORT可提高根治性切除A期-N2NSCLC 的生存率,S+C+R S+CS+RS,5yOS47.0%34.0%21.3%16.6%,5yOS38.2%31.9%33.7%23.1%,MST（M）47.423.822.712.7,MST（M）48.333.138.321.6,ANITA的结果,CNCI的结果,讨论,根据自PORT的获益程度，不同的临床亚组可分为三个水平：明确获益 临床N2、鳞癌、T分期、4枚阳性淋巴结 PORT可以较显著提高OS 可能获益 病理T1-2和临床N0-1 PORT对于改善DFS具有统计学显著性 OS提高无统计学显著性获益不明确 非鳞癌、1-3枚阳性淋巴结 PORT对于OS和DFS有提高的趋势 但均未达到统计学差异,讨论,讨 论,自PORT明确获益的亚组 多数为文献报道较一致的预后不良因素 我国一直以来大部分临床N2都是外科治疗对象 对于这部分病例应用PORT可能显著的改善预后自PORT可能获益及获益不明确的亚群 需审慎的开展随机对照研究以明确PORT的地位及取舍,不同临床亚群的治疗策略,正在进行的随机对照临床研究,The Lung Adjuvant Radiotherapy Trial(Lung ART)针对N2完全切除术非小细胞肺癌大规模的随机对照III期临床研究,设计样本量700例术后3DCRT vs NO PORT 无病生存率、总生存率、失败模式、局部失败率、第二肿瘤发生和治疗相关毒性反应,正在进行的随机对照临床研究,3DCRT-PORT多中心随机对照研究（CNCI)大规模的随机对照III期临床研究,设计样本500例针对N2完全切除术NSCLC术后3DCRT vs NO PORT3年OS 3年DFS、3年LRRFS,根治性切除A期-N2 NSCLC,NP方案辅助化疗4周期无进展,3DCRT-PORT,观察组,随诊5年,结 论,PORT可以改善根治性切除A 期-N2NSCLC的生存预后术后放化疗为该期患者的优选治疗策略临床N2期、鳞癌、T3期和4枚阳性淋巴结病例可从PORT中获得生存改善临床N分期、阳性淋巴结比例、术后放疗、术后化疗为独立的生存预后因素,谢谢！,