缺血性卒中急性期治疗与二级预防课件.ppt

缺血性卒中急性期治疗与二级预防,云南省第一人民医院神内科 丁里 教授,列宁,斯大林,丘吉尔,罗斯福,李钟郁,沙龙,肢体瘫痪言语障碍视力障碍,感觉障碍认知障碍意识障碍,时间就是大脑可防可治慢性疾病,发病急骤的慢性疾病：,出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血,缺血性卒中动脉粥样硬化性小动脉性心源性其他,时间就是大脑,脑出血,缺血性卒中,蛛网膜下腔出血,经典症状：,异质性强的综合征：,脑血管病：发病急骤的慢性病,World Stroke Day 10月29日,One in Six每6秒钟就有1人死于中风病每6个人之中就有1个人在一生中会经历1次中风,10月8日 全国高血压日 11月14日联合国糖尿病日,全球卒中致死的三大国家中国：1652 535印度：771 067俄国：517 424,中国脑血管病疾病负担严重,脑血管病是中国第一死因,中国卒中死亡率是北美的5倍,陈竺:卫生部全国第三次死因调查,2008,人民卫生出版社S Claiborne Johnston,Lancet Neurol.2009;8:34554,（n/10万）,卒中亚型、内科疾病和严重程度,Wang YJ,Cui LY,Ji XM,et al.IJS 2011:6(4):355-361,缺血性卒中急性期治疗,早期救治的关键：再灌注和神经保护,院内卒中的急救流程与规范（7Ds）,国际卒中指南的建议,公众意识和教育通过教育计划提高公众对于卒中的知晓度(类证据，B级建议)卒中治疗延误的原因：意识认识多途径的健康教育通过教育计划提高专业人员（辅助医疗人员/急诊医生）对于卒中的知晓度(类证据，B级建议),国际卒中指南的建议,转诊和患者转运立即联系急救医疗服务，优先给予派遣(类证据，B级建议)对调度员和急救人员进行培训，使他们能够利用简单的工具识别卒中(类证据，优良临床实践)面-臂-言语试验*Give me 5（Walk、Talk、Reach、See、Feel）,Agreement between ambulance paramedic-and physician-recorded neurological signs using the Face Arm Speech Test（FAST）in acute stroke patients.Stroke 2004;35:13551359,基于发病时间患者分类及其处理,一般处理,基于发病时间患者分类及其处理,3 hours,6 hours,Confidence limits,Current License,ECASS III,IST-3,卒中发病到溶栓时间（分钟）,优势比,缺血性卒中的溶栓治疗,不同时间窗内每100个病人有利和有害的人数,Lansberg et al,Stroke 2009,获益,有害,不同溶栓治疗人群3个月的结局(mRS),Int J Stroke.2012 Sep 18.doi:10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x.Lancet,2007,369:275-282.,指南（ACCP-9、ASA),静脉溶栓,静脉溶栓方案,rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%静推(超过1分钟)；余60分钟静脉点监测神经功能变化和出血征象测血压q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h生命体征q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h；其后q3h72h；24小时后每天神经系统检查用药后卧床24小时，其后再评价维持血压低于180/105mmHg如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rtPA，即刻CT检查24小时后重复CT检查原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素,绝对禁忌症,病史和体检符合蛛网膜下腔出血 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM 在过去14天内有大手术和创伤 活动性内出血 7天内进行过动脉穿刺 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板1.5）或卒中发作前48小时内应用肝素者(APTT延长）,相对禁忌症,意识障碍CT显示早期大面积病灶2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖22.2mmol/L卒中发作时有癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎、急性心包炎严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭,高血压：溶栓过程中和溶栓后的处理,1 监测血压2 DB140 3 SB230 或DB121-1404 DB180-230或SB105-120,前2小时每15分钟测1次血压，随后6小时每30分钟测1次血压，再后16小时每小时测1次血压。硝普钠0.5 g/kg/min，直到理想水平。Labetalol 10-20mg,IV,1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大剂量300mg)。或开始注射，之后2-8mg/hr。或尼卡地平IV，开始5mg/hr，以后每5分钟增加2.5mg/hr，直至理想状态，最大剂量15mg/hr。目的是血压降低10-15%。如果血压不能控制，考虑用硝普钠。Labetalol 10-20mg,IV,1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大剂量300mg)。或开始注射，之后2-8mg/hr。,关键救治时间点,Fonarow GC et al.Circulation.2011;123:750-758.,DTN60min的患者比例,1082 GWTG-Stroke Hospitals,1082家项目目标医院,GWTG数据库DTN60min对结局的影响,调整后，DTN每减少15分钟，在院死亡减少5,中国缺血性卒中溶栓药物的使用,Stroke.2011;42:1658-1664.,Wang Y et al.Stroke 2011;42:1658-1664,中国溶栓(DTN),到医院至溶栓时间,到医院至影像学检测时间,影像学检测至溶栓时间,Wang Y et al.Stroke 2011;42:1658-1664,溶栓onset-to-needle 时间比较,结论,在发病3小时到达医院的急性缺血性卒中患者约15接受溶栓治疗，从发病到给药时间（door-to-needle time）、尤其是影像到给药时间（imaging-to-needle time）明显长于发达国家，减少院内延误将会改善静脉溶栓现状。,Stroke.2011;42:1658-1664.,基于发病时间患者分类及其处理,缺血半暗带,缺血核心区血流减少到正常的15缺血半暗带血流减少到正常的4015,Lipton P.Physiological Reviews 1999;79:1431-1568 Lo EH et al.Nat Rev Neurosci 2003;4:399-415,缺血半暗带,多模式影像学,再灌注是治疗的关键,再灌注（reperfusion)恢复器官或组织的血流,再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路径,再血管化（revascularization)通过外科技术提供新的额外的强化的血流供应,缺血性卒中的二级预防,我国卒中现状日益严峻,我国现存卒中患者700余万人，每年有150万-200万新发卒中病例1,1.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2,门诊的卒中患者中约40%为复发病例2,存活者中约3/4丧失劳动能力3,面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗,*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。,Meng X,et al.Stroke.2011;42(12):3619-20中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6,1年内,3-5年,25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2,每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1,卒中二级预防何时启动？,急性期治疗,一周二周 三周 四周,二级预防,“二级预防应该从急性期就开始实施”2010卒中指南,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.,缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以减少卒中再发的可能性,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,其他生活方式改变包括体力活动建议与口服避孕药及雌激素替代治疗问题,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.,颈动脉血管成形及支架植入术治疗症状性颈动脉狭窄具有与CEA相似的脑卒中二级预防有效性,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.,降压治疗他汀治疗抗血小板治疗,卒中10大可控危险因素：高血压危害最大,INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素,ODonnell MJ,et al.Lancet.2010;376(9735):112-23.,PROFESS研究证实：高血压导致卒中复发风险增高,Ovbiagele B,et al.JAMA.2011;306:2137-44.,卒中后长期血压控制患者会有更好的获益,SPS3研究降压治疗，终点血压可降至127mmHg，可减少19%的卒中复发风险,PROGRESS研究降压治疗，终点平均收缩压水平为138mmHg，可减少28%的卒中复发风险,TheSPS3Study Group.Lancet.2013 May 28.pii:S0140-6736(13)60852-1.,然而，最佳的临床实践需要建立血压目标值与临床获益和风险之间的关系,对于缺血性脑卒中，建议进行抗高血压治疗，降低卒中复发风险,规范：缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他 血管事件复发的风险；在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该 达到140mmHg/90mmHg，理想应达到130mmHg/80mmHg；存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,二级预防高血压治疗方案,降压治疗他汀治疗抗血小板治疗,他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低卒中复发风险,Corvol JC,et al.Arch Intern Med,2003,163:669-676.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006;355:549-59.,2013 AHA/ACC 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新,Stone NJ,et al.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南以患者为中心，定义“ASCVD”,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南针对4类他汀获益人群的治疗推荐解读,Keaney JF,et al.,New England Journal of Medicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569,新英格兰医学杂志：2013胆固醇指南临床实用解读,胆固醇水平升高的缺血性卒中患者，应该进行他汀类药物治疗,规范：脂代谢异常管理 存在胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，目标LDL-C水平2.07mmol/L，应将LDL-C40%；对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA 患者，可尽早启动强化他汀类药物治疗，目标LDL-C40%；长期使用他汀类药物总体上是安全的；对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，可谨慎使用他汀类药物；,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,二级预防他汀治疗方案,降压治疗他汀治疗抗血小板治疗,血小板是缺血性卒中最重要的罪犯因子,血小板聚集形成血栓,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活,血小板,内皮细胞内皮下腔,血小板粘附到内皮下腔,血小板血栓,抗血小板治疗药物通过阻断血小板活化通路抑制血栓形成,64,胶原凝血酶TXA2,ADP,纤维蛋白原受体,TXA2,ADP,双密达莫、西洛他唑,磷酸二酯酶,ADP,GPIIb/IIIa,活化,COX,氯吡格雷,阿司匹林,Schafer AI.Am J Med.1996;101:199-209.,各类抗血小板药物的作用机制,接受抗血小板治疗可显著减少卒中后死亡和复发脑血管事件风险。,一项多中心、前瞻性登记研究，纳入中国23家医院的1951例缺血性卒中后1-6个月的成年患者，随访12个月。,接受抗血小板治疗,未接受抗血小板治疗,未接受抗血小板治疗,接受抗血小板治疗,P=0.027,P=0.018,Ding D,et al.Circ J 2009;73:2342 2347,抗血小板治疗：已证实的二级预防有效治疗措施,国内外指南IA类推荐：非心源性缺血性卒中应使用抗血小板治疗,氯吡格雷作为首选推荐,1.Lansberg MG,et al.Chest 2012;141;e601S-e636S2.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160,2010中国缺血性卒中二级预防指南2对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I,A)。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物(I,A);有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(I,A),2012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南1 对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).,如何区分卒中再发高危患者呢？通过科学分层确定高危患者,危险分层是贯穿缺血性卒中二级预防的核心理念,通过卒中复发风险评分可以对患者进行科学分层，预测患者的再发风险,Circulation.1998;97:1837Stroke.1994;25:40Eur Heart J.2003;24:987BMJ.2001;323:75,Stroke.2000;31:456JNNP.1992;55:640Stroke.1993;24:527Lancet.2007;369:283,对于缺血性卒中患者可以通过ESSEN评分预测卒中再发风险,*ESSEN评分是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型中国门诊卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中门诊患者中（REACH研究），卒中合并多血管床病变占40%3；中国卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%4。,CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39中国脑卒中防治,2011;1(1):4-6Rother J,et al.Cerebrovasc Dis.2008;25:366-374 Meng X,et al.Stroke.2011;42(12):3619-20,Christian Weimar,et al.Stroke,2009,40:350-354.,REACH登记研究:ESSEN评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高,REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险,事件率/年%,*血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗,Fitzek S,et al.Cerebrovasc Dis 2011;31:400407,德国研究：ESSEN3分患者再发血管事件风险显著高于3分患者！,无血管事件比例*(%),中国验证：ESSEN3分患者卒中复发风险显著高于3分患者,Meng X,et al.Stroke.2011;42(12):3619-20,中国国家卒中登记(CNSR)，采用前瞻性队列研究设计，纳入全国132家医院发病14天内的10323例缺血性卒中患者，研究终点是卒中复发和联合血管事件，评估ESSEN评分对中国卒缺血性中患者再发风险的预测效度。,*联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡,ESSEN评分的应用,高危，卒中风险4,中危，卒中风险4,强化抗血小板治疗,标准抗血小板治疗,ATC荟萃分析：阿司匹林有效预防卒中,Lancet 2009;373:184960,CAPRIE研究证实氯吡格雷75mg/天较阿司匹林显著降低心梗、卒中或血管性死亡风险,来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者，3,866例是合并有糖尿病的患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。,*CAPRIE主研究主要终点事件为心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亚组研究亚组研究分析采用的终点事件为心梗、卒中或血管性死亡CAPRIE糖尿病亚组研究主要终点事件为心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院,CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:1329-39Ringleb PA,et al.Stroke.2004;35;528-532Bhatt DL,et al.Am J Cardiol.2002;90(6):625-8,MATCH研究表明：缺血性卒中高危患者，单用氯吡格雷即可预防卒中再发,7599例近期TIA/缺血性卒中高危患者伴有至少一项血管危险因素治疗18个月RRR:6.4%(p=0.244),波立维75mg/d+ASA 75mg/d,单用波立维75mg/d,IS,MI,VD,因急性缺血性事件再入院,累积事件发生率%,0.00,0.04,0.08,0.12,0.16,0.20,随访月数,0,3,6,9,12,15,18,主要终点(ITT),Lancet 2004;364:331-337,加用阿司匹林未能显著降低严重血管事件的发生*，未给更高危的脑血管病人带来额外的临床益处，却带来更多的威胁生命的出血事件。,长期使用：氯吡格雷较阿司匹林显著降低死亡率及心脑血管风险,Milionis HJ,et al.Arch Med Res.2011;42(6):443-50,*复合心脑血管事件:卒中复发,心梗,不稳定心绞痛,冠脉血运重建,主动脉瘤破裂,外周动脉粥样硬化血管病变,猝死,雅典5年回顾性观察研究，纳入1228例使用氯吡格雷或阿司匹林治疗的首发急性缺血性卒中患者，平均使用剂量氯吡格雷75mg/d，阿司匹林104mg/d，平均治疗随访41个月（阿司匹林组）和39个月（氯吡格雷组），最长达5年。,氯吡格雷与阿司匹林整体安全性相当,Lancet.1996;348:1329-39,来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整体安全性相当，胃肠道不良反应氯吡格雷优于阿司匹林。,P=NS,P=NS,p0.05,p0.05,特定情况下，应联合使用氯吡格雷+阿司匹林,中华神经科杂志.2010;43(2):154-160,不推荐常规应用双重抗血小板药物（I，A）。,但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I，A）,2010中国缺血性卒中二级预防指南,中国缺血性卒中病因学亚型（CISS）,Gao S,et al.Frontiers in Neurology,2011,2(6):1-5.,基于病因和发病机制的干预,遵循指南对卒中医疗质量管理的帮助究竟会有多大？,美国“跟着指南走”卒中项目,卒中领域：2010全球最有影响的十大研究进展之一全球最成功的卒中医疗质量改进项目旨在提高遵循治疗指南的依从性,Fonarow GC,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302.,参与的医院和患者,纳入病例数超过100万遍布美国每一个州，1392家医院参与，占美国医院总数的39.5%按地理分布依次为南部（n=500），东北部（n=346），中西部（n=325），西部（n=252）缺血性卒中占60.2%，TIA占22.8%历时7年,Fonarow GC,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302.,从2003年到2009年，指南的遵循度越来越高,Fonarow GC,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302.,患者治疗,全或无指标,t-PA治疗-2小时,早期抗凝治疗,静脉血栓栓塞的预防,出院时抗栓治疗,心房颤动抗凝,戒烟建议,LDL100,遵循指南，切实临床获益,GWTG-STROKE项目缺血性卒中7年住院死亡率变化,住院死亡率,P 0.001,遵循指南使缺血性卒中住院死亡率大幅度下降,Fonarow GC,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302.,美国“跟着指南走”卒中项目（Get With The Guidelines-Stroke，GWTG）,GWTG研究结果证实了遵循指南对卒中患者转归的价值；卒中二级预防，规范化治疗的核心是遵循指南；,为我们树立了良好的榜样！,