继发性高血压-醛固酮增多症.ppt
醛固酮增多症,1.原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism,PA）2.肾上腺醛固酮腺瘤（aldos-terone-producing adenoma,APA）3.特发性醛固酮增多症（idio-pathic hyperaldosteronism,IHA）4.单侧肾上腺增生（unilateral hyperplasia）5.家族性醛固酮增多症（familial hyperaldostero-nism,FH）6.生成醛固酮的腺癌（aldosterone-producing carci-noma）,1.原发性醛固酮增多症2.肾上腺醛固酮腺瘤 3.特发性醛固酮增多症 4.单侧肾上腺增生 5.家族性醛固酮增多症 6.生成醛固酮的腺癌,原发性醛固酮增多症,1.定义2.流行病学 3.临床表现 4.筛查对象 5.筛查指标 6.确诊指标7.定位与定型8.治疗,原发性醛固酮增多症（PA）的定义,原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism,PA）是一组由于醛固酮不恰当的高分泌，部分是由于肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system,RAS）的自主性分泌而引起的疾病。过多的醛固酮导致高血压、心血管损害、肾素抑制、钠潴留和钾排出增多（长期且严重的钾排出增多可导致低血钾的发生）,原发性醛固酮增多症流行病学资料,1.PA由Conn于1955年首次报道。2.在20世纪90年代以前，PA一直被认为是一种少见病。3.上海交通大学医学院附属瑞金医院的一项回顾性研究显示自1957年首例报道后的30年内共诊治300多例PA，患病率为2。4.国外同期报道PA患病率多低于1。5.自从血浆醛固酮/肾素活性比值(aldosterone/plasma renin activity ratio,ARR)被广泛应用于在高血压患者中筛查PA以来，加之影像学检查，如CT等的普遍应用，PA的诊出率显著提高。6.目前国际上普遍认为PA的患病率平均在10左右。,原发性醛固酮增多症流行病学资料,PA的患病率随着血压分级的增高而升高。Rossi等的研究显示:高血压分级 PA患病率1级高血压 6.6%、2级高血压 15.5%3级高血压 19%顽固性高血压 20,原发性醛固酮增多症的临床表现1,高血压高醛固酮不仅通过水、钠潴留作用升高血压，而且具有独立于血压之外的心脑血管损害作用。研究显示PA患者中心肌梗死、心律失常和脑卒中的发生率是原发性高血压患者的35倍。,原发性醛固酮增多症的临床表现2,严重低血钾和碱中毒 1.现发现仅1/3左右PA患者表现有低血钾。PA病变发展到一定阶段才出现低血钾。低钾患者可以表现有肌肉乏力、周期性麻痹、夜尿增多、口渴等症状。2.低血钾的PA患者与正常血钾的PA患者的脑血管和外周血管病变发生率相似，但前者心血管病事件（如心绞痛和慢性心力衰竭等）的发生率显著高于后者。,原发性醛固酮增多症的临床表现3,血浆醛固酮增高和肾素抑制,原发性醛固酮增多症的筛查筛查对象,筛查对象：血压水平：相当于2010年中国高血压指南中2级高血压 160179/100109 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）3级高血压（血压180/110 mm Hg）的高血压患者；难治性高血压：包括使用3种以上降压药物，血压未能控 制于140/90 mm Hg以下者，或者使用4种及4种以上降压 药物，血压控制在正常范围的高血压患者；高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾；高血压伴有肾上腺偶发瘤；早发高血压或40岁前发生脑血管意外家族史的高血压患者一级亲属中有PA患者的所有高血压患者。,原发性醛固酮增多症的筛查筛查指标,血浆醛固酮/肾素活性比值(aldosterone/plasma renin activity ratio,ARR)ARR值的切点 1.国外：2008年国外指南指出ARR值的切割点介于2040(ng/dL)/ng/(mLh)，以30居多。2.国内：国内由上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科和上海市高血压研究所于2006年提出了中国人的ARR切割点，为240(pg/mL)/ng/(mLh)，相当于24(ng/dL)/ng/(mLh)，其灵敏度和特异度分别为93.3%和93.8%。,ARR的测定,1.进行ARR测定前，患者应保持正常钠盐摄入，纠正低血钾。2.静脉采血为上午08001000，在患者非卧位2 h后进行。3.抽血前患者需静坐10 min。由于肾上腺分泌醛固酮存在间歇性，为提高筛查的准确性，应间隔3、4 d后再进行类似检查。3.如果患者2次ARR值均大于预定切割点，则考虑患者为疑似PA。研究显示30%50%高ARR患者的醛固酮能被高钠负荷试验抑制，因此ARR增高不能用于PA的诊断，应行进一步的PA确诊试验。,ARR测定注意事项1,一.由于一些降压药物对RAS有激发或抑制作用，因此判定ARR测定结果时，应考虑到当时所用降压药物的种类。A.抑制肾素的分泌：肾上腺素受体阻滞剂和中枢1受体拮抗剂（可乐定）等，B.激发肾素分泌：作用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、二氢吡啶类钙离子拮抗剂和利尿剂等。,ARR测定注意事项2,二.通常首先在不停药或换药的基础上进行ARR的随机测定，当检查结果受到现有药物影响而有解释困难时，则停用相关降压药物。1.通常情况下，受体阻滞剂、ACEI、ARB、短效二氢吡啶类钙离子拮抗剂和可乐定等停用2周以上，利尿剂为4周以上。2.如果是使用醛固酮拮抗剂螺内酯，则需停用6周以上。3.如果患者不适宜停药，则换用对RAS影响较小的药物，如缓释维拉帕米或1受体拮抗剂如特拉唑嗪等。在充分停药或换药基础上再进行ARR的测定。,PA确诊试验,1.口服钠盐负荷试验 2.静脉盐水负荷抑制试验 3.氟氢可的松抑制试验4.卡托普利试验 目标：都是为了检测出在高钠负荷状态下醛固酮分泌不受抑制而呈自主性分泌的PA患者。,PA确诊试验口服钠盐负荷试验,1.患者需连续3 d每天摄入钠盐200 mmol（相当于6 g钠盐）。2.从第3天早晨起，患者留取24 h尿液至第4天早晨，以测定24 h尿醛固酮、尿钠和尿肌酐。3.结果判定：如果患者的尿醛固酮12g/24 h（Mayo Clinic标准），或14g/24 h（Cleveland Clinic标准），则可以确诊PA。,PA确诊试验静脉盐水负荷抑制试验（SIT）,静脉盐水负荷试验（saline infusion test，SIT）1.试验一般在早晨0800左右开始。患者在试验开始前先 静卧12 h，2.然后以500 mL/h的速度连续静脉滴注生理盐水4 h，共计2 L生理盐水。3.滴注前后分别测定血浆醛固酮、肾素活性、血钾和血皮质醇浓度。如果滴注后的血皮质醇浓度低于滴注前的浓度，则可进一步判定检查结果。4.结果判定：如果滴注生理盐水后的血浆醛固酮10 ng/dL，则多可明确有PA；如5 ng/dL，则PA可能性小；510 ng/dL，则需权衡。,PA确诊试验氟氢可的松抑制试验（FST）,氟氢可的松抑制试验（fludrocortison suppression test，FST）1.连续4 d每隔6 h服用0.1 mg氟氢可的松，同时服用足量缓释氯化钾（每天4次测定血钾），以保证血钾4.0 mmol/L。患者同时行高钠饮食，保证尿钠的排出量为3 mmol/kg。2.在第4天上午1000左右测定血浆醛固酮、肾素活性和皮质醇水平。3.结果判断：如果上午1000的皮质醇水平低于上午0700点的水平，且血浆醛固酮6 ng/dL，肾素活性1 ng/（mLh），则确诊试验阳性。4.由于中国大陆境内目前没有氟氢可的松供应，因此现无法开展此项试验。,PA确诊试验卡托普利试验,1.患者在坐位或立位保持1 h后，服用卡托普利 2550 mg。2.在服用前即刻和服用后1、2 h分别测定血浆 醛固酮、肾素活性和皮质醇水平。这期间 患者保持坐位。3.结果判定：如果服药后血浆醛固酮水平的抑 制程度30，则试验结果为阳性。,确诊试验注意事项,1.FST被认为是最准确、最符合生理表现的检查，但患者需住院检查，费时费力，且费用高。2.SIT与其比较，诊断正确率为88%，灵敏度为90%，特异度为84%，无需住院。3.试验前需注意相关药物的影响（同ARR测定注意事项）。4.低血钾可以抑制醛固酮的分泌，因此在试验前和试验中需要监测血钾水平，充分补钾，保持血钾在正常范围后方可进行。5.前3种方法均需高钠负荷，因此未控制的重度高血压、肾功能不全、心功能不全、心律失常和严重低血钾的患者不应纳入试验。,PA分型和定位肾上腺CT检查,1肾上腺CT检查为薄层扫描（2.53.0 mm），如果条件允许，应使用对比剂。2.CT判别一侧肾上腺优势分泌的灵敏度和特异度分别是78和75。3.曾有报道显示CT对小于1 cm腺瘤的检出率25。4.CT与AVS（肾上腺静脉采血）的一致率仅为53，22的手术候选者可能被排除手术，25的患者可能接受不必要的手术。5.因此，为了明确治疗方案，对有手术意愿和可能的患者应辅以AVS检查。,PA分型和定位肾上腺静脉采血AVS,1.目前AVS被认为是PA分型、定位的“金标准”，其判别一侧肾上腺优势分泌的灵敏度和特异度分别是95和100。2.由于右侧肾上腺静脉插管较为困难，AVS的成功率一般在74左右，但有经验的操作者的成功率可超过90。3.目前国内仅有上海交通大学医学院附属瑞金医院有固定的专职放射科医师开展此项工作，AVS成功率达93。4.AVS作为一项创伤性检查，其并发症在有经验的操作者约为2.5%，主要是肾上腺静脉破裂出血。,AVS的操作步骤,1.患者平卧一夜后，次日上午进行AVS检查。2.首先从股静脉插管，在导管进入一侧肾上腺静脉并定位后开始取肾上腺静脉血，应多点取血（应让血液自动流出，避免抽吸以损伤肾上腺静脉），并且同步抽取外周静脉（肘或髂静脉）血，然后换对侧，进行同样操作。3.由于右侧取血困难，因此操作多从右侧开始。4.血样本检测包括血浆醛固酮和血皮质醇水平。国外有报道在操作前或操作中予静脉推注或持续滴注1-24-促肾上腺皮质激素（ACTH）替可克肽，认为可以避免操作的时间限制，且增加定位的准确性，但结果显示这样并不增加AVS明确一侧肾上腺优势分泌的准确性。国内目前AVS操作时不使用ACTH。,AVS的结果判定,1.首先了解肾上腺静脉插管定位是否准确，如果一侧肾上腺静脉血的皮质醇浓度是外周静脉血皮质醇浓度的3倍以上，则说明定位准确。2.然后，了解一侧肾上腺有否醛固酮优势分泌，为了避免肾上腺静脉取血时的稀释作用，需先将醛固酮绝对值用皮质醇校正。3.校正方法一：如果（醛固酮/皮质醇）一侧肾上腺/（醛固酮/皮质醇）对侧肾上腺2（未使用ACTH）28，则该侧肾上腺醛固酮有优势分泌；4.校正方法二：（醛固酮/皮质醇）优势侧肾上腺/（醛固酮/皮质醇）同侧外周血2，且（醛固酮/皮质醇）对侧肾上腺/（醛固酮/皮质醇）同侧外周血1，则说明一侧肾上腺有优势分泌。,PA的治疗,1.PA的治疗主要包括手术治疗和药物治疗。2.对于一侧肾上腺有醛固酮优势分泌的患者具备手术条件且有手术意愿者，首先考虑行单侧肾上腺切除术，目前主要是通过腹腔镜进行。,PA的治疗药物治疗,1.适应症：对于无手术指征或不愿手术者、或术后血压未完全降至正常的PA患者则采用药物治疗。2.药物：A.盐皮质激素受体(MR拮抗剂）是PA治疗的首选药物，其在有效降压的同时，还有独立于降压的靶器官保护作用。B.目前使用最普遍的是螺内酯。该药最常见的不良反应是男性乳房发育，女性月经紊乱等，因此长期服药应使用小剂量，每天2550 mg。C.依普利酮：是MR的选择性拮抗剂，其拮抗MR的功效是螺内酯作用的60，但不良反应小，因此可用于替代治疗不能耐受螺内酯的PA患者。依普利酮较贵，且尚未在国内上市。D.上述2种药物在慢性肾脏疾病级的患者中应慎用，级者则禁用。E.使用阿米洛利以纠正血钾和降压加用钙离子拮抗剂等以控制血压。F.由于PA患者的肾素被抑制，因此受体阻滞剂、ACEI和ARB等药物的疗效不一定理想。G.对于GRA患者可使用小剂量的糖皮质激素治疗。,1.原发性醛固酮增多症2.肾上腺醛固酮腺瘤 3.特发性醛固酮增多症 4.单侧肾上腺增生 5.家族性醛固酮增多症 6.生成醛固酮的腺癌,肾上腺醛固酮腺瘤(APA),1在使用ARR筛查PA以前，APA的比例占PA的7080，但随着ARR的普遍应用，腺瘤的检测率降至3040%。2.腺瘤多为单侧，也可存在双侧。3.腺瘤患者的临床表现往往较为典型，以低血钾多见。4.肾上腺CT检查可以发现一侧肾上腺有等密度或低密度的肿物影。5.切除患侧肾上腺后预后较好。腺瘤的最终确诊依赖于手术病理检查和预后。,1.原发性醛固酮增多症2.肾上腺醛固酮腺瘤 3.特发性醛固酮增多症 4.单侧肾上腺增生 5.家族性醛固酮增多症 6.生成醛固酮的腺癌,特发性醛固酮增多症(IHA),1.IHA又可称为双侧肾上腺增生.2.临床表现没有APA典型，低血钾的发生率低。3.随着ARR的使用和肾上腺静脉插管取血（adrenal venous sampling,AVS）方法的应用诊断为IHA的患者逐渐增多，现约占PA患者的2/3。4.治疗：手术效果差，以药物治疗为主。,1.原发性醛固酮增多症2.肾上腺醛固酮腺瘤 3.特发性醛固酮增多症 4.单侧肾上腺增生 5.家族性醛固酮增多症 6.生成醛固酮的腺癌,单侧肾上腺增生,1.临床表现接近于APA患者。2.AVS显示一侧醛固酮优势分泌，病理检查显示为肾上腺皮质增生。3.临床少见。,1.原发性醛固酮增多症2.肾上腺醛固酮腺瘤 3.特发性醛固酮增多症 4.单侧肾上腺增生 5.家族性醛固酮增多症 6.生成醛固酮的腺癌,家族性醛固酮增多症（FH）,FH可分为FH-和FH-两型，1.FH-又称为糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（glucocorticoid-remediablealdosteronims,GRA）。此病是常染色体显性遗传疾病，为第8号染色体异常复制而产生出1个嵌和基因（CYP11B1/CYP11B2），融合了11羟化酶的5端调节区域和醛固酮合成酶的3端序列。患者往往在青少年时期发病，血压常重度升高，卒中发生率高（颅内动脉瘤破裂引起脑出血）。半数患者可有低血钾表现。患者对糖皮质激素治疗敏感，使用小剂量地塞米松治疗后症状可缓解，诊断依赖于基因检测。2.FH-型亦为常染色体遗传，较FH-型更多见，但不受地塞米松抑制，GRA的基因检测为阴性。目前连锁分析定位于7号染色体（7p22），但尚未发现致病基因。,1.原发性醛固酮增多症2.肾上腺醛固酮腺瘤 3.特发性醛固酮增多症 4.单侧肾上腺增生 5.家族性醛固酮增多症 6.生成醛固酮的腺癌,生成醛固酮的腺癌,生成醛固酮的肾上腺腺癌临床上罕见，多数伴有其他肾上腺激素的分泌增多，也可仅有醛固酮分泌增加，预后差。,
