经桡动脉pci术后多发性出血一例窦克非.ppt
经桡动脉PCI术后多发性出血一例,阜外医院 窦克非 胡奉环,患者情况,女性，64岁，体重60kg高血压30年，最高200/120mmHg，长期药物治疗，血压控制满意发作性胸痛10个月，加重7个月2006-01-18AMI 急诊PCI,LAD100%,植入VISION3.018mmm支架，LCX50%,远端100%,患者情况,2006-01-23（术后第五天），急性前壁再梗，CAG LAD支架内大量血栓，95狭窄，植入DRIVER2.518mm支架成功，LCX植入Coreflex 2.519mm支架成功，症状缓解术后坚持按PCI常规服药2006-08-07胸痛再发，入院查体：血压 130/80mmHg 心率 70次/分，心肺查体未见异常，双下肢不肿。,患者情况,入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力性心绞痛PCI术后心功能I级痛风,诊疗经过,08-07血常规：WBC6.65109L,Hb127g109/L,PC195109/L,APTT,PTA,INR未查，UCG未查08-09PCI术，造影及PCI结果（图片）,2.020mm球囊,2.533mm2.533mm FB支架3.033mm,LAD植入支架成功，术中顺利，11：30返回病房，术后心肺听诊无异常,抢救经过,12：30，突然恶心大汗，Bp90/60 mmHg,HR68次/min,心肺（-），局部穿刺点，上肢及腋窝未见出血征象，急查血常规、床旁超声、床旁胸片（待报），经鞘管快速补液500ml，推DA 23mg共3次,抢救经过,12：45呕吐胃内容物，无出血12：50血常规报告Hb80g/l，血压测不到，心率56次/min，静注多巴胺5，10mg,静脉泵入1001600ug/min，并配血，血压90/60mmHg，HR 90次min，床旁超声未见心包积液，床旁相纵隔稍宽，无肺淤血和胸腔积液,抢救经过,加压输血，鞘管内冲击补液，多巴胺2500ug/min,肾上腺素7ug/min持续泵入，血压维持在100-120/60-70mmHg，HR95-110次min停用肝素，ASA和波立维至17：00共输血2000ml,血浆800ml,加补液共6900ml，床旁超声示少量心包积液，床旁相纵隔宽,抢救经过,08-107：00:床旁相纵隔宽纵隔后血肿 超声少量心包积液和胸腔积液,08-09 15:00,08-10 7:00,08-09 15:00,08-10 7:00,抢救经过,08-10 CT示：少量心包积液，中量胸腔积液，CT值偏高，不除外出血；腹膜后血肿（肾，脾周间隙）08-15CT心包，胸腔积液同前，右侧腹股沟区，腹膜后间隙仍可见中等度密度影，有吸收，脾和肝隔下间隙积液消失,抢救经过,08-17，21：30患者胸痛出汗，ECG ST V1-5抬高，TV2-6高尖，之后双相，倒置，考虑支架内血栓，08-19，加用ASA0.1 qd,培达100ug bid08-28CT各间隙积液基本消失08-31 带药出院,出血原因分析,该患者是多发的浆膜腔出血,心包，胸腔和腹膜后多个腔隙，考虑因抗凝药物剂量大，自发性出血肝素90mg(11250u),ASA0.3和波立维术前375mg术前1天低分子肝素1次不除外钢丝、导管损伤血管，所以，PCI整个过程操作动作要轻柔，就是在撤出引导导管的最后时刻，也要在透视下看到导管伸直方可慢慢撤出,诊疗体会,影响血压的因素：心率下降：迷走反射，心肌缺血心脏节律紊乱：室速心肌收缩力下降：心肌缺血（主动）；心包填塞（被动）血管张力下降：迷走反射血容量下降：失血（局部，纵隔，腹膜后，大血管走行区域，消化道，心包）,诊疗体会,PCI后血压下降常见原因及对策迷走反射：血压低心率慢，对补液及血管活性药物反应较好心包填塞：血压低心率快，对补液反应差。应引流低血容量：血压低心率快，快速补液、补血、升压药；查明出血原因,诊疗体会,当PCI术后患者出现低血压，伴有打哈欠、恶心、呕吐时，患者可能有致命的内出血快速补液，多巴胺，肾上腺素等维持血液动力学稳定，紧急配血、输血，迅速检查明确出血部位发现出血破口或者输血、补液和升压药物难以维持血压者，应急请外科会诊,诊疗体会,PCI术是一高风险的手术，术前一定要完善常规检查，如超声、胸片等术前有利于对手术风险的评估术后一旦出现并发症，可作为基线对照，更有利于并发症的准确诊断,抢救经过,谢谢,
