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脑卒中康复评定,南京医科大学附属医院康复医学科王 彤,第二部分,脑血管意外后康复,2,内 容,神经损伤程度评定功能评定功能预测康复机理康复时机,脑血管意外后康复,3,神经损伤程度评定,临床神经功能缺损程度评定表是我国第四届脑血管学术会议推荐应用的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定标准最高分得分45分，轻型015分，中型1630分，重型3145分。,3,脑血管意外后康复,4,4,脑血管意外后康复,5,运动功能障碍按国际残疾分类评定,International Classificationof Impairments,Disabilities and Handicaps,ICIDH80年ICIDH对疾病后果的描述：疾病或失调残损残疾残障diseases/disorders impairment disability handicap 97年ICIDH.2对疾病后果的描述：健康状况（失调/疾病）（health condition,disorders/diseases）_残损 活动能力受限 社会参与受限 impairment activity participation,脑血管意外后康复,6,脑卒中患者功能损害的影响,残损活动受限参与受限,脑血管意外后康复,7,脑卒中三个层面的康复评定,损伤评定：运动、言语、认知、吞咽功能活动受限评定：日常生活评定、生活质量评定参与受限评定：就业能力评定、环境评定,脑血管意外后康复,8,损伤评定,综合运动功能评定痉挛评定关节活动及肌力评估平衡功能评定步态分析协调功能评定吞咽评定高级脑功能评定（言语、认知、心理）,脑血管意外后康复,9,综合运动功能评定简易量表,Brunnstrom分级 Fugl-meyer分级上田敏分级Revimead运动分级 反映肢体肌张力变化、粗大运动控制模式、瘫痪程度的变化,脑血管意外后康复,10,综合运动功能评定理论,Brunnstrom功能恢复六阶段理论（见图）,中枢性瘫痪,痉挛、僵直、联合反应,联带运动的完成,分离运动出现,脑血管意外后康复,11,关于痉挛期肌力评定问题,整个肢体问题而非某组肌群问题瘫痪主要为中枢运动控制而非外周肌力问题不能反映病程中肌张力的不断变化痉挛及其变化会影响和干扰肌力评定粗大运动模式（共同运动等）干扰评定本身会加重痉挛，一组肌群的评定影响另组肌群的评定不能客观反映整个肢体的功能,脑血管意外后康复,12,Brunnstrom偏瘫手功能评价表,脑血管意外后康复,13,Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表,脑血管意外后康复,14,Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表,脑血管意外后康复,15,上田敏评级,根据Brunnstrom评级11个动作分0-12级：1-1级 2-2级 3-4级 4-2级 5-3级 6-1级,上田敏上肢运动功能评定,脑血管意外后康复,17,1、联合反应,仰卧位将患肢指尖放于耳附近健肘呈屈曲位给予徒手抵抗，令患者伸展，同时触摸患侧胸大肌有无收缩有_充分无_不充分,脑血管意外后康复,18,2、随意收缩,仰卧位将患肢指尖放于耳附近令患者将患侧手伸到对侧腰部触摸胸大肌有无收缩有_充分无_不充分,脑血管意外后康复,19,3、协同运动,仰卧位将患肢指尖放于耳附近令患者将患侧手伸到对侧腰部观察指尖能到达何处不能不充分（乳-脐）充分(脐以下),脑血管意外后康复,20,4、协同运动,坐位将患手指尖置于健侧腰部肘最大伸展位前臂旋前令患者将患手移动到耳处观察患手指尖能抬举到何处不能不充分（乳头以下）充分（乳头以上）,脑血管意外后康复,21,5、手触后背,坐位将患手转向背后观察手到程度注意动作要一次完成，躯干不可有大的扭动不能不充分（至体侧或超过体侧但不充分）充分（距脊柱5cm以内）,脑血管意外后康复,22,6、肩前屈90度,坐位将臂上举至前方水平注意肘屈曲小于20度，肩关节水平内收外展小于10度不能不充分（5-55度）充分（60-90度）,脑血管意外后康复,23,7、前臂旋前,坐位屈肘前臂旋前注意肘关节屈曲9010度的范围，肘要紧贴体侧不充分（不符合要求或小于45度）充分（50-90度）,脑血管意外后康复,24,8、伸肘位侧方上举,坐位肘取伸展位将上肢向侧方水平展开注意上肢不得从横位向前超过20度，肘屈曲要小于20度不能不充分（0-55度）充分（60-90度）,脑血管意外后康复,25,9、肩关节前屈,坐位上肢从前方上举要求肘关节屈曲小于20度，上肢向侧方展开小于30度不充分（125度以下）充分（130以上）,脑血管意外后康复,26,10、肘伸位旋后,坐位肘伸展，向前方平举将前臂旋后要求肘屈曲不得超过20度，肩关节前屈不得小于60度不充分（不符合要求或旋后小于45度）充分（50-180度）,脑血管意外后康复,27,11、速度试验,坐位将指尖靠近肩部，垂直上举计量尽快反复10次的时间，健患对比要求上举时肘关节屈曲不得大于20度，肩关节上举不得小于130度，先测健侧不充分（健侧1.52倍以上）充分（健侧1.5倍以下）,脑血管意外后康复,28,预备试验,第11级试验不能进行时，作此项试验坐位，肘伸直，将上肢向侧方水平外展计量尽快反复10次的时间要求肘屈曲小于20度，肩从侧位向前小于20度，肩上抬60度以上判定标准同11,上田敏下肢运动功能评定表,脑血管意外后康复,30,1、联合反应（内收）,仰卧位健侧下肢先轻度外展给予徒手抵抗，令其内收观察患侧下肢有无内收动作或内收肌群的收缩无-不充分有-充分,脑血管意外后康复,31,2、随意收缩,仰卧位令患者将患侧下肢随意内收触诊内收肌群有无收缩不充分（无）充分（有）,脑血管意外后康复,32,3、伸肌协同运动,仰卧位屈膝90度，呈自然髋外展外旋位令患者伸直下肢观察膝可伸展何种程度（以膝屈曲角计）不能不充分（25度以上）充分（20度以内）,脑血管意外后康复,33,4、屈肌协同运动,仰卧位髋伸展位（0-20度）令患者将患肢屈曲观察髋关节屈曲角度不能不充分（5-90度）充分（90度以上）,脑血管意外后康复,34,5、直腿抬高,仰卧位膝关节伸直抬高下肢观察髋关节运动角度不能不充分（5-25度）充分（30度以上）,脑血管意外后康复,35,6、膝关节屈曲,坐位膝关节90度，髋关节屈曲60-90度使脚在地面向后滑动，膝关节屈曲大于100度。要求脚不离地面不充分（不能）充分（可能）,脑血管意外后康复,36,7、踝关节背屈,坐位足跟不离开地面踝关节背屈5度以上不充分（不能）充分（可能）,脑血管意外后康复,37,8、踝关节背屈,仰卧位髋、膝关节保持伸展位作踝关节背屈动作不能不充分（能在柘屈范围内）充分（5度以上）,脑血管意外后康复,38,9、踝关节背屈,坐位髋关节屈曲60-90度膝关节屈曲小于20度做踝关节背屈动作不能不充分（小于5度）充分（5度以上）,脑血管意外后康复,39,10、髋关节内旋,坐位髋关节屈曲60-90度膝关节屈曲9010度观察髋关节内旋角度不能不充分（5-15度）充分（大于20度）,脑血管意外后康复,40,11、速度试验,体位同10要求内旋在20度以上计量髋关节内旋10次所需时间健、患对比 不充分（健侧1.52倍以上）充分（健侧1.5 倍以下）,脑血管意外后康复,41,下肢预备试验,站立位髋膝保持伸展做快速踝背屈动作足跟不离地面，背屈5度以上测量脚尖叩击地面10次所需时间与健侧对比1.5倍以下为充分,脑血管意外后康复,42,综合判定表,脑血管意外后康复,43,综合判定表,脑血管意外后康复,44,病例分析,男性偏瘫患者，50岁，病程3月，上肢可以主动将手置于背后，手能触摸到口部，下肢能在坐位下直抬腿，但无踝关节主动活动。上、下肢偏瘫功能几级？,脑血管意外后康复,45,Fugl-meyer评定：总分226运动：总分100（上肢66/下肢34）50 严重运动残损 0完全不能执行5080 明显运动残损 1部分不能执行8595 中度运动残损 2分完全执行9699 轻度运动残损感觉：总分24平衡：总分14关节活动度/疼痛：总分88（运动44/疼痛44）肩（屈、外展、外旋、内旋）髋（同左）肘（屈、伸）膝（屈、伸）腕（屈、伸）踝（背屈、柘屈）指（屈、伸）趾（内、外翻）前臂（旋前、后）,脑血管意外后康复,46,简化Fugl-Meyer运动功能评分,上肢（坐位或仰卧位）0 1 2上肢反射活动1肱二头肌反射 不引起反射活动 引起反射活动2肱三头肌反射 同上 同上屈肌联带运动3肩上提 完全不能进行 部分完成 不停顿充分完成4肩后缩 同上 同上 同上5肩外展900 同上 同上 同上6肩外旋 同上 同上 同上7肘屈曲 同上 同上 同上8前臂旋后 同上 同上 同上,脑血管意外后康复,47,简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）0 1 2伸肌联带运动9肩内收内旋 同上 同上 同上10肘伸展 同上 同上 同上11前臂旋前 同上 同上 同上伴有连带运动的活动（部分分离运动）12手触腰椎 没有明显活动 手仅可向后越过 顺利进行 髂前上棘13肩屈曲900 开始时手臂立即 在接近规定位置 充分完成 肘伸直 外展或肘屈曲 时肩外展或肘屈曲 14肩00，肘 不能屈肘或 肩肘位正确，基本 顺利完成 屈900前臂 前臂不能旋前 上能旋前/后 旋前/后,脑血管意外后康复,48,简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）0 1 2分离运动15肩外展900，肘 开始时肘就屈 部分完成，或肘屈曲 顺利完成 伸直，前臂旋前 曲，前臂偏离方 或前臂不能旋前 向，不能旋前16肩前举过头，肘 开始时肘就屈 肩屈曲中途、肘屈曲 顺利完成 伸直，前臂中立 曲/肩外展 肩外展17肩屈30900肘伸 前臂旋前/后不能 肩肘位正确，基本 顺利完成 直，前臂旋前旋后 肩肘位不正确 完成旋前/后,脑血管意外后康复,49,简化Fugl-Meyer运动功能评分,上肢（坐位或仰卧位）0 1 2正常反射活动18检查肱二、三头肌、至少23个反射 一个反射明显 活跃反射1 指屈肌三种反射 明显亢进 亢进/至少二个 个，且无反 反射活跃 射亢进腕19肩00，肘屈900，不能背屈腕150 可完成腕背屈 施加轻微阻力 腕背伸 但不能抗阻力 仍可腕背屈20肩00，肘屈900，不能随意屈伸 不能在全范围 平滑的不停顿 腕屈伸 内活动腕 活动腕,脑血管意外后康复,50,简化Fugl-Meyer运动功能评分,上肢（坐位或仰卧位）0 1 2肘伸直，肩前屈30度21腕背屈 不能背屈腕150 可完成腕背屈 施加轻微阻力 但不能抗阻力 仍可腕背屈22腕屈伸 不能随意屈伸 不能在全范围 平滑的不停顿 内活动腕 活动腕23腕环绕运动 不能进行 费力/不完全 正常完成,脑血管意外后康复,51,简化Fugl-Meyer运动功能评分,上肢（坐位或仰卧位）0 1 2手指24集团屈曲 不能屈曲 屈曲不充分 完全主动屈曲25集团伸展 不能伸展 能放松主动 完全主动伸展 屈曲手指26钩状抓握 不能保持要求 握力微弱 能够抵抗相当大 位置 的阻力27侧捏 不能进行 能用拇指捏住 可牢牢捏住纸 一张纸，不能 抗拉力对捏 完全不能 捏力微弱 能抵抗相当的阻力圆柱状抓握 同26 同26 同26球形抓握 同上 同上 同上,脑血管意外后康复,52,简化Fugl-Meyer运动功能评分,0 1 2手指指鼻连续5次31震颤 明显震颤 轻微震颤 无震颤32辨距障碍 明显/不规则辨距 轻微/规则辨距 无辨距障碍 障碍 障碍33速度 较健侧长6秒 较健侧长25秒 两侧差别2秒,脑血管意外后康复,53,简化Fugl-Meyer运动功能评分,下肢（仰卧位）0 1 2反射活动1跟腱反射 无反射活动 有反射活动2膝腱反射 同上 同上屈肌连带运动3髋屈曲 不能进行 部分进行 充分进行4膝屈曲 同上 同上 同上5踝背屈 同上 同上 同上伸肌连带运动6髋伸展 没有运动 微弱运动 充分进行7髋内收屈曲 同上 同上 同上8膝伸展 同上 同上 同上9踝跖屈 同上 同上 同上,脑血管意外后康复,54,简化Fugl-Meyer运动功能评分,下肢（坐位）0 1 2伴有联带运动的活动10膝屈曲900 无主动运动 膝从微伸位屈曲 屈曲900 但屈曲90011踝背屈 无主动背屈 主动背屈不完全 正常背屈站立站位分离运动12膝屈曲 髋伸展位时不 髋00时膝屈曲，但 自如运动 能屈膝 900/伴髋屈曲13踝背屈 不能主动活动 部分背屈 充分背屈正常反射14跟腱/膝屈 23个明显亢进 1个亢进/2个活跃 活跃1个 伸三种反射,脑血管意外后康复,55,简化Fugl-Meyer运动功能评分,0 1 2跟膝胫试验，连续5次15震颤 明显震颤 轻微震颤 无震颤16辨距障碍 明显/不规则辨距 轻微/规则辨距 无辨距障碍 障碍 障碍17速度 较健侧长6秒 较健侧长25秒 两侧差别 2秒总分 评价者签名：时间：,脑血管意外后康复,56,痉挛评定,改良Ashword量表Taidiu分级？等速肌力测试（被动活动中的阻力矩）肢体摆动试验肌电图检查反映肌肉张力、关节活动范围变化,脑血管意外后康复,57,肌张力的评定（改良Ashworth法）,-0级：无肌张力增加-1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力-1+级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加-2级：肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但肢体被动运动容易-3级：肌张力明显增加，被动运动困难-4级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直,脑血管意外后康复,58,用不同的速度，在关节活动范围内被动活动肢体，测量肌肉反应（X）和肌肉反应的角度（Y）,Tardieu量表与Ashworth量表的不同在于其可以区分痉挛和挛缩。为了评估痉挛治疗效果，应对比治疗前后低速被动伸展时的最大ROM和快速被动伸展时突然卡住的关节角度。区分V2和V3比较困难，必须用较均匀的快速度而且这个速度取决于受试者的肌张力和运动时的阻力。,脑血管意外后康复,59,等速肌力测试系统,脑血管意外后康复,60,肌电图检测在中枢性损伤后肌痉挛评定,观察中枢性肌痉挛的肌电变化规律截瘫、偏瘫各10例,丹迪Neuromatic2000M型肌电图仪观察指标 F波振幅、时程和潜伏期，M波振幅，计算F/M比值；屈肌反射振幅、时程和潜伏期；T/H；T反射振幅、H反射域值、潜伏期；H最大振幅、M最大振幅及其之比等指标。结果：上运动神经元损伤后，脊髓失去高位中枢控制，节段中间神经元和运动神经元活性改变，会导致以上肌电指标活动发生相应性变化，以增强为主。宋凡 励建安 周士枋 王彤等 中国康复医学杂志1999，14：6064,脑血管意外后康复,61,平衡功能评估,传统观测法粗略、主观，缺乏量化，主要用于筛选,Romberg法及强化Romberg法，单腿直立检查法，Wolfson姿势性应力试验法，闭目原地踏步法，前庭步测验法，平衡木行走法,量表评定法国内外广泛使用，较客观及敏感，缺乏精确度,Berg平衡量表，Tinetti量表，Up-Go计时测试，功能性前伸，跌倒危险指数,平衡测试仪评定检测定量、客观,静态平衡测试仪，动态平衡测试仪,脑血管意外后康复,62,临床平衡评定,Romberg检查法1851年Romberg制定了简易的平衡功能检测方法受检者双足并拢直立，观察其在睁、闭眼时身体摇摆的情况称之为Rombergs征，又称为“闭目直立检查法”强化Romberg检查法1966年Gragbiel使用单腿直立检查法及强化Romberg检查法单腿直立检查法：受检者单腿直立，观察其睁、闭眼情况下维持平衡的时间长短，最长维持时间为30秒强化Romberg检查法：受检者两足一前一后、足尖接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为60秒,脑血管意外后康复,63,临床平衡评定,活动状态下能否保持平衡如坐或站立时移动身体自发性平衡反射功能性前伸试验（Reach试验）在不同条件下行走脚跟碰脚趾行走走直线走圆圈绕过障碍物行走,脑血管意外后康复,64,临床平衡评定,跌倒危险指数（姿势应力试验）：主要用于老年人检查，让其站立位下，腰部系一皮带，在腰部皮带处向后拉一根绳通过滑轮，在绳的另端施加一定的重量（分别为体重的1.5%.3.0%.4.25%），分别取不同的重量在规定的高度自然落下，造成对受检者突然向后的拉力，观察其反应，得分0-9分,脑血管意外后康复,65,平衡量表评定,Fugel-mery平衡测定PASS平衡评定Reeach 试验和星状测试？Berg量表(Berg Balance Scale)Tinnetti量表(Performance-Oriented Assessment of Mobility)“站起-走”计时测试(The Timed“Up&Go”test),脑血管意外后康复,66,平衡测试系统(Balance evaluation system,BES),静态平衡测试动态平衡测试,脑血管意外后康复,67,平衡测试系统组成,受力平台(force plate)即压力传感器记录身体的摇摆情况并将信号输入计算机显示器计算机及专用软件计算机在应用软件的支持下，对数据分析，实时描计压力中心在平板上的投影与时间的关系曲线结果以数据及图的形式显示，故也有称平衡测试系统为计算机动态姿势图(Computerized Dynamic Posturography，CDP),脑血管意外后康复,68,静态平衡测试,SMS:Balance Performance Monitor(BPM),ERBE:Balance,国产,Basic Balance Master,脑血管意外后康复,69,动态平衡测试,Balance Master,Equitest,Biodex:Balance,脑血管意外后康复,70,感觉整合测试SOT,是最具代表性的测试，亦是所有针对感觉系统方面所有测试的基础。,蒙眼地与全箱摆动：反映前庭调节功能蒙眼足板摆动：反映本体感觉调节功能睁眼全箱摆动：反映视觉调节功能,脑血管意外后康复,71,平衡测试系统观察指标,静态平衡测试受力平台和显示器保持稳定，测定人体在睁、闭眼、外界视动光刺激时的重心平衡状态主要参数重心的位置(center of gravity,COG)重心移动路径的总长度、面积左右向（x轴）和前后向（y轴）的重心位移平均速度重心摆动的功率谱（摆动系数）睁、闭眼时的重心参数比值，等等,脑血管意外后康复,72,脑卒中个例平衡反馈训练介绍,训练前,脑血管意外后康复,73,偏瘫患者平衡功能的测定及相关因素的分析,分析本体感觉障碍与严重肌痉挛对平衡的影响。正常人和偏瘫患者各30例英国制造的平衡仪（BPM）测定平衡功能（身体重心稳定系数和重心分布）结果 患者身体重心明显偏向健侧；身体重心摆动系数明显高于正常组；本体感觉障碍的偏瘫患者患肢负重能力明显差于无本体感觉障碍的患者（p0.05)。结论 偏瘫患者身体重心偏向健侧、稳定性减弱与身体重心 本体感觉障碍明显相关。王彤 宋凡 王翔等 中华物理医学与康复杂志 2000，22（1）：1214,脑血管意外后康复,74,Berg平衡量表介绍,14个项目20分钟完成满分56分40(34)分平衡障碍有摔倒的危险性,脑血管意外后康复,75,协调评定,画图试验？打点、划线,脑血管意外后康复,76,脑血管意外后康复,77,评定标准动作是否直接、精确时间是否正常在动作中有无辩距不良震颤僵硬有无异常增加速度闭眼,脑血管意外后康复,78,Holden步行功能分级,0级：患者不能行走或完全依靠轮椅或需2人以上的帮助 1级：患者需要使用双拐或1人持续有力地搀扶才能行走及保持平衡2级：患者持续或间断需要1人帮助平衡或协调，或需使用膝-踝-足矫形器（KAFO）、踝-足矫形器（AFO）、单拐、手杖等以保持平衡和保证安全3级：患者能行走但不正常或不安全，需1人监护或言语指导，而无身体上接触4级：患者在平面上可独立步行,但在上台阶、斜面或不平的表面时需要帮助或监护5级：患者可独立地去任何地方,脑血管意外后康复,79,三维步态分析红外数字摄像记录关节三维变化运动模型重建节段性运动分析动态肌电变化,脑血管意外后康复,80,动态三维运动分析系统,在已有的三维步态分析系统的基础上，通过数学建模，立体、动态采集和监测脑卒中人群上肢、躯干活动、平衡、肌电变化的综合运动分析方法。,脑血管意外后康复,81,步态分析在“障碍”康复评定中的生物力学研究,证实步态分析评价“障碍”的步态异常特征。14例偏瘫患者和健康者参加研究压电晶体式多维Kistler测力台步态分析分别计算其三维地面支反力及其冲量积分值，测出患侧/健侧在垂直（Z）方向力的积分百分比（Irz）指标，用该指标与偏瘫常规评定进行比较。结果 三维力（Fx.Fy.Fz)和曲线的大小不能定量反应偏瘫患/健侧之间的差异（p0.05);Irz指标与Fugel-Meyer运动功能、平衡积分及Barthel指数的相关性为0.7、0.83、0.65(p0.01)。结论 Irz指标能够客观、整体的定量评价偏瘫患者不对称步态的不对称性和残疾程度。许光旭 王彤 王翔等 中国康复医学杂志，1995，10：7980,脑血管意外后康复,82,脑卒中患者耐力测试,卒中后14-21天进行阶梯运动试验，遵循类似于心梗后患者的指南和采用亚极量试验方案：预设定终点指标最大心率120次/min年龄预测最大心率的70%最高代谢当量为5MET终止卒中患者阶梯运动试验的绝对指征：收缩压250mmHg和（或）舒张压 115mmHg,脑血管意外后康复,83,吞咽功能康复评定,1、反复唾液吞咽测试（PSST）:一指试验2、饮水实验3、吞咽造影录像检查（VF）4、其他：内镜检查、超声波检查、吞咽压检查5、高级脑功能检查,脑血管意外后康复,84,吞咽障碍的筛查,尽管筛查不足以确保安全的吞咽过程，但对尽早发现可能有吞咽障碍的患者至关重要。床旁筛查的目的是发现有误吸、营养不良、脱水风险及需要专业人员进一步评价的患者。吞咽功能的筛查通常在患者入院24小时内完成。筛查能帮助临床医生识别高风险吞咽障碍患者，确定患者是否需要进一步评价。筛查的方法种类较多，目前尚无一种既敏感又特异的方法。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,85,推荐意见,建议所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查。应有经专业训练的医务人员(言语治疗师、医师或护士)在入院24小时内进行筛查(级推荐)。两周内应每天进行吞咽功能的监测，明确是否能快速恢复。饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选方法之一。但约有1/3至1/2的误吸患者为隐匿性误吸，需要进一步的仪器检查明确诊断(级推荐，B级证据)。建议筛查发现有误吸风险的患者，不应经口进食、进水，应进行进一步临床系统评价(级推荐，B级证据)。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,86,让患者喝12勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况:I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；异常IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，Ia:若5秒内喝完，为正常；Ib:超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。,“饮水试验”（洼田氏),脑血管意外后康复,87,吞咽障碍的系统评价,对吞咽功能进行系统评价的目的是明确吞咽障碍及障碍产生的机制并制定治疗计划等。吞咽功能的评价分为临床评价及仪器评价。两个系统评价评价了临床床旁评估(CBA)在口咽吞咽障碍检测方面的敏感度和特异度。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,88,电视透视下吞咽能力检查(videofluoroscopicswallowing study,VFSS),是采用电视透视X线检查动态评估口、咽和食管上部吞咽功能的方法64。可以对吞咽功能进行全面评估，明确患者是否发生误吸及其原因。可以试验性吞咽不同结构的食物、采用不同的姿势和方法来改善吞咽的安全性和有效性。目前还没有一种具有相同可信性的检查方法来评估VFSS的效果，不论从诊断还是治疗的角度，VFSS都是吞咽障碍评估的金标准。但VFSS实施方案尚未标准化，多种参数正常值尚未完全建立，如何解释VFSS检查中的现象尚未达成统一。尽管VFSS观察误吸比较可靠，误吸究竟具有什么样的临床意义，目前的文献报道还存在争论。VFSS的缺点还包括：不能进行床边检查，因存在辐射不适于短期内反复检查，有认知障碍的患者不能配合检查，不能完全模拟日常进食状态等。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,89,纤维光学内镜吞咽评估(fiberopticendoscop-icexaminationofswallowing,FEES),有研究表明，可以作为价格便宜、便于携带、结果可靠的VFSS的替代方法。在检测渗透、误吸和滞留方面，该方法同VFSS同样有效。对于检测渗透和误吸的敏感性和特异性最好。FEES对于观察食团经过下咽部的运动过程和评估气道保护方法也是一个有效的工具。FEES不能评估吞咽的口腔预备期、口腔期异常及吞咽过程中食团的运动情况65。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,90,推荐意见,吞咽功能障碍的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行(级推荐)。VFSS和FEES都是评估吞咽障碍的有效方法。在不同的医疗中心、针对不同的患者群体时，临床医生应该权衡利弊，谨慎选择(级推荐，B级证据)。所有吞咽障碍患者均应进行营养及水分补给的评价，定期监测患者体重变化(级推荐，B级证据)。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,91,智能化运动控制评估系统（Monitored Rehab Systems，MRS）,脑血管意外后康复,92,智能化运动控制评估系统（Monitored Rehab Systems，MRS）,脑血管意外后康复,93,该系统评定的特点,反映机体综合运动能力功能活动能力测试；等张与等长、向心与离心运动多组肌群肌力的测试；功能耐力的测试；运动反应速度、灵敏性、协调性测试；躯体本体感觉功能的测试（肢体位置、活动方向等）；实时、反馈监测,全中文界面，汉化软件系统，操作简单、直观；闭链运动模式、稳定、安全集评估、训练、趣味于一体Kunmingmrfilm3engels_001运动控制.mpeg,脑血管意外后康复,94,认知功能检测,属于神经心理学研究的范畴，目前多采用量表评价，常用的筛查量表有:简易精神状态检查(Mini-Mental StateExamination,MMSE)蒙特利尔认知评估量表(Montreal CognitionAssessment,MoCA)长谷川痴呆量表(HasegawaDe-mentiaScale,HDS)韦氏成人智力量表也常用于认知功能的评定49-51(WechslerAdultIntelligenceScale,WAIS),国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,95,推荐意见,建议应用简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、长谷川痴呆量表(HDS)和韦氏成人智力量表(WAIS)进行认知功能评定(级推荐，B级证据)。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,96,96,MMSE,脑血管意外后康复,97,97,MoCA,26分,脑血管意外后康复,98,98,脑血管意外后康复,99,心理精神评定,汉密尔顿抑郁量表(HAMD)汉密尔顿焦虑量表(HAMA)症状自评量表(SCL-90)焦虑自评量表（SAS）抑郁自评量表（SDA）,99,脑血管意外后康复,100,情绪障碍评定的推荐意见,所有脑卒中患者均应注意卒中后情绪障碍，在患者的全面评价中应涵盖心理史，包括患者病前性格特点、心理疾病、病前社会地位及相关社会支持情况(级推荐)。建议应用汉密尔顿焦虑量表(HAMA).2011卒中指南汉密顿焦虑、抑郁量表.doc 抑郁量表(HAMD)进行卒中后焦虑抑郁筛查(级推荐),国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,101,BDAE失语症严重程度分级,0级：无有意义的言语或听觉理解能力。1级：言语交流中有不连续的言语表达，但大部分需要听者去推测、询问和猜测；可交流的信息范围有限、听者在言语交流中感到闲难。2级：在听者的帮助下，可能进行熟悉话题的交谈。但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到进行言语交流有困难。3级：在仅需要少量帮助或无帮助下，患者可以讨论几乎所有的日常问题。但由于言语和(或)理解能力的减弱，使某些谈话出现困难或不大可能。4级：言语流利，但可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制。5级：有极少的可分辨得出的言语障碍，患者主观上感到有点儿困难，但听者不一定能明显觉察到。,脑血管意外后康复,102,言语评定推荐意见,建议由言语治疗师对存在交流障碍的脑卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，对语音和语义障碍的患者进行针对性的治疗(级推荐，C级证据)。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,103,膀胱评定推荐意见,急性脑卒中患者应常规进行膀胱功能评价，脑卒中后尿流动力学检查是膀胱功能评价的方法之一(级推荐，B级证据)。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,104,骨质疏松推荐意见,脑卒中患者定期进行骨密度测定，对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,105,中枢性疼痛推荐意见,推荐使用010分量表评价疼痛(级推荐，C 级证据)。推荐进行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因，疼痛的位置，疼痛的性质、量、持续时间和强度，以及疼痛加重或缓解的因素(级推荐，B级证据)。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,106,肩关节半脱位的评定方法,应用较多的是通过肩关节正侧位X线检查测量肩峰下缘与肱骨头关节面之间的最短距离及肩峰下缘中点与肱骨头中心之间的距离。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,107,压疮评定推荐意见,建议对脑卒中患者进行压疮危险性评估，至少每天检测一次，可采用标准的评价方法如Braden量表(级推荐)。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,108,活动、参与能力评定,改良Barthel指数FIM指数步行、手能力评定生活质量评定职业能力评定环境评估,脑血管意外后康复,109,常用的ADL量表评价方法,Barthel指数或改良Bar-thel指数功能独立性测量(FunctionalIndependenceMeasure-ment,FIM)等。IADL评定量表有Frenchay活动指数、功能活动性问卷.,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,110,FIM历史,1984年美国纽约州大学医学院受美国康复医学会委托，设计各类人员均可以应用的残疾评估方式-FIM，作为医学康复统一数据库系统(Uniform Data System for Medical Rehabilitation)的基本数据来源，目前已经翻译为日、法、葡萄牙、意大利、瑞典、瑞士、德国、西班牙、澳大利亚、加拿大(法文)等。,脑血管意外后康复,111,FIM评定目的,建立综合反映患者功能及独立生活能力 的指标评估和比较患者残疾严重程度评估各阶段康复治疗效果可纵向随访，简便易行各种评估者均可操作，不受单位和条件限制,脑血管意外后康复,112,特 点,FIM是失能(disability)评定，而不是病损(impairment)评定。评定患者实际残疾程度，而不是器官和系统障碍程度。不是评估患者按生理功能而论应能做什么，或按条件/环境而言应能做什么，而是评估患者现在实际上做什么。,脑血管意外后康复,113,功能独立性评定（FIM）,在反映残疾水平或需要帮助的量方面比Barthel指数更详细、精确、敏感，不仅评定肢体功能，而且还评定了言语、认知和社会功能，适用于所有残疾者。评定包括6个方面，共18项，分别为13项运动性ADL和5项认知性ADL。,脑血管意外后康复,114,FIM,脑血管意外后康复,115,FIM独立程度分类,脑血管意外后康复,116,FIM,评分总分126分，最低18分。126分：完全独立108125分：基本独立90107分：极轻度依赖或有条件的独立7289分：轻度依赖5471分：中度依赖3653分：重度依赖1935分：极重度依赖18分：完全依赖,脑血管意外后康复,117,Frenchay活动量表,Frenchay活动量表（Frenchay activities index）于1983年由Margaret Holbrook和Clive E.Sklibeck首先提出。它主要用于脑卒中患者IADL的评定。Frenchay活动量表包括15个项目，涵盖了家务劳动、工作/休闲和户外活动三大方面。,脑血管意外后康复,118,每一项均根据患者在最近3个月或6个月实际完成活动的频率评为1-4分，其中1分表示活动能力最低，故其总得分范围为15-60分。,脑血管意外后康复,119,功能活动问卷（FAQ）,是典型的IADL量表，在评定IADL时应首先选用。主要用于研究社区老人的独立性和轻症老年性痴呆。分数越高，障碍越重。正常标准5分，5分为异常，表示该患者在家庭和社区中不可能独立。,脑血管意外后康复,120,社会功能活动问卷（问患者家属）,脑血管意外后康复,121,ADL评定的推荐意见,Barthel指数评价及改良Barthel指数评定均经过信度、效度检验，简单，信度高，灵敏度也高，可以用来评价治疗前后的功能状况，预测治疗效果、住院时间及预后，推荐广泛应用(级推荐，A级证据)。功能独立性测量、Frenchay活动指数、功能活动性问卷评定经过信度和效度检验，推荐应用于临床ADL评估(级推荐，A级证据)。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,122,Barthel指数评定内容：,进食 10分 小便 10分洗澡 5 上厕所 10修饰 5 床椅转移15穿衣 10 行走 15大便 10 上下楼 10,脑血管意外后康复,123,Barthel总分为100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。评分结果：60分：生活基本自理;,脑血管意外后康复,124,Hoffer步行能力分级,脑血管意外后康复,125,手作业能力评定,1、患手放信封上，健手使用剪刀剪信封2、患手拿钱包，健手拿出硬币3、患手打伞10s4、患手拿剪刀剪健侧指甲5、系健侧袖口的扣子实用手：5个动作均完成，辅助手只能完成14个动作，失用手5个动作均不能完成,脑血管意外后康复,126,社会参与水平的评定,残障特点：个体功能和地位与其所处群体期望间的 不和谐决定因素：文化价值、政策、物理环境、个体特征 社会关系生存质量QOL（Quality Of Life）：是指个体对自己在其生存的文化价值环境中生活时的地位及其与个体本身的目标、期望、标准及利害得失的看法及感觉,脑血管意外后康复,127,Spitzer 生活质量指数活动2分不论退休与否，全天或接近全天在通常职业中工作/学习；或处理家务；或参加志愿活动1分在通常职业中工作/学习；或处理家务；或参加志愿活动，但时间缩短、请病假0分不能在任何岗位上工作/学习；或处理家务,脑血管意外后康复,128,生活质量指数日常生活2分独立进食、沐浴、利用交通工具1分日常生活/交通转移中需帮助0分不能料理自己健康2分感觉良好或大部分时间感觉良好1分缺乏力量，感不能达一般人水平0分感觉十分不适，失去精力,脑血管意外后康复,129,生活质量指数支持2分与他人关系良好，可从朋友处得到支持1分从家人处得到支持有限0分从家人处得到支持是不经常的前景2分表现自信，能接受周围环境和事物1分不能控制环境变得烦恼/抑郁0分严重错乱、次序焦虑或意识不清,脑血管意外后康复,130,WHO生活质量简明问卷1、你怎样评估你的生活质量2、你满意自己的健康状况吗3、你觉得身体的痛苦及不适在多大程度上防碍你处理需要做的事情4、你需要借助医疗的帮助去应付日常生活吗5、你会享受生活吗6、你觉得自己的生活有意义吗7、你可以集中精神吗8、在日常生活中你感到安全吗（包括政治、人身、环境上的安全）9、你周围的自然环境健康吗10、你能有充沛的精力去应付日常生活吗11、你能接受自己的外貌吗12、你能有足够的金钱应付需要吗1