心衰合并房颤患者的导管消融刘少稳.ppt
刘少稳,心衰合并房颤患者的导管消融-如何判断可行性？,上 海 市 第 一 人 民 医 院上海交通大学第一附属医院,心内科,心房颤动与心力衰竭的关系,心衰患者中房颤的发生率10-50%，依赖于心衰的严重程度（SOLVD treatment,V-HeFT,CHF-STST,DIAMOND CHF,GESICA,CONSENSUS）,心房颤动与心力衰竭的关系,与窦性心律患者相比，房颤使心衰的发生率增加约5倍（4.96-Wachtel l K et al.LIFE.J Am Coll Cardiol 2005;45:712-9/5.39-Poole-Wilson et al,ACTION.Lancet 2004;364:84957)在Framingham研究中，随访22年，男性房颤患者20.6%出现心衰，无房颤者心衰发病率为3.2%；女性对应的发病率为26.0%和2.9%(Kannel WB,et al.Epidemiologic features of chronic AF:the Framingham study.N Engl J Med.1982;306(17):1018-1022),房颤时不规则心室率的血流动力学影响,年龄,心房颤动导管消融在心衰患者中如何判断可行性,心衰患者心房颤动导管消融的益处及风险,在什么样的心衰患者中房颤导管消融的益处风险,病因,房颤的类型：阵发性、持续性、持久性,心功能,心衰伴房颤有ICD植入指证者,心衰伴房颤有CRT植入指证者,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）,The study took place from March 2001 to March 2004,Hsu LF,et al.N Engl J Med,2004,351:2372-83,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）,累计成功率与对照组无差异！,Hsu LF,et al.N Engl J Med,2004,351:2372-83,改善心功能！,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）,年龄,病因,房颤类型,心功能,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）,影响心功能明显改善的可能因素,Hsu LF,et al.N Engl J Med,2004,351:2372-83,心室率控制情况对导管消融的影响,Chen MS et al.J Am Coll Cardiol 2004;43:1004 9,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（2）,Chen MS et al.J Am Coll Cardiol 2004;43:1004 9,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（2）,消融后LV功能受损组的EF改善不明显（4.6%），但生活质量明显改善,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（2）,Chen MS，et al.J Am Coll Cardiol 2004;43:10049,Hsu LF,et al.N Engl J Med,2004,351:2372-83,并发症,Tondo C,et al.PV vestibule ablation for the control of AF in patients with impaired LV function.Pacing Clin Electrophysiol.2006;29(9):962-970.,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（3）,与消融前相比，左室功能受损患者消融后的心功能有明显改善（EF 332%vs 473%,P 0.01；FS 19 4%vs 30 3%,P0.01）。左室功能受损患者消融后的运动耐量和生活质量也明显提高。,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（4）,LVEF不影响房颤导管消融成功率,Gentlesk入选了366例房颤患者，其中67例伴左室EF降低（平均42%)随访6月，采用电话远程监控房颤复发率，EF降低组房颤控制率86%，EF正常组房颤控制率87%在EF降低组，LVEF由术前的42%增加至56%,Gentlesk PJ,et al.J Cardiovasc Electrophysiol.2007;18:9-14.,Pre,Post,Pre,Post,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（4）,LVEF不影响房颤导管消融成功率,左房大小是影响房颤导管消融疗效的独立危险因素。,42.14%,56.54%,P0.001,48.21%,44.64%,P0.28,LVEF在6个月时已有明显改善。随访16个月，LVEF对术后房颤的复发率没有差别。,De Potter T,et al.LV systolic dysfunction does not influence outcome of Afib ablation.Europace.2010;12(1):24-29.,Wilton SB,et al.Meta-analysis of the effectiveness and safety of catheter ablation of AF in patients with versus without LV systolic dysfunction.Am J Cardiol.2010;106(9):1284-1291.,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（5）,-荟萃分析,7个观察性和1个随机对照研究（n=1,851），随访6-27个月。心衰患者1次消融术后28-55%无房颤/房速发作，再次消融后（平均1.4次）增加到64-96%，一次消融后心衰患者房颤/房速的发作率是无心衰组的1.5倍（p0.001），在多次消融后两者之间的复发率相近(95%CI 0.9 to 1.5，p=0.2)，两组之间并发症的发生率相近(3.5%vs 2.5%，p=0.6)，心衰组患者在消融后平均LVEF增加0.11（p0.001）,前瞻性、多中心、随机对照，EF 40%,NYHA IIIII级伴有房颤,导管消融 阻断房室结+CRT 6个月随访 n=41 n=40 生活质量（Minnesota）60 82 P0.0016分钟步行距离（米）：340 297 P0.001 LVEF：35%28%P0.001消融组的并发症包括肺静脉狭窄3例、心包积液1例、肺水肿1例，阻断房室结后植入CRT组发生电极脱位1例、气胸1例。,Khan MN,et al.Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure.N Engl J Med.2008;359(17):1778-1785.,心衰伴房颤患者的治疗导管消融治疗优于阻断房室结后植入CRT,PABA-CHF,6名心衰(617岁,LVEF 267%)伴持久性房颤者(DCM 5例、ICM 1例)，心功能III-IV级，均无左室内传导阻滞，2名有肾功能不全。消融术后5名DCM患者的LVEF和心功能明显改善(564%,心功能I-II)不再需要ICD治疗，缺血性心肌病患者的心功能改善，但LVEF变化不明显(30%)植入ICD。随访18个月，所有患者均为窦性心律，其中4名DCM 和1名ICM患者行2次手术。,心衰伴房颤患者的治疗：导管消融治疗对ICD植入指证的影响,房颤是这部分扩张型心肌病患者心衰的唯一或主要原因！,Bortone A,et al.Sinus rhythm restoration by catheter ablation in patients with long-lasting AF and congestive heart failure:impact of the LVEF improvement on the ICD insertion indication.Europace.2009;11(8):1018-23,心衰患者在心脏辅助装置支持下行房颤导管消融,PVI+Roof/MA/TA消融线手术时间210分钟，消融70分钟随访10个月，ICD监测未发现房性心律失常，患者病情稳定。,Atrial fibrillation&Heart failure-The chicken or the egg?,Lutomsky BA,et al.Catheter ablation of PAF improves cardiac function:a prospective study on the impact of AF ablation on LV function assessed by MRI.Europace.2008;10(5):593-599.,术前LVEF正常，在消融后随访过程中所有出现LVEF下降的患者(n=6)，及1名原来LVEF降低术后进一步下降者均为房颤复发患者,416%,5112%,LVEF50%,LVEF50%,P=0.004,随访6个月,阵发性房颤是这部分患者射血分数降低的唯一或主要原因！,Atrial fibrillation&Heart failure-The chicken or the egg?,Gasparini M,et al.Four-year efficacy of CRT on exercise tolerance and disease progression:the importance of performing AVJ ablation in patients with AF.J Am Coll Cardiol.2006;48(4):734-743.,48例行CRT治疗的心衰伴持久性房颤患者心室率控制满意(双心室起搏时间85%)，114例行CRT的心衰伴持久性房颤患者同时行房室结消融，这些患者与511例窦性心律心衰行CRT治疗的患者前瞻性的对比研究发现，虽然窦性心律组和房颤组均伴有各项评价指标的改善(p0.001)，但房颤患者中只有行房室结消融者伴有EF、运动耐量的明显改善以及心脏重构的逆转(p0.001)。,房颤是影响心衰患者CRT治疗疗效的重要因素！,迷宫术+心脏外科手术，EF40%、持续或持久性房颤,44 例患者，手术相关死亡1例，失访2例，随访（1.5年）中午中风和TIA发作，EF从30%增加到45%，窦性心律的维持86%(35/40)，生活质量改善（HRQL积分37.012.3 to 46.8 9.1,p=0.02)，Kaplan-Meier无事件生存率87%。(events considered were redo valve replacement,ventricular assist device or death）,Ad N,Henry L,Hunt S.The impact of surgical ablation in patients with low EF,heart failure,and AF.Eur J Cardiothorac Surg.Jul 2011;40(1):70-76.,心衰患者外科房颤消融术,连续4,212例行AF导管消融患者与16,848例年龄/性别相匹配的未行消融的AF患者以及16,848例年龄/性别相匹配无AF对照组对比研究,Bunch TJ,et al.JCE.2011(15):1540-8167.,导管消融和药物治疗对房颤患者预后的影响,累计生存率,累计无事件生存率,1年，3年,Bunch TJ,et al.JCE.2011(15):1540-8167.,导管消融和药物治疗对房颤患者预后的影响,年龄,心房颤动导管消融在心衰患者中的适应证选择,心衰患者心房颤动导管消融的益处及风险,在什么样的心衰患者中房颤导管消融的益处风险,病因,房颤的类型：阵发性、持续性、持久性,心功能,心衰伴房颤有ICD植入指证者,心衰伴房颤有CRT植入指证者,悼念颜和昌教授,1920年9月3日生于山东烟台，1944年毕业于上海同济大学医学院。毕业后进入上海公济医院工作(上海市第一人民医院前身)。颜和昌教授是上海市第一人民医院心内科的奠基人，是上海市医学会心血管病专科分会的发起人之一。颜和昌教授在1953年完成了我国第一本心电图著作实用心电图学，于1962年和霍鸾锵一起开展了我国第一台心脏起搏器的植入术，1989年退休，2011年5月13日在美国纽约去世，享年91岁,
