收缩性高血压防治的进展.ppt

收缩性高血压防治的现代观点,河南科技大学第一附属医院,董平栓,概述收缩性高血压发生机制重视收缩性高血压降压治疗的新视点收缩压治疗与达标,高血压的新概念,高血压是多种原因引起的进行性心血管综合征,导致心脏和血管系统的功能和结构的改变。,2005年美国高血压学会会议,血压持续升高以前病变心脑肾和其它器官损害过早死亡,流行病学,1959年、1979年、1991年我国卫生部和医科院组织了全国性三次普查。1959年患病率仅5.11%。2002年卫生部组织的全国27万居民营养与健康状况调查：18岁及以上居民高血压患病率为18.8%。与1991年相比，患病率上升31%。1988年卫生部正式确定每年的10月8日为“全国高血压日”2005年WHO提议每年的5月14日为“国际高血压日”。,2002年中国城乡居民健康营养调查,高血压1.6亿,高脂血症1.6亿,吸烟 3.1亿,肥胖超重2.7亿,糖尿病2300万,冠心病脑卒中,危险因素糖尿病高血压,动脉粥样硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,充血性心力衰竭,终末期心脏病死亡,Adapted from Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.,NAVIGATOR,VALUE,VALIANT,Val-HeFT,心血管事件链及其防治,控制高血压为突破口综合治理危险因素,发现、延缓亚临床病变（中间终点）,预防心血管事件，降低死亡率,心血管病的治疗策略,血压控制达标,优化治疗方案,降压治疗策略的演进,降压获益证据,中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR),SBP 110 110-120-130-140-150-160-170-180-,DBP 75 75-80-85-90-95-100-105-110-,人数(%)21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,河南科技大学第一附属医院,WHO World Health Report 2000,CVD infobase,1.8（30）亿患者来自高收入国家 4.2（70）亿分布于中低收入国家,全球6亿的高血压患者面临发生心梗，中风和心力衰竭的危险,World Heart Federation2000世界心脏协会,高血压和心血管病的严重性,The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure(JNC 7),（显示美国有近 5000 万高血压患者，血压控制仍不容乐观）,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC 7),中国高血压控制状况,(%)知晓率 治疗率 控制率*1991 26.3 17.1 4.12002 30.2 24.7 6.1*SBP140mmHg 和 DBP90mmHg,河南科技大学第一附属医院,众多的高血压患者,血压控制任务艰巨！,（2004 年10月12日发布）,Lapuerta P,LItalien G.Am J Hypertens.1999;12:92A.,高血压患者的舒张压控制情况（NHANES III）,高血压患者的收缩压控制率很低（NHANES III）,Lapuerta P,LItalien G.Am J Hypertens.1999;12:92A.,收缩压未能控制的患者人群是舒张压未能控制人群的 2倍,JNC 3 舒张压依然比收缩压重要,JNC 5 收缩压与舒张压同样重要,JNC 7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素,1977年,1984年,1993年,2003年,JNC指南的衍变看收缩压的重要性,JNC 1以舒张压为主要诊断依据,1977,1984,1993,2003,The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure(JNC 7),对于 50 岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素收缩压达标是治疗的首要目标,更加关注收缩压,2003年美国高血压指南(JNC 7),2007ESH/ESC欧洲高血压指南,收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)最佳血压 120 80正常血压 120-129 80-84正常高值血压 130-139 85-89I级高血压（轻度）140-159 90-99II级高血压（中度）160-179 100-109 III级高血压（重度）180 110单纯收缩期高血压 140 90,欧洲指南对收缩压的描述,强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素 收缩压，脉压，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子 收缩压与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比舒张压的作用更强。,中国高血压指南对收缩期高血压逐渐重视,-1959年 1979年 1999年-SBP 170（2次）正常：140/90 理想血压：120/80 DBP 90(2 次）100(1次）临界：140-159/90-94 正常血压：130/85 高血压：160/95 正常高限：130-139/85-89 高血压：140/90 单纯收缩期高血压：SBP 140，DBP 90-,2005中国血压水平的定义和分类(mmHg),中国高血压人群的临床特点,最主要的心血管危险是脑卒中高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关老年人占的比例很高约1/10男性患者有嗜酒行为,概述收缩性高血压发生机制重视收缩性高血压降压治疗的新视点收缩压治疗与达标,血压升高的主要机制 DASH原理,僵硬的血管的压力曲线比弹性血管陡,ISH 的发病机理,心脏收缩,心脏舒张,心脏收缩,心脏舒张,大动脉,血管弹性好,血管僵硬,主动脉弹性减退+潜在的血管收缩,小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流,舒张期主动脉回缩力减退，血流量小,增加主动脉的容积和主动脉壁张力,收缩压升高脉压差增加,50,100,150,200,mmHg,200,100,300,容量%,年轻人要大容量才能使主动脉的压力达到200mmHg而老年人相当小的心搏量就可使压力达到200mmHg（老年人动脉硬化）,主动脉弹性降低,20-24,71-78,年龄 6589岁,JAMA 260:345,1988,老年人动脉弹性异常-表现为收缩压增高,单纯SBP140 单纯DBP 90男性 57.4%12.4%女性 65.1%7.1%,概述收缩性高血压发生机制重视收缩性高血压降压治疗的新视点收缩压治疗与达标,国际和中国高血压指南均越来越强调对收缩压的重视,为什么？,收缩性高血压及脉压增大的危害,增加了左室后负荷，导致左室肥厚。增加了心肌的氧耗量。改变冠状动脉的灌注及血流分布。降低了应激状态冠状动脉灌注储备。加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，易造成脑卒中的发生。,收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高,随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，经过平台期，在60岁左右缓慢下降,Adapted from Galarza CR et al.Hypertension.1997;30:809-816.,Adapted from Neaton JD et al.Arch Intern Med.1992;152:56-64.,单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高,舒张压(mm Hg),收缩压(mm Hg),CHD 死亡率,100+,9099,8089,7579,7074,70,120,120139,140159,160+,48.3,20.6,10.3,11.8,8.8,8.5,9.2,23.8,16.9,13.9,12.8,12.6,11.8,31.0,25.5,24.6,25.3,25.2,24.9,37.4,34.7,43.8,38.1,80.6,收缩压升高,冠心病的危险性增加,Adapted from Neaton JD et al.Arch Intern Med.1992;152:56-64.,年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率,9080706050403020100,90 110 130 150 170 190210,收缩压(mm Hg),MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率,美国Framingham研究,ISH患者SBP160mmHg时，可使动脉硬化性脑梗塞的发病率显著增加，对65岁的男性ISH患者，比血压正常者脑梗塞的发病率约高2倍。,ISH发生卒中的危险最高,男性,女性,NT=NORMOTENSIVESIDH=ISOLATED DIASTOLIC HYPERTENSIONSDH=COMBINED SYSTOLIC AND DIASTOLIC HYPERTENSIONISH=ISOLATED SYSTOLIC HYPERTENSION,Adjusted relative risk of stoke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study.Am J Hypertens 1997;10:634,相对风险,收缩压升高与心脑血管事件,男性 女性冠心病 1.5 倍 1.6倍 中风 2.6倍 1.8倍 心力衰竭 2.0倍 1.5倍 外周血管病 1.8倍 2.1倍,Age-adjusted risk ratios.Adapted from Kannel WB.Am J Hypertens.2000;13:3S-10S;Kannel WB.J Am Coll Cardiol.1990;15:206-211.,*在65-94岁的人群中随访36年,因此，目前的共识是：,通过流行病学调查、临床研究均证实收缩压 是比舒张压更重要的危险因素；国际指南越来越重视收缩压对于心脑血管疾 病终点的影响；临床应该更加重视对于收缩压的治疗。,概述收缩性高血压的发生机制重视收缩性高血压ISH的新视点收缩压治疗与达标,降低收缩压对预防心血管疾病的重要性,SHEP(老年收缩期高血压项目)Syst-Eur(欧洲收缩期高血压)Syst-China（中国收缩期高血压）,SHEP(The Systolic Hypertension in the Elderly Program),多中心 随机 双盲 安慰剂对照 4736名,平均年龄72岁 SBP160mmHg,DBP90mmHg 氯噻酮12.5mg25mg/日,必要时Atenolol 平均治疗4.5年,SHEP Research Group.JAMA.1991;265:3255-3264.Copyright 1991,American Medical Association.,血压降低(mmHg),年,安慰剂(n=2,371),活性药物(n=2,365),年,收缩压,舒张压,安慰剂(n=2,371),活性药物(n=2,365),SHEP研究中的血压降低,血压(mmHg),0,12,36,60,SHEP研究随访5年血压情况,24,48,0,月,相对危险降低百分率(95%CI),Stroke,CHD,活性治疗组对安慰剂组,CHF,Death,37%,54%,32%,13%,CVD,25%,SHEP研究心血管疾病终点,0%,-20%,-40%,-60%,40%,20%,第一个有关药物对ISH预后影响的大规模临床研究 所得到的结果比其它非ISH中的研究更显著 证明了老年ISH积极药物治疗必要，可行，安全,SHEP研究意义,Syst-Eur(Systolic Hypertension in Europe),6403名，随机，双盲，安慰剂对照，22个欧洲国家 入选：SBP160mmHg,DBP95mmHg 尼群地平（10-40mg/day),必要时依那普利、克尿 噻；平均治疗4年,The Lancet,(1997)Vol.350,No.9080,p.757-764,收缩期血压(mmHg),Syst-Eur平均坐位收缩期血压,0,安慰剂(n=2,297),活性药治疗(n=2,398),1,2,3,4,年,P0.001,每100名患者事件数,Syst-Eur初级终点：致死和非致死卒中,安慰剂(n=2,297),活性药治疗(n=2,398),P=0.003,年,总的脑卒中发生下降 42%（P=0.003）；非致死性卒中下降 44%（P=0.007),42%,相对危险降低百分率(95%CI),Stroke,MI,活性治疗组对安慰剂组,CHF,Death,42%P=0.003,29%,31%P0.001,14%,All CVD,30%,Syst-Eur 研究心血管疾病终点,0%,-20%,-40%,-60%,Syst-China(Systolic Hypertension in China),2394名，1988-1992 入选标准：SBP 160mmHg,DBP 95mmHg 尼群地平（10-40mg/d,必要时卡托普利、克尿噻）平均治疗4.5年,J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9,Syst-China:结果,*P=.01;P=.003;P=.03;&P=.02P=.004.,危险性降低%,051015202530354045,38*,脑卒中,危险性降低,降低收缩压可以减少各种死亡事件,Staessen JA,Gasowski J,Wang JG,et al.Lancet.2000;355:865-872.,危险性降低(%),总死亡率,13(P=0.02),心血管疾病死亡,18(P=0.01),心血管事件,26(P 0.0001),致死/非致死脑卒中,30(P 0.0001),致死/非致死冠脉事件,23(P=0.001),SHEP,Syst-EUR,Syst-China 三个临床试验的Meta分析（N=15693),SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL,治疗更好,治疗更差,0.51.01.5,SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL,所有心血管临床终点199:289137:18674:94410:569,32%SD 52P=0.001,致死和非致死卒中103:15944:7745:59195:295,37%SD 62P=0.001,25%SD 82P=0.004,SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL,致死和非致死性心梗（包括猝死）90:11259:7733:44182:233,Eur Heart J 1999:1(suppl):p3,降低收缩压可以减少各种死亡事件,概述收缩性高血压的发病机制重视收缩性高血压ISH的临床试验收缩压治疗与达标,药物治疗的基本策略,良好生活方式是药物治疗的基础有效降压是药物治疗的基本原则联合用药是血压达标的保证,改变生活方式治疗高血压,改变 建 议 SBP降低（mmHg）,膳食限盐 每日平均食盐量6g 28,减轻体重 保持正常体重（BMI2024）520/10Kg,戒烟限酒 男性每日饮酒1两 24,DASH饮食 富含水果蔬菜以及低饱酸 814 总脂肪含量少,体力活动 快步走每天30min 49,心理平衡 减轻精神压力 重要,降低血压，提高药物疗效，降低心血管危险,2005中国高血压指南,2003 JNC7,药物治疗的基本策略,良好生活方式是药物治疗的基础有效降压是药物治疗的基本原则联合用药是血压达标的保证,高血压治疗的收益主要来自降压本身,有效降压 降压达标降压幅度相同情况下：药物的非降压作用,建立在有效降压的基础之上,传统降压药物研究（利尿剂、受体阻滞剂）,脑卒中减少39%冠心病减少16%总死亡率减少23%,SBP 降低1012mmHg,DBP 降低 56mmHg,N=52,348,随访5年,SBP 差 10-12 mmHg DBP 差 5-6 mmHg,T=治疗C=控制,中风39%(SE 4)0.001,CHD16%(SE 4)0.001,血管死亡21%(SE 4)0.001,所有其它死亡2%(SE 5)0.5,%reduction in odds:2P 值:,MacMahon,Rodgers,J Hypertens 1994;12(Suppl 10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ 1996;313:147.,抗高血压治疗的随机试验概述,影响个体的总数,新型降压药物研究（ACEI、ARB、CCB）,心血管事件显著减少,ACEIARBCCB,HOT、FEVER、VALUE、ALLHAT等研究,降压药选择参考,亚临床靶器官损害,LVH：ACEI、CCB、ARB无症状动脉硬化：CCB、ACEI微量蛋白尿：ACEI、ARB肾功能不全：ACEI、ARB,临床情况,ISH（老年）：利尿剂、CCB代谢综合症：ACEI、ARB、CCB糖尿病：ACEI、ARB妊娠：CCB、甲基多巴、BB,降压药选择参考,临床事件,脑卒中：任何降压药心梗史：BB、ACEI、ARB心绞痛：BB、CCB心力衰竭：利尿剂、BB、ACEI、ARB、A-d房颤：复发 ARB、ACEI 持续 BB、非二氢CCBERSD/蛋白尿：ACEI、ARB、袢利尿剂外周血管病：CCB,ESH/ESC指南：不同种类药物适应症,噻嗪类利尿剂 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿剂 肾功能不全/CHF 醛固酮拮抗剂 CHF/心梗-阻滞剂 心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP）老年/ISH/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠 CCB（非DHP）心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳,1355 Z,中风致死性非致死性全部心血管事件全部心脏事件全因死亡心血管死亡冠脉事件心衰新发糖尿病癌症,非洛地平11.2 2.1 9.115.2 4.6 7.1 4.6 4.5 1.1 4.1 2.6,安慰剂15.9 3.112.721.2 6.6 9.6 6.4 6.2 1.7 3.7 3.9,Hazard Ratio(95%CI),0.4,0.6,0.8,1.0,1.5,2.0,非洛地平更好,安慰剂更好,0.72 0.70 0.72 0.72 0.66 0.70 0.68 0.68 0.76 1.03 0.60,FEVER:终点事件(每次1,000病人年),心血管事件减少28%！,0,20,16,8,4,1,2,3,4,5,6,事件发生时间（年）,氯噻酮,氨氯地平,赖诺谱利,各治疗组主要终点（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）无显著差异,7,12,氯噻酮,氨氯地平,赖诺谱利,有风险病人数,15 25590489054,14 47785768535,13 82082188123,13 10278437711,11 36268246662,634038703832,295618781770,209215195,累积事件率（%）,ALLHAT研究,Fatal/Non-fatal cardiac events,Fatal/Non-fatal stroke,All-cause death,Myocardial infarction,Heart failure hospitalisations,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Controlled patients*(n=10755),Non-controlled patients(n=4490),Hazard Ratio 95%CI,*SBP 140 mmHg at 6 months.,Pooled Treatment Groups,*,*,*,*,*P 0.01.,0.75(0.670.83),0.55(0.460.64),0.79(0.710.88),0.86(0.731.01),0.64(0.550.74),Odds Ratio,Weber MA et al.Lancet.2004;363:204749.,VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析,药物治疗的基本策略,良好生活方式是药物治疗的基础有效降压是药物治疗的基本原则联合用药是血压达标的保证,降压药选用和联合,利尿药、-阻滞剂、CCB、ACEI、ARB等均可作为起始和维持用药。对高血压患者进行个体化评估（危险因素、靶器官损害、临床合并症）进行选药。临床实践中大多数（60%以上）高血压患者必须接受联合抗高血压药物治疗才能获得满意的血压控制。,联合用药的意义,单药治疗只能控制30-40%病人血压达标，联合治疗可达到80%以上单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理减少或抵销不良反应不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间,单药治疗的血压水平,-10,-20,mmHg,10的法则（Rule of TENS）,每加用一种药物可使SBP降低10mmHg,加用1种药物,加用2种药物,单药达标率一般不超过50%,ASCOT研究：仅有15%和9%的高血压患者在接受单一CCB或BB后达标。ALLHAT研究起始为单药治疗，1年随访时各组血压达标率仅为42%60%，4年随访时单药治疗者仅为36%，2种药物者为35.2%，3种药物者为27.3%，其血压达标率提高至5469%。,达到目标血压的药物治疗,高血压患者,单剂治疗(30%),两种药物联用(40%),3种或3种以上药物联用(30%),需要多少药物控制血压,Hansson et al.Lancet 1998;351:1756,2个及以上药物(69%),1个药物(31%),The HOTStudy,The HOT Study,需要多少药物控制血压,UKPDS 38.BMJ 1998;317:703-713,控制不严格 n=390,严格控制血压组n=758,The UKPDS Study,降压药联合提高血压达标率,为使血压达标，常用一种以上降压药，提倡小剂量联合，治疗耐受性好。初始联合药物治疗用于23级高血压或心血管高危/极高危者。对两种药物未达标者，可用三种或多种药物治疗。不同的联合治疗方案对长期血压控制存在差异。固定复方制剂可简化治疗程序和改善依从性。,2007ESH-ESC不同抗高血压药物的联合方案最合理的联合方案用粗线条表示,不确定的联合方案,降压的合理配伍,第一阵营（抑制交感神经和RAS）,第二阵营（利尿和扩张血管）,ACEI ARBB-B,CCB,D,BHS,44.26%,39.12%,12.2%,3.92%,0.5%,第一步+第二步=83.38%,随访10周时血压达标病人HOT五步法的比例,HOT-CHINA,“高血压最佳治疗(HOT)方案”推广,中国高血压联盟，2004,ASCOT研究降压试验（2005）,比较受体阻滞剂阿替洛尔/-利尿剂苄氟噻嗪与CCB氨氯地平/-ACEI培哚普利两种不同联合治疗策略对高血压患者的影响。结果显示：平均收缩压和舒张压相差了2.7/1.9 mmHg。总死亡率减少了11(P=0.025)心脑血管死亡、心肌梗死和脑卒中联合终点减少16 新发糖尿病危险下降达30提示：不同抗高血压药物的联合治疗可能带来临床转归获益 的差异。与既往“平均收缩压降低1 mmHg可使死亡率降低1”的获益相比不符。,RAS抑制剂(ACEI/ARB)+CCB的联合方案 具有明确的治疗优势。,固定复方制剂的优势,能以一种药应对各种病理生理异常通过不同降压药物间合理配用 有效提高降压效果和速度 减少药物的不良反应提高患者服药的顺应性及持续性优化药物治疗的花费,1+12,Joel M et al AMJ 2001,14,286-292,Thank you!,