深圳市中医院人感染h7n9禽流感诊疗与防控.ppt

深圳市中医院感染内科吴泽铭,人感染H7N9禽流感诊疗与防控,疫情最新简介,2016年，我省先后有9个地市发现H7N9病例共27例，其中24例未重症病例，死亡12例（死亡率44.4%，江门3例，广州2例，揭阳2例，肇庆2例，汕头1例，东莞1例，梅州1例）。2017年1月深圳市确诊H7N9病例2例。病例均处于散发状态,未发现流行病学关联存在家庭聚集性病例（有限的人传人的证据）,人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭早发现,早报告,早诊断,早治疗,加强重症病例救治,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。聚集性病例是指7天内在小范围(如一个家庭,一个社区等)发现2例及以上,提示可能存在人际传播或因共同暴露而感染的人感染H7N9禽流感确诊病例或疑似病例(聚集性病例中至少有1例确诊病例),概 念,病 原 学,禽流感病毒属于正粘病毒科甲型流感病毒属禽甲型流感病毒颗粒呈多形性,其中球形直径80-120nm,有囊膜,基因组为分节段单股负链RNA（8个基因片段）依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分为16个H亚型(H1-H16)和9个N亚型(N1-N9)禽流感病毒可分为高致病性、低致病性和无致病性高致病性禽流感病毒目前只发现H5和H7两种亚型,正粘病毒科甲型流感病毒属,病 原 学,禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物既往确认感染人的禽流感病毒有H5N1、H9N2、H7N2、H7N3、H7N7、H5N2、H10N7全球人感染甲型H7流感病毒情况:1996年-2009年间,荷兰、意大利、加拿大、美国和英国曾报道人感染甲型H7流感病例,病毒亚型分别为H7N2、H7N3和H7N7,临床表现主要为结膜炎与轻型的上呼吸道感染我国此前从未发现过H7亚型流感病毒感染病例H7N9亚型流感病毒既往仅在禽间发现,在荷兰,日本及美国等地曾发生过禽间暴发疫情,但未发现过人的感染情况,病 原 学,人感染H7N9禽流感病毒为新型重配病毒,与之前在禽类身上发现的H7N9相比，其基因序列已发生变化该病毒的两个基因片段来自禽类H7N9病毒，另外六个基因片段来源于H9N2病毒重配后的H7N9保留了它的外部形态，也就是病毒表面的血凝素(H)和神经氨酸酶(N)；而内部的6个基因片段全部来源于H9N2,HA:A/duck/Zhejiang/12/2011(H7N3)-likeNA:A/wild bird/Korea/A14/2011(H7N9)-likeSix internal genes:A/brambling/Beijing/16/2012(H9N2)-like,Gao RB,et al,NEJM,2013,Novel H7N9,病 原 学,对热敏感,6530分钟或煮沸(100)2分钟以上可灭活对低温抵抗力较强,在较低温度粪便中可存活1周,在4水中可存活1个月对酸性环境有一定抵抗力,在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上,发病机制,2,6,2,3&2,6,2,3,Zhou JF,et al.Nature,2013,受体结合特性，2，3&2，6都有,H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体和唾液酸-2,6型受体，更容易感染人的下呼吸道上皮细胞.,H7N9禽流感病毒感染人体后，诱发细胞因子风暴，致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭,H7N9使人感染的致病机理最新研究(2014年12月),感染该病毒的家禽没有明显的临床症状,病毒仅可以在家禽的上呼吸道有限复制.然而,这种新型的H7N9病毒对人类却表现出了强劲的致病力 最近,中科院微生物研究所研究显示(国际病毒学杂志):1)H7N9病毒的PB2、NP、M基因决定了病毒对哺乳动物的致病力,这三个内部基因与病毒表面血凝素(HA)和神经氨酸酶(NA)共同决定了病毒对人类细胞的感染能力.2)禽源H7N9病毒感染哺乳动物4天后,就会产生宿主适应性关键位点的突变,使病毒迅速实现从禽到哺乳动物的跨种间感染,病毒对哺乳动物的毒力显著增强,从而导致宿主的死亡,流 行 病 学,传染源：传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类人感染H7N9风险主要来自活禽市场环境养殖场内未检测到H7N9,养殖场家禽感染风险很低具备有限的人际传播能力,但现尚无人际传播的确切证据,H7N9禽流感有限人传人的证据,2013年3月末江苏无锡的两位H7N9患者及43位密切接触人群 第一例在接触活禽后5-6天发病;第二例是其女儿,发病前没有与活禽接触,但直接接触到她父亲的口腔分泌物.两例均被确诊为H7N9感染,其分离的毒株基因型完全相同H7N9病毒具有人际传播的可能性43位密切接触者：只有第二例的丈夫有轻微临床症状,但 H7N9病毒检测为阴性.所有密切接触人群抗体均为阴性两例患者感染之后没有出现H7N9感染爆发现象人际传播范围有限,并且不可持续没有血缘关系的人接触病人的分泌物发生感染的可能性不大 禽类对该病毒相对比较易感,而一般人群由于不同种属受体的特异性不同(人和禽 对H7N9病毒的受体不同)则很难感染,H7N9禽流感人间大流行的风险?,1、中科院北京生命科学院最新研究成果Science杂志 安徽株-能结合禽源受体和人源受体,具备了在人群中普遍流行的可能性;H7N9仍具备强结合禽源受体的能力,而人呼吸道上有很多带禽源受体的黏液素,束缚了病毒的扩散,使H7N9病毒目前仅具备有限的人际传播能力,无法有效传播 上海株-偏好性地结合禽源受体 2、SCIENCE香港大学医学院的最新研究：H7N9病毒能在雪貂之间通过密切接触有效传播及通过空气飞沫有限度地传播H7N9病毒可感染猪,引发呼吸道感染及轻度肺炎,但受感染的猪不能有效将病毒传播至其他密切接触的猪,H7N9禽流感人间大流行的风险?,1、美国病理学杂志9月10日公布的一项新研究显示:H7N9病毒在下呼吸道中黏附上皮细胞的数量较上呼吸道更多,其感染下呼吸道比上呼吸道更容易,能同时有效感染上下呼吸道H7N9病毒具有在人际间有效传播并导致严重肺炎从而引起大流行的潜在可能H7N9病毒能比其他病毒更集中地黏附在鼻甲,气管与支气管的纤毛细胞上H7N9病毒具有有效人传人的潜力 2、高福团队2013年9月5日在科学杂志上：自2013年4月以来,H7N9以上海为中心向周围传播,每到一个新地区,H7N9都与当地鸡群中的H9N2病毒发生重配,更换内部基因H7N9的某些流行病毒株已经在四个关键的氨基酸位点发生突变,获得了和人类上呼吸道细胞结合的能力,流 行 病 学,传染源：传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类人感染H7N9风险主要来自活禽市场环境养殖场内未检测到H7N9,养殖场家禽感染风险很低具备有限的人际传播能力,但现尚无人际传播的确切证据,流 行 病 学,传播途径：经呼吸道传播通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物直接接触病毒感染者污染的环境传播至人无证据表明人类食用禽肉或禽蛋会感染禽流感病毒标准工艺高温高压烘干消毒制作出来的羽绒及制品，不可能带禽流感病毒，是安全的,流 行 病 学,易感人群：目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感.但中国H7N9禽流感病毒感染者年龄包括2岁到81岁,提示所有年龄段的人对H7N9都没有免疫力 高危人群：在发病前1周内接触过禽类者,如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员 活禽市场暴露是人感染H7N9禽流感发病的危险因素,临 床 表 现,潜伏期：一般为7天以内症状：流感样症状,如发热,咳嗽,少痰,可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适重症患者病情发展迅速,多在5-7天出现重症肺炎:体温大多持续在39以上,出现呼吸困难,可伴有咯血痰;可快速进展为急性呼吸窘迫综合征,脓毒症,感染性休克,甚至多器官功能障碍,部分可出现纵隔气肿,胸腔积液等 目前对于是否有轻型病例或其他临床表现尚不清楚但感染H7N9病毒并非全部重症；也并非所有重症肺炎都是H7N9病毒引起的,实 验 室 检 查,血常规：白细胞总数一般不高或降低.重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少,可有血小板降低血生化检查：多有CK,LDH,ALT,AST,CRP升高,MYO可升高病原学检测：(1)甲型流感病毒抗原筛查：呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测,但仅可作为初筛实验(2)核酸检测：对患者呼吸道标本采用real time PCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸(3)病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒(4)特异性抗体：动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高,影 像 学 检 查,胸片或肺部CT:发生肺炎的患者肺内出现片状影像重症患者病变进展迅速,呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液发生ARDS时,病变分布广泛,2015-1-8,2015-1-13,肺部CT,肺部CT,41岁女性H7N9感染者，起病第7天,肺部CT,63岁男性H7N9感染者，起病第11天,诊 断,根据流行病学接触史（发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史）、临床表现及实验室检查结果,可作出人感染H7N9禽流感的诊断在流行病学史不详的情况下,根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果,特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性,可以诊断,诊 断 标 准,疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征,甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感,可以有流行病学接触史。确诊病例：符合疑似病例诊断标准,并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性重症病例:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例,下午5时1分,29,诊疗流程,重 症 诊 断 标 准,鉴 别 诊 断,与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)鉴别与细菌性肺炎鉴别与传染性非典型肺炎(sARS)、新型冠状病毒肺炎鉴别与腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎鉴别-鉴别诊断主要依靠病原学检查,下午5时1分,32,发烧（流感样症状），肺炎,流行病学接触史,与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀）在禽流感疫（地）区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究,抗生素经验治疗,奥司他韦（75mg Bid）,排除或确诊,(+)继续治疗,(-)继续治疗隔离观察,48 hr,呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）,（）,（）,早发现，早诊断，早治疗,“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低,治 疗（1）,对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗:对症治疗：可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等抗病毒治疗：应尽早应用抗流感病毒药物中医药治疗：加强支持治疗,监测和预防并发症：抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用,治 疗,抗病毒药物使用原则,在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用发病超过48小时亦可使用 重点在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例,A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例C.病情快速进展及临床上认为需要抗病毒药物的流感样病例D.其他不明原因肺炎病例,甲流病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例,有下列情形者使用原则,抗流感病毒药物,神经氨酸酶抑制剂：1)奥司他韦（Oseltamivir）：成人：75mg,Bid;重症者可加倍;疗程5-7天 1岁儿童：W15Kg者,30mg每日2次;15-23Kg者,45mg每日2次;23-40Kg者,60mg每日2次;40Kg者,75mg每日2次.对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦混悬液2)扎那米韦(Zanamivir):10mg,Q12h-成人及7岁以上青少年3)帕拉米韦(Peramivir):300-600mg,静滴,Qd,1-5天-成人-轻症首选奥司他韦或扎那米韦,根据病毒核酸检测阳性情况,决定是否延长疗程离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用,重 症 患 者 治 疗,应入院治疗,对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗呼吸功能支持：（1）机械通气：参照ARDS机械通气的原则进行无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。（2）体外膜氧合(ECMO)传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时,有条件时,推荐使用ECMO（3）其他:俯卧位通气或高频振荡通气（HFOV）,治 疗（2）,1、循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物有条件进行血流动力学监测并指导治疗2、其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染,中医治疗1、辨证治疗毒邪犯肺主症：发热，恶寒，咽痛，头痛，肌肉关节酸痛，咳嗽，少痰，苔白，脉浮滑数。病机：毒邪袭于肺卫，致肺卫蕴邪，肺失宣降。治法：清热解毒，宣肺透邪。基本方及参考剂量：柴 胡10g 黄 芩12g 炙麻黄6g 炒杏仁10g银 花10g 连 翘15g 牛蒡子15g 羌 活10g茅芦根各15g 生甘草6g加减：咳嗽甚者加炙枇杷叶、浙贝母；恶心呕吐者加竹茹、苏叶。,毒犯肺胃症状：发热，或恶寒，头痛，肌肉关节酸痛，恶心，呕吐，腹泻，腹痛，舌苔白腻，脉浮滑。病机：毒邪犯及肺胃，湿浊内蕴，胃肠失于和降。治法：清热解毒，祛湿和胃。基本方及参考剂量：葛 根20g 黄 芩10g 黄 连6g 鱼腥草30g苍 术10g 藿 香10g 姜半夏10g 厚 朴6g连 翘15g 白 芷10g 白茅根20g 加减：腹痛甚者加炒白芍、炙甘草；咳嗽重者加炒杏仁、蝉蜕。,毒邪壅肺主症：高热，咳嗽少痰，胸闷憋气，气短喘促，或心悸，躁扰不安，甚则神昏谵语，口唇紫暗，舌暗红，苔黄腻或灰腻，脉细数。病机：重症毒邪壅肺，肺失宣降，故高热，咳嗽；痰瘀闭肺，故口唇紫暗，气短喘促。治法：清热泻肺，解毒化瘀。基本方及参考剂量：炙麻黄9g 生石膏30g先下 炒杏仁10g 黄 芩10g知 母10g 浙贝母10g 葶苈子15g 桑白皮15g蒲公英15g 草河车10g 赤 芍10g 丹 皮10g 加减：高热，神志恍惚，甚则神昏谵语者加用安宫牛黄丸，也可选用清开灵注射液、痰热清注射液、鱼腥草注射液；口唇紫绀者加黄芪、三七、当归尾；大便秘结者加生大黄，芒硝。,内闭外脱主症：高热或低热，咳嗽，憋气喘促，手足不温或肢冷，冷汗，唇甲紫绀，脉沉细或脉微欲绝。病机：邪毒内陷，气脱，阳脱，阴竭。治法：扶正固脱。基本方及参考剂量：生晒参15g 麦 冬15g 五味子10g 炮附子10g先下 干 姜10g 山萸肉30g 炙甘草6g加减：汗出甚多者加煅龙牡；痰多，喉中痰鸣，苔腻者，加金荞麦、苏合香丸、猴枣散。注射剂可选用醒脑静注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、血必净注射液等。,2、中成药应用：注意辨证使用口服中成药或注射剂，可与中药汤剂配合使用。解表清热类：可选用连花清瘟胶囊、柴银口服液、银黄颗粒等。清热解毒类：可选用双黄连口服液、清热解毒口服液（或颗粒）、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂等。清热开窍化瘀类：可选用安宫牛黄丸（或胶囊）、清开灵口服液（或胶囊）、清开灵注射液、醒脑净注射液、痰热清注射液、血必净注射液等。清热祛湿类：可选用藿香正气丸（或胶囊）、葛根芩连微丸等。止咳化痰平喘类：苦甘冲剂、痰热清注射液、喉枣散、祛痰灵等。益气固脱类：可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。,转科或出院标准,因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。,预 后,人感染H7N9禽流感重症患者预后差影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等,下午5时1分,47,临床技术要求：及早正确使用神经氨酸酶抑制剂（达菲）,各地卫生部门、医疗机构应有贮备下列人群应考虑达菲等对有需要的流感等患者；疑似病例和确诊病例，应尽早足量使用；明显流感样症状及有相关暴露史者对高热伴流感样症状且外周血白细胞降低或正常的病例，可考虑使用密切接触者预防性服药,47,人感染H7N9禽流感患者的救治体会,人感染H7N9患者重症化的预测指标可能包括：1）明显、持续的淋巴细胞减少2）明显降低的 CD4+T淋巴细胞和白蛋白3）明显升高的乳酸脱氢酶(LDH)和C反应蛋白(CRP）病情进展的关键阶段：病程极期（病程第5-13天）在病程极期的关键性治疗可能是救治人感染H7N9禽流感患者的有效治疗手段：1）早期联合抗病毒 2）早期、短程、适量使用甲基强的松龙和人免疫球蛋白等免疫支持治疗 3）严格的负平衡液体控制,早使用达菲治疗的重要意义,人感染H7N9禽流感是一种严重疾病：1)病死率高达30%以上2)重症病例住院时间长（3周1月以上）3)平均医疗费用平均达25万之高早期（48小时内)使用抗病毒药物：1)可以抑制禽流感病毒在人体内复制，减轻炎症反应2)可减少或减轻下呼吸道并发症（肺炎、ARDS等）3)减少抗菌药物使用,缩短住院天数;能改善病人预后,显著降低病死率4)同时也能防止禽流感在人群中传播与医院内感染的发生,下午5时1分,50,医院防控,下午5时1分,51,基本要求（1）,根据流行病学特点，针对传染源、传播途径和易感人群，结合实际，建立预警机制，制定应急预案和工作流程。开展培训，提高医院感染防控意识、报告与处置能力，做到四早（早发现、早报告、早隔离、早治疗）。加强医院感染监测工作，发现疑似或确诊患者时，应及时报告，做好相应处置工作。,下午5时1分,52,基本要求（2）,规范消毒、隔离和防护工作，提供充足、必要、符合要求的消毒和防护用品，确保消毒、隔离和个人防护等措施落实到位。严格按照消规规定，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等清洁与消毒；按照医院空气净化管理规范规定，加强诊疗环境的通风，必要时进行空气消毒。应根据医疗废物管理条例和医疗废物管理办法有关规定进行管理和处置医疗废物。,53,规范使用防护用品口罩护目镜隔离衣手卫生,标准预防措施手卫生空气的管理消毒与灭菌,预检分诊咳嗽礼仪隔离病人口罩的使用规范转诊环境的管理,传染源,传播途径,易感人群,防控策略,54,防控措施医务人员的防护,根据导致感染风险程度采取适宜的防护措施。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时戴清洁手套，脱手套后洗手。可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。在进行气管插管或气管切开时应戴医用防护口罩、护目镜等。外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。正确穿脱防护用品，脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。处理所有的锐器时应当防止被刺伤。每个患者用后的医疗器械、器具应当按照医疗机构消毒技术规范的要求进行清洁与消毒。,谢谢聆听！,