心血管疾病与心理障碍.ppt

心血管疾病与心理障碍,广东省人民医院神经科袁彦伯,概 述,抑郁、焦虑在综合医院中1是仅次于高血压的最常见的慢性疾病影响至少1/10的患者常常被忽略或未给予正确治疗其症状常常与一些躯体疾病混淆 如疲乏无力、头痛、失眠、体重减轻,1.Whooley MA,Simon GE.Managing depression in medical outpatients.N Engl J Med2000;343:19421950,抑郁障碍和慢性内科疾病患者的躯体功能比较,抑 郁 障碍,高 血 压,糖 尿 病,关 节 炎,胃肠道疾患,无慢性疾病,躯 体 功 能 记 分(100=躯体功能完好),p0.0001,p0.005,p0.05,p0.001,p0.0001,抑郁障碍的危害,抑郁障碍的危害,抑郁障碍使慢性躯体疾病患者的住院时间延长,对照组(无抑郁障碍),平 均 住 院 天 数,躯体疾病伴抑郁障碍接受抗抑郁治疗,躯体疾病伴抑郁障碍未接受抗抑郁治疗,天,天,天,焦虑/抑郁障碍流行病学,北京/上海/广州/成都4城市三级综合医院中2400名就诊者的访谈和分析发现：抑郁焦虑症状普遍存在于神经内科、心血管科、消化内科病人中,发生率高达 25%经专科医生测评后发现：其中39-73%患有抑郁症和焦虑症，尤其在帕金森病、中风、冠心病、功能性消化不良、产后、更年期综合症病人患有抑郁/焦虑的比例较其他病人更高未诊断率高于90%仅有1/6病人的抑郁/焦虑患者得到相应治疗,心内科广泛存在焦虑抑郁,心血管症状：胸闷、胸痛、气急、头晕、急性心脏病症状：突发强烈的惊恐感、濒死感,伴有呼吸困难、心悸、胸闷、气急、出汗、发抖情绪症状：疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张和惊恐、伴有尿频、尿急求医行为：反复主诉其症状,反复求医,1.Langkafel M,Senif W.Diagnosis of functional heart complaints from the psychosomatic viewpoint.J Herz,2000,25(2):107113 2.Meyers HF,Miles RE.Life events stress,subjective appraisal and somati2 zation in hypertension.J Human Stress,2000,26(2):1727 3.上海预防医学杂志2002 年第14 卷第1 期 4647,主要表现为躯体症状,1,2,3,3,惊恐障碍(Panic Disorder）：焦虑障碍的一种，典型症状常表现为胸闷、呼吸困难、出汗、气急、濒死感等。,冠心病心梗（MI）患者更易共病抑郁,Carney.1995;Hance,1996;Gonzalez,1996;Sullivan,1999;Connerney,2001;2-Schleifer,1989;Ladwig,1991;Frasure-Smith,1995;Jiang,2001;3-Jiang,2001;Koenig,1998;Frasure-Smith,1993;4-Lesperance,2000 Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002Ziegelstein et al,JAMA,2001,11 个前瞻性研究，随访了4000余例患者平均随访12个月（612个月，其中一项研究平均随访时间为7.9年）,20,发病率 1-4,心梗后5：抑郁症发病率:16-20%抑郁“症状”发病率：17-47%,抑郁症可导致冠心病的发病和加重,6%,3%,20%,16.5%,0,5,10,15,20,25,6个月,18 个月,未合并抑郁,合并抑郁,冠心病死亡率,1.Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002;2.Frasure-Smith N,et al.JAMA 1993;270:18191825.3.Frasure-Smith N,et al.Circulation 1995;91:9991005.4.Bunker SJ et al.MJA 2003 5.Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002;6.Ziegelstein et al,JAMA,2001;7.Bush et al,Am J Cardiol,2001,冠心病患者合并抑郁症后心血管病死率:病死率平均增加 4.1倍 5死亡率与抑郁严重程度成正比 6当同时并存其它风险因素（例如左心室射血分数降低，LVEF）时，轻微的抑郁症状（贝克抑郁量表评分10）也显著增加死亡率 7,抑郁（Depression）是冠心病的独立危险因素，其危险程度与吸烟、高血脂、高血压类似4。,抑郁症状降低冠心病患者健康水平,1024例冠心病患者研究结果显示：患者健康水平与抑郁症状强烈相关；与心脏功能射血分数、心肌缺血情况无关,健康问卷,症状负荷,体力限制,生活质量,全面健康状况,抑郁导致冠心病死亡率增加的机制,血小板凝集功能增强心率变异性降低，心脏植物神经张力改变对医嘱的依从性降低，拒绝改变生活方式,Nair,1999;Nemeroff,1993 Laghrissi-Thode F,et al.Biol Psychiatry 1997;42:290295 Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;OConnor,2000;Carney 2001 Ziegelstein,2000;Carney,1995),冠心病抑郁症(n=21),心理障碍在心内科的表现:胸痛,在美国，因“冠心病”收入CCU的假阳性率在30%左右。每年为确诊胸痛病因行心导管检查而结果阴性的新病例约20万。随访胸痛患者经心导管检查阴性后，79%的人仍在使用治疗冠心病的药物。,.Fields HL,et al.Annu Rev Neurosci.1991;14:219-245.Stahl SM.J Clin Psychiatry.2002;63:382-383.,焦虑/抑郁症状与5-HT和NE有关,5-HT和NE通路介导多种大脑和脊髓的功能：情绪 睡眠 食欲 痛觉 1,2,中缝背核,中缝核尾端,侧盖核 NA 细胞系统,蓝斑,NE,抑郁的情绪,自杀观念,睡眠紊乱,食欲的改变/快感的缺失,关节、四肢、背部及腹部等的隐痛.,头痛,胃肠道主诉,对疼痛的调节效应,5-HT,综合性医院常见心理障碍,抑郁障碍：抑郁症恶劣心境心因性抑郁症躯体疾病伴发抑郁精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁 精神病后抑郁,综合性医院常见心理障碍,焦虑障碍：惊恐障碍、广泛性焦虑躯体形式障碍：躯体化障碍 疑病症 躯体形式自主神经紊乱 持续性躯体形式疼痛障碍,心血管科心理障碍主要表现形式,以心血管躯体症状就诊的心理障碍患者心血管疾病与焦虑、抑郁障碍等共病心血管疾病继发焦虑、抑郁心血管药物所致焦虑、抑郁,抑郁症与焦虑症的表现,1.Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-712.Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013,抑郁症,过度担忧神经系统症状(如头晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促,焦虑症,抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念,睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退,精神症状：恐惧感、失控感、濒死感：突然、强烈、迅速 大声呼救61.5自主神经症状：心悸92.3 呼吸困难84.6 血压升高、震颤、出汗预期性焦虑回避行为：60,惊恐障碍,躯体形式障碍,病人以各种躯体症状反复求医各种医学检查阴性和医生的解释不能打消其疑虑即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释其症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念经常伴有焦虑或抑郁情绪,躯体形式障碍,尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，但病人常否认心理因素的存在；无论是从生理还是心理方面了解症状的起因都很困难。男女均有，为慢性波动性病程。患者过度关注身体的变化，固执己见，具有自恋，偏执，表演的人格特征。,躯体形式障碍的临床特征,“The disease of the Ds”能力丧失（Disability）功能退缩（Disuse and degeneration of functional capacity secondary to pain）药物不恰当使用（Drug misuse）逛医生商场（Doctor shopping）依赖（Dependency/emotional）道德感减退（Demoralization）抑郁症（Depression）过多的体诉不适（Dramatic accounts of illness）,诊断 思路、方法、工具,诊治抑郁、焦虑仍存在障碍,“我只管治疗本科疾病。”“我对抗抑郁/焦虑药物有顾虑。”,“生病了情绪不好很正常嘛。”,“我可不是精神病。”,心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊,国内：84心血管内科单独合并抑郁、焦虑的患者未得到诊断和治疗。1 澳大利亚：NHF（National Heart Foundation）的冠心病诊治指南中要求：所有冠心病患者均应该筛查抑郁，并给予治疗。2,杨菊贤.蔡文玮,陈启稚.焦虑及惊恐发作与心血管疾病的相关性.上海预防医学,2000,12(11):531http:/.au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf,99%的心内科抑郁焦虑患者因躯体症状而就医,焦虑、抑郁障碍诊断思路,确定核心症状辨别主流症状了解家族史和既往史把握病程特点寻找既往诊治经验试行诊断性治疗计划,Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,躯体症状的个数*,患病率(%),其他精神障碍,情绪障碍（焦虑/抑郁）,0 to 1(n=215),2 to 3(n=225),4 to 5(n=191),6 to 8(n=230),9(n=139),多个躯体症状预示焦虑/抑郁可能,*常见躯体症状:,头痛头晕疲乏失眠月经紊乱消化道不适四肢或关节痛背痛腹痛胸痛性功能障碍,快速识别抑郁/焦虑,询问一些抑郁/焦虑常见症状 睡眠 精神状态询问抑郁核心症状 发现抑郁心境 发现兴趣及愉快感减退或丧失询问焦虑症状 过分焦虑/烦躁/紧张不安 过分担心询问轻生念头，发现自杀的基本线索询问生活事件及环境变迁注意观察:躯体性焦虑 言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动,90项症状清单（SCL-90)明尼苏达多项人格量表（MMPI)Zung抑郁自评量表（SDS）Zung焦虑自评量表（SAS）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）汉密尔顿焦虑量表（HAMA）,常用心理测量工具 筛查症状及判断严重程度和疗效,诊断,非精神专科医师一般给予症状学或综合症诊断，即抑郁状态或焦虑状态，不主张轻易下精神疾病的诊断。常用诊断标准中国精神疾病分类方案与诊断标准第 3 版（CCMD-3）国际疾病分类第 10 版（ICD-10）美国精神障碍诊断与统计手册第 4 版（DSM-）,治疗,识别患者的抑郁、焦虑是原发还是继发？是否反应性的（继发于其它疾病、症状较轻、相对一过性）？很难判断对于治疗来说没有区别,治疗目标,临床治愈 减少/预防复发（缓解/消除症状）提高生命质量 恢复角色功能,焦虑症、抑郁症的治疗措施,药 物 治 疗心 理 治 疗联络会诊,抑郁大药房,药物治疗,焦虑、抑郁障碍的处理 目前在综合医院的治疗现状,0,20,40,60,80,任何药物,任何抗抑郁药,TCAs,单独使用 TCAs,SSRIs,单独使用 SSRIs,抗精神病药,仅用苯二氮卓类药,治疗患者比例(%),抑郁症是一种高复发的慢性疾病,*.连续8周没有或者极少症状（精神病状态评估少于1或2）则定义为康复符合重症抑郁障碍、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁的研究标准则被定义为复发1.Mueller TI,et al.Am J Psychiatry.1999;156:1000-1006.2.Keller MB,et al.JAMA.1983;250:3299-3304.,康复后15年内,*85%的患者经历过1次复发1,2,复发的累积可能性1,康复后时间（年）,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1,7,9,11,13,15,5,3,N=380,三次发作后，抑郁症的复发率90%,1.Judd LL,et al.Am J Psychiatry.2000;157:1501-1504.2.Mueller TI,et al.Am J Psychiatry.1999;156:1000-1006.3.DSM-IV-TR.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000:369-376.,0,20,40,60,80,100,第一次发作1,第二次发作2,第三次发作3,90%,70%,50%,复发的风险(%),理想的治疗阶段,复燃,恢复,复发,巩固(4-9 月),急性(6-12 周),维持(1年或更长),完全缓解*,多种症状,综合征,x,x,有效,Kupfer DJ.1991.,复燃,x,“正常”,时间,严重程度,x,*急性期治疗的目标是获得完全缓解,综合医院医生使用抗抑郁药的原则,首用药物 50-60%有效具体患者的治疗药物选择需考虑共患的躯体疾病以及目前所服用其他药物的情况坚持按医嘱服药是取得疗效的保证,抗焦虑药,苯二氮卓类药物使用最多药物之间的差异主要是半衰期的长短 长效药物：地西泮、氯硝西泮、氟西泮等 中效药物：阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮等 短效药物：三唑仑、速眠安等半衰期长，思睡、运动损害较重半衰期短，记忆障碍、撤药综合征较多有依赖和耐药,帕罗西汀氟西汀舍曲林伏氟沙明西酞普兰左旋西酞普兰,奈法唑酮氯哌三唑酮,万拉法新度洛西汀,米氮平(瑞美隆),丁胺苯丙酮,MAOITCA抗惊厥药草药黛力新迖体朗,SSRI,5HT2ANTAG/SRI5羟色胺受体拮抗抗和再摄取抑制剂,SNRI5羟色胺与去甲肾上腺素摄取抑制剂,NASSA去甲肾上腺素能和特异性5羟色胺受体拮抗剂,NDRI/NARI 多巴胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂,Others其他,主要的抗抑郁药物,左洛复文拉法辛西酞普兰左旋西酞普兰帕罗西汀氟伏沙明氟西汀,1A2,2D6,2C9/10,2C19,3A3/4,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,No or minimal effect(20%)*,+Mild effect(20%-50%)*,+Moderate effect(50%-150%)*,+Substantial effect(150%)*,SSRI对P450酶的影响(摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第94页*）,*Second Edition:Outpatient Management of Depression:A Guide for the Primary-Care Practitioner*该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比,表示：使用抗抑郁药会加重原使用药物的不良反应,病例：李XX 男 34岁 广州市人,时间 心室率 室性早搏 焦虑抑郁症状 生活事件 药物2005.6.21 98575 4868 抑郁心境 孩子病重 7.27 惊恐发作 工作压力 射频手术 8.2 108383 3470 胸闷、心悸 尼可地尔 9.1 115746 10592 头晕、失眠 莫雷西嗪2006 慢性律 5.25 111105 2363.倍他乐克 6.1 119473 58976.14 下岗 停抗心律失常药6.16 抗抑郁焦虑治疗2007.8.2 107589 4001 维持治疗2008.2.19 114698 0 偶有胸闷、头晕 偶发房早、ST-T改变,小结,抑郁、焦虑障碍是高患病率、高致残率、高自杀风险、高社会负担精神障碍抑郁、焦虑障碍是脑功能障碍综合症，常就诊于综合性医院及基层与社区医疗机构，久治不愈会导致中枢神经系统不可逆损害心血管疾病与关系密切，识别率、治疗率低正规治疗可以减少复发、促进躯体疾病康复、提高生命质量,谢谢！,