心功不全伴多脏器血栓一例李学奇.ppt

心功不全伴多脏器血栓一例,哈尔滨医科大学第四临床医学院心内科 李学奇白秀萍,患者一般情况,刘某女岁进行性乏力伴呼吸困难心悸半年，加重一个月 发现右颈部肿物一周一个月前就诊某三甲医院，疑诊冠心病心功不全 室性早搏行冠脉造影及右心导管检查，阴性改善心功及可达龙抗早搏治疗。私企财务员、无家族疾病史,患者一般情况,入院查体：血压mmg，右颈部锁骨上窝触及指尖大 肿物 压痛（-）心界轻大心音低钝、早搏 两肺底湿罗音肝颈回流征（）双下肢无浮肿,化验检查,1、血 尿常规正常2、凝血相正常 3、生化指标,胸片所见,临床诊断,冠心病 急性前间壁心梗 心脏扩大 心功不全 心律失常 频发室早,心脏超声所见,1、右房右室增大 左室轻大2、右房、右室、左室内见多个附壁血栓3、EF 43%4、少量心包积液,心脏超声所见,诊断问题,1、患者曾在院外造影未见冠脉病变2、心腔内的血栓是心梗后的附壁血栓吗？3、患者右房、右室大能用心梗解释吗？3、颈部肿物是什么性质的？和心脏病有关系吗?,肺部的检查,1、肺CT提示心影增大 2、肺血管CT正常,颈部肿物超声,1、右颈部低回声包块 2、甲状腺大小及血流正常,右颈部肿物活检,1、大体所见 肿胀的锁骨下静脉，切开静脉见大量血栓2、,临床治疗,1、强心、利尿、减轻心脏负荷2、抗神经、内分泌治疗3、抗凝治疗,病情进展,患者入院第三天出现右侧肢体偏瘫，持续十几个小时后恢复。头部核磁（1）新发小梗塞灶（2）脑膜部瘤,病例特点,1、中年女性 心功不全 心脏扩大 室早2、多脏器血栓 深静脉静脉 心腔附壁血栓 3、脑卒中,多发血栓原因,1、自身免疫病2、肿瘤3、血液系统疾病4、心衰,免疫指标,1、抗中性粒细胞抗体（ANCA)阴性2、抗心肌磷脂抗体,免疫指标,3、C反应蛋白（+）4、免疫系列（-）5、肿瘤系列（-）,甲状腺功能,补充临床诊断,抗磷脂综合征（APS）一、伴发心脏损害 1、冠心病 冠状动脉(冠状动脉栓塞)2、心腔附壁血栓 二、伴发深静脉血栓形成 三、伴发脑卒中 甲状腺功能低下 脑膜瘤,治疗,一、继续改善心功治疗二、华法林抗凝治疗三、甲状腺素替代治疗四、皮质类固醇及静脉应用免疫球蛋白治疗 病情好转 两周后出院,抗磷脂综合征（APS）,抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome,APS)是由抗磷脂抗体引起的一组临床征象的总称，是以血栓形成、习惯性流产、血小板减少等临床症状和APA阳性为特征的一种非器官特异性自身免疫病。临床表现多样，主要是血栓形成、栓塞及栓塞后缺血到器官功能损失。,APS心血管表现,1、高血压和扩张型心肌病2、心脏瓣膜病变3、冠状动脉病变4、心腔内血栓形成5、肺动脉高压,APS诊断标准,Sapporo标准（1999年 日本札幌）至少符合一项临床标准和一项实验室标准临床标准 1、血管栓塞：客观证实的一处或以上的动脉、静脉或小血管血栓，可累及任和器官或组织：2、病态妊娠实验室标准 1、中-高滴度IgG、IgM 两次以上阳性、相隔6周：2、血浆LA阳性，至少2次 间隔6周,APS诊断标准,修订的Sapporo(2004年 悉尼 2006年公布）1、强调了抗体持续阳性重要，建议将间隔改为12周2、将抗2GP-1抗体列为独立诊断指标,APS的治疗,一、预防血栓形成 1、抗体阳性无血栓史 小剂量阿司匹林 75325mgd po 2、既往有血栓史终生使用华法林抗凝,APS的治疗,二、血栓的治疗 1、急性血栓的处理 肝素加华法林标准抗凝 其他：溶栓 支架 取栓 2、慢性期血栓复发 增加抗凝强度:华法林（INR2.5-3.5 34)低分子肝素 阿司匹林,留下的思考一,右心大能否用APS解释甲减能否是甲状腺动脉栓塞脑膜瘤是否是独立疾病,留下的思考二,甲状腺功能低下的原因 1、原发性甲减 2、应用可达龙后的不良反应,谢 谢,