癫痫持续状态临床教学查房.ppt
癫痫持续状态,三 台 县 人 民 医 院重症医学科 查房主持医师-刘光勇（主治医师）主管医师-宋衍超医师,癫痫持续状态（SE）,掌握：癫痫持续状态的定义掌握：癫痫持续状态的治疗（重点）掌握：全面性强直-阵挛和失神性SE临床表现了解：癫痫持续状态的各种分类了解：癫痫持续状态的病因及诱因了解：SE国际抗癫痫联盟（ILAE）定义了解：癫痫持续状态的预防及预后了解：难治性SE及超难治性SE,病人信息,科室：重症医学科 床号：07床 姓名：潘芷均 性别：女年龄：19岁住院号：900348804,这个病人到底发生了什么？,病史特点：,主诉：因“反复抽搐9年，再发加重伴意识障碍15+小时”于2018年05月10日15时25分入院神经内科。病史特点如下：1.青年女性，起病急，病程短，安静中发病。近期换用抗癫痫药物。2.入院前9年，患者无明显原因的开始出现反复抽搐，具体表现为：突发双上肢抖动，有时伴有意识丧失、双眼凝视、牙关紧闭、尖叫、四肢强直等表现，持续约1分钟后抽搐自行停止，意识逐渐恢复，不能回忆之前所发生的情况，长期门诊口服药物（拉莫三嗪、丙戊酸钠）治疗。上述抽搐反复发作，有时几天发作一次，有时一天发作几次，月经期及受凉感冒后发作更频繁。入院前15+小时，患者再次出现反复抽搐，表现四肢强直、抖动，伴意识丧失、呼之不应、双眼凝视、牙关紧闭、尖叫、尿失禁，持续约1分钟后抽搐停止，但意识未完全恢复，再次发作抽搐，约15分钟发作一次，于当地卫生院诊治（具体不详），无明显好转，为进一步治疗收入我院。此次发病以来，神志呈持续性昏迷，未进食，小便失禁，大便未解。3.既往史：有智力发育障碍的病史，否认“高血压病、糖尿病”病史，否认过敏史，预防接种史按计划进行。月经史：11岁 3-7天/20-30天 2018年05月06日，月经周期不规律。否认家族史。,病史特点：,4.入院查体T：36.2，P：106次/分，R：20次/分，BP:119/50mmHg，急性病容，平车推入病房，双肺呼吸音粗，闻及少许干湿性啰音。心脏、腹部查体未见异常。神经系统查体：神志呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，鼻唇沟对称，四肢肌张力正常，痛刺激下可见四肢活动，双侧腱反射+，双侧病理征未引出，颈阻阴性，克布氏征阴性。5.辅助检查：急诊头颅CT：未见异常，随机血糖：4.6mmol/L。血常规:WBC:18.4X109/L;Hb:70g/L;PLT:215X109/L;N%:86.3%，血气分析：PH:7.31;PCO2:40mmHg;PO2:112mmHg;HCO3-:20.1mmol/L;SO2:98%;Lac:4mmol/L，电解质、肝功能、肾功能、肌钙蛋白I、心肌酶谱未见异常。,病人入院后诊治经过,入院诊断：1.癫痫持续状态 2.肺部感染治疗：神经专科护理常规，一级护理，普食，吸氧，心电监护，地西泮、苯巴比妥钠抗癫痫，甘露醇、甘油果糖降低颅内压，减轻脑细胞水肿，哌拉西林他唑巴坦抗感染，雷尼替丁护胃，补液，对症支持等治疗。若意识未恢复，无法进口进食，拟安置鼻饲管后鼻饲抗癫痫药物。,病人信息,患者在苯巴比妥钠、地西泮持续治疗下仍频繁发作抽搐，每次持续半分钟至数分钟不等，其癫痫状态可能至呼吸衰竭、舌咬伤等危险，经我科会诊后，于2018年05月11日22时00分钟许转入我科抢救治疗。住院过程中患者最高体温38.9，行腰椎穿刺脑脊液检查，脑脊液未发现明显异常。,病人信息,(结合病史、体检、辅查、手术、抢救经过)目前诊断：1.癫痫持续状态2.肺部感染3.中度贫血4.酸碱失衡,癫痫持续状态,癫痫持续状态 定义（掌握）,癫痫持续状态（status epilepicus，SE）：或称癫痫状态。包括：1.癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发。2.或者癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。,癫痫持续状态（SE）,是内科常见的急症，若不及时治疗可因高热、循环衰竭、或神经元兴奋毒性损害导致永久性脑损害，致残率和死亡率很高。任何类型的癫痫均可出现癫痫状态，通常是指全面性强直-阵挛发作持续状态。,癫痫持续状态 病因（了解）,多发于癫痫者（30%），最常见的原因是不适当的停用抗癫痫药物。或因急性脑病，脑卒中，脑炎，脑外伤，脑肿瘤，药物中毒等，个别原因不明。不规范抗癫痫药物治疗，感染，受凉感冒，精神因素，过度疲劳，孕产，月经期，饮酒等均可诱发。统计：1.癫痫者 302.高热惊厥 203.慢性中枢神经系统疾病 20多数有脑瘫、智力低下或其它中枢神经系统异常。4.急性症状性癫痫持续状态 30,高危因素,癫痫早发（5 岁）症状性或隐源性伴智力发育落后突然减停AEDs,其他疾病CNSI感染免疫中毒代谢异常创伤等,病史特点：,主诉：因“反复抽搐9年，再发加重伴意识障碍15+小时”于2018年05月10日15时25分入院神经内科。病史特点如下：1.青年女性，起病急，病程短，安静中发病。近期换用抗癫痫药物。2.入院前9年，患者无明显原因的开始出现反复抽搐，具体表现为：突发双上肢抖动，有时伴有意识丧失、双眼凝视、牙关紧闭、尖叫、四肢强直等表现，持续约1分钟后抽搐自行停止，意识逐渐恢复，不能回忆之前所发生的情况，长期门诊口服药物（拉莫三嗪、丙戊酸钠）治疗。上述抽搐反复发作，有时几天发作一次，有时一天发作几次，月经期及受凉感冒后发作更频繁。入院前15+小时，患者再次出现反复抽搐，表现四肢强直、抖动，伴意识丧失、呼之不应、双眼凝视、牙关紧闭、尖叫、尿失禁，持续约1分钟后抽搐停止，但意识未完全恢复，再次发作抽搐，约15分钟发作一次，于当地卫生院诊治（具体不详），无明显好转，为进一步治疗收入我院。此次发病以来，神志呈持续性昏迷，未进食，小便失禁，大便未解。3.既往史：有智力发育障碍的病史，否认“高血压病、糖尿病”病史，否认过敏史，预防接种史按计划进行。月经史：11岁 3-7天/20-30天 2018年05月06日，月经周期不规律。否认家族史。,癫痫持续状态分类（了解）,全面性癫痫持续状态-全面性强直-阵挛癫痫持续状态-阵挛性癫痫持续状态-失神性癫痫持续状态-强直性癫痫持续状态-肌阵挛性癫痫持续状态局灶性癫痫持续状态-单纯部分性运动发作持续状态（Kojevnikov癫痫）-持续性先兆-边缘叶性癫痫持续状态-伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态,癫痫持续状态的临床表现,全面性强直-阵挛癫痫持续状态（全面性强直-阵挛发作持续状态）：是临床最常见，最危险的癫痫持续状态，表现为强直-阵挛发作反复发生，意识障碍（昏迷等），伴高热，代谢性酸中毒，低血糖，休克，电解质紊乱（低血钾、低血钙等）和肌红蛋白尿等，可发生脑，心，肝，肺等多脏器功能衰竭，自主神经功能紊乱和生命体征改变。脑炎、脑卒中等引起者是继发性强直-阵挛癫痫持续状态，先出现部分发作，然后继发泛化为全面性强直-阵挛发作。失神性癫痫持续状态（失神发作持续状态）：主要表现意识水平降低，甚至只表现反应性下降、学习成绩下降，EEG可见持续性棘-慢波放电，频率较慢（3Hz）,多由于治疗不当或停药等诱发，临床注意识别。,全面性强直-阵挛癫痫持续状态（全面性强直-阵挛发作持续状态）表现,癫痫持续状态的背景,1945年Lennox首次报道失神持续状态（ASE）；1956年首先由Gastaut报道复杂部分性发作持续状态（CPSE）。1962年国际癫痫会议将SE分为非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）与惊厥性癫痫持续状态(CSE)两种类型。,2001年ILAE对癫痫状态分类,1、全面性癫痫持续状态：全面性强直阵挛性癫痫持续状态，阵挛性癫痫持续状态，失神性癫痫持续状态，强直性癫痫持续状态，肌阵挛性癫痫持续状态。2、局灶性癫痫持续状态：部分性持续性癫痫，持续性先兆性癫痫持续状态。,惊厥性SEconvulsive status epileptius以全身或局部肌肉抽搐为主要表现非惊厥性SEnonconvulsive status epilepticus 以意识障碍/精神行为异常为主要表现癫痫性电持续状态electrical status epilepticus脑电图持续性棘慢波发放30分钟以上无临床发作,癫痫持续状态的分类及相关概念,惊厥性SE,惊厥性SE：1.癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发。2.或者癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。惊厥性癫痫持续状态(CSE)是所有癫痫持续状态发作类型中 CSE 最急、最重，表现为持续的肢体强直、阵挛或强直-阵挛，伴意识障碍（包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷）。,非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）,非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）是指意识障碍持续30分钟以上或反复意识障碍，EEG有持续或重复的癫痫样活动，临床表现为认知和行为的改变，但无明显抽搐动作的一种综合性疾病。是指持续脑电发作导致的非惊厥性临床症状，通常定义为发作 30 min诊断 NCSE 需具有明确的、可证实的超过 30 min 的行为、意识状态或感知觉改变；并具有脑电图持续或接近持续的阵发性放电。由于 NCSE 症状隐匿，病因多样，临床未能得到足够认识和重视，尚缺乏统一治疗规范指南。其主要治疗方案是寻求病因，进行针对性干预，其余治疗原则同惊厥性 SE，只是治疗可相对保守,癫痫持续状态的分类（根据临床发作类型）,癫痫状态（SE）,惊厥性癫痫状态,非惊厥性癫痫状态,全面性,部分性,部分性,全面性,强直阵挛性发作,（阵挛性、肌阵挛性、强直性）其他,单纯部分性运动发作,持续部分性癫痫状态,不典型失神状态,复杂部分性,单纯部分性,典型失神状态,失张力状态,辅助检查,诊 断,临床表现加EEG即可诊断病因诊断：病史应注意年龄、癫痫治疗史、是否发烧、外伤及毒物接触史。体格检查：应注意发作类型、意识状态、瞳孔改变等。辅助检查：根据情况选择。,（重点）,癫痫持续状态 治疗,SE的治疗原则,控制癫痫一般治疗对症治疗病因治疗长期治疗,SE治疗目的,尽快终止发作，一般应在SE发生的10分钟内终止发作；（从速控制发作是治疗的关键，否则可危及生命）保护脑神经元；查寻病因，去除促发因素；保护心、肺等功能。,癫痫持续状态的处理,SE的治疗包括4个方面：1.终止发作、2.防止复发、3.处理促发因素、4.治疗并发症。,一般措施,气道监控：保持呼吸道通畅；必要时气管插管给氧：高浓度吸氧；评估心脏与呼吸系统：呼吸、心脏功能监测等；检测血糖水平；建立大静脉输液通路；对症治疗，维持生命体征和酸碱、电解质内环境的稳定；根据具体情况进行实验室检查，如全血细胞计数、尿常规、肝功能、血钙、凝血功能、血气分析、ADEs血药浓度监测等,SE药物治疗,理想的抗SE药物应有以下特点：能静脉给药；肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡；可快速进入脑内，阻止癫痫发作；在脑内存在时间足够长可防止再次发作。无难以接受的副反应，不引起难以接受的副反应，尤其是对呼吸和心脏的抑制作用要弱或无。,有人将抗SE药物分为4线：,第一线为苯二氮卓类或苯妥英钠；第二线为苯巴比妥；第三线为副醛或利多卡因；第四线为异戊巴比妥钠、硫喷妥钠或其他全身麻醉药。,第一线药物,1.安定（地西泮）：是成人或儿童各型癫痫状态有效的首选药物。成人剂量1020mg；单次最大剂量不超过20mg，儿童首次静脉注射0.30.5mg/Kg，注射速度25mg/min，于15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注。缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应慎重。2.氯羟安定（劳拉西泮）：脂溶性小，半衰期为安定一半，强度是安定5倍，有效作用时间可达12h，静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射2mg/min，于1015分钟后按相同剂量重复给药，12小时内用量一般不超过8mg。12岁慎用。抗痫谱广，国外常用作癫痫持续状态首选药。3.氯硝安定（氯硝西泮）：药效是安定的5倍，半衰期2232小时，成人首次剂量3mg静脉注射，对各型癫痫状态疗 效俱佳，以后510mg/d,静脉滴注或过渡至口服药。副作用：嗜睡、肌无力、抑制呼吸，心脏抑制较安定强。4.苯妥英钠：成人静脉注射每次150-250mg，注射速度50mg/min，需要时30分钟后可再次静注100-150mg，一日总量不超过500mg。磷苯妥英，是苯妥英钠的前体药，药理特性与苯妥英钠相同，应用剂量相等。水溶性，局部刺激小。,第二线药物,苯巴比妥（鲁米那）：较光谱，起效快，半衰期长达30-90小时，常规剂量成人60-150mg/d，小儿3mg/kg.d，较安全，价格低廉。,第三线药物,1.10水合氯醛：成人2530ml,小儿0.50.8ml/kg,加等量植物油保留灌肠。2.副醛：810ml肌注或1530ml用植物油稀释保留灌肠。可引起剧咳，有呼吸疾病者勿用。3.利多卡因：24mg/kg加入10葡萄糖内，以50mg/h速度静脉滴注，有效或复发时均可重复应用。心脏传导阻 滞及心动过缓者慎用。,第四线药物,1.异戊巴比妥钠：成人0.5g溶于注射用水10ml静脉注射，儿童14岁0.1g/次，5岁以上0.2g/次，速度不超过每分钟0.05g，至控制发作为止；0.5g 以内多可控制发作，剩余未注完的药物可肌肉注射。2.硫喷妥钠（或者磷苯妥钠）：是苯妥英的前体药，具有较高的安全性且能迅速达到有效血药浓度，但其 价格昂贵尚难推广，且其疗效也有待进一步证实。3.其他全身麻醉药，如：普鲁泊福（propofol）：是一种短效催眠性麻醉药，,10分钟内终止发作的治疗,1.安定（地西泮）：为首选药物。首次静脉注射0.30.5mg/Kg，注射速度25mg/min，于15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注2.氯羟安定（劳拉西泮）：国外首选。脂溶性小，半衰期为安定一半，强度是安定5倍，有效作用时间可达12h，静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射2mg/min，于1015分钟后按相同剂量重复给药，12小时内用量一般不超过8mg。12岁慎用。3.苯妥英钠：成人静脉注射每次150-250mg，注射速度50mg/min，需要时30分钟后可再次静注100-150mg，一日总量不超过500mg。磷苯妥英，是苯妥英钠的前体药，药理特性与苯妥英钠相同，应用剂量相等。水溶性，局部刺激小。,超过10分钟终止发作的治疗,1.请专科医生会诊、治疗，如有条件进入ICU治疗2.可酌情选用下列药物：咪达唑仑：异丙酚：1mg/kg，每3-5分钟重复1-2mg/k最大量10mg/kg，维持5-10mg/kg/h3.必要时请麻醉科协助治疗4.有条件者进行脑电图监测,维持治疗,控制发作后或同时，应立即应用长效AEDs苯巴比妥10-15mg/Kg肌肉注射，每8小时一次。根据发作类型选用口服AEDs，必要时可鼻饲给药达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥,癫痫的后续药物治疗,抗癫痫药物应用专家共识来自我国诸多癫痫病专家的临床经验，经过客观合理的统计分析，所得结果可为广大神经科医生治疗癫痫提供借签。共识提出丙戊酸是新诊断特发性全面性癫痫的一线药物且惟一的首选药物。症状性部分性癫痫的初始药物首选均为卡马西平和奥卡西平。症状性部分性癫痫的药物治疗中，卡马西平(奥卡西平)+托吡酯、卡马西平(奥卡西平)+左乙拉西坦、卡马西平(奥卡西平)+丙戊酸、丙戊酸+拉莫三嗪等是常用配伍。继发性部分性发作的首选用药为拉莫三嗪、奥卡西平与卡马西平；伴有乙肝的癫痫患者，无论肝功能是否正常，特发性全面性发作的首选用药为托吡酯与左乙拉西坦；肝功能正常的继发性部分性患者，首选用药为奥卡西平。,治疗中的评价,多数病例需脑电图检查，在等待脑电图结果时，不能延迟治疗；如患者临床发作活动停止，意识恢复，不需脑电图监测；如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，应做脑电图，以明确放电的发作活动是否停止；,病因治疗,确定病因进行病因治疗,（六）其它治疗,1.降颅内压，防治脑细胞水肿（20%甘露醇、甘油果糖）2.糖皮质激素治疗：地塞米松10-20mg iv.3.高热：物理降温4.预防或治疗感染5.惊厥控制后的后续治疗,难治性癫痫持续状态（扩展）,癫痫持续状态是神经内科的急重症，多数国家癫痫持续状态均需进入NICU进行处理，经过适当的药物治疗和病因治疗，近80%病例均可获得满意的疗效。生命体征稳定，神经元得到保护，脑电图痫样放电停止，并发症得到良好控制。但仍有9-22%的病例癫痫发作和并发症难以控制，并成为难治性癫痫持续状态(refractory status epilepticus，RSE)。,难治性癫痫状态诊断（扩展）,二种以上药物治疗维持一小时以上，未能有效控制。或发作通常 60 min，对二线药物治疗无效，需全身麻醉治疗。超级难治性 SE：全身麻醉治疗 24 小时仍不能终止发作，其中包括减停麻醉药物过程中复发,难治性癫痫状态治疗（扩展）,保持呼吸道通畅或建立人工辅助呼吸积极寻找病因，对可能的病因进行处理维持水电解质及酸碱平衡药物治疗,难治性癫痫持续状态特殊治疗,（1）戊巴比妥：是目前治疗难治性癫痫持续状态的标准疗法，对其中多数病例有效，有作者研究提示使用标准剂量治疗120min可使75%的病例停止发作，123min内可使80%的病例停止发作。初始负荷剂量5mg/kg静脉注射，再以0.5-3mg/kgh连续静脉输注，直至发作停止或见暴发抑制脑电图。低血压，呼吸抑制，复苏延迟是其主要副作用。但需特别注意的是多项临床研究证实，用戊巴比妥停药后，如癫痫复发死亡率接近30%，原因尚不清楚。因而认为使用戊巴比妥后癫痫复发是预后不良的独立危险因素。（2）咪达唑仑：是一种作用很强的苯二氮卓药物，对不同年龄段的RSE都有效。近年来广泛用来代替戊巴比妥。常用剂量，首剂静注，然后0.2-0.4mg/kgh静脉输注1-3天。对血压、呼吸影响较小。（3）丙泊酚：1mg/kg，每3-5分钟重复1-2mg/k最大量10mg/kg，维持5-10mg/kg/h。,难治性癫痫持续状态特殊治疗,（4）普鲁泊福：是一种非巴比妥类的麻醉药，能够增强GABA神经递质的释放。多个开放性试验证实起效时间为2-6min。部分研究者建议RSE应首先考虑普鲁泊福或者咪达唑仑，而不是戊巴比妥治疗。建议剂量是1-2mg静脉注射，然后以2-10mg/kgh持续静脉输注射。Propofol可能的副作用包括诱导癫痫发作，但并不常见，且在低于推荐剂量时出现。还可能出现中枢系统的兴奋状态，如强直、角弓反张、手足徐动症。儿童使用24h，有出现横纹肌溶解，难治性低氧症，酸中毒，心衰等副作用的报道。（5）大剂量地西泮静脉滴注：地西泮是治疗SE的首选，但传统剂量对RSE无效，可静脉给药达0.01-0.03mg/kgmin，平均起效时间40min，持续用药时间120-226h，平均68h，83%的患者有效。可出现低血压，20%以上的病例需要机械通气。（6）利多卡因,难治性癫痫持续状态特殊治疗,（7）丙戊酸注射（8）电休克治疗：对部分可能有效，可试探性的观察治疗。（9）全身麻醉治疗,常见并发症,1.感染2.心肺功能不全3.电解质失调4.卒死5.肺栓塞,预后与预防,癫痫持续状态的预后：取决于病因、发作类型和持续时间。全身惊厥性、长时间不能控制的癫痫持续状态预后较差。长时间的惊厥发作可导致神经后遗症甚至死亡。复杂部分性癫痫持续状态可致长期的神经、行为问题。典型失神持续状态预后相对较好。不典型失神持续状态可伴有严重的认知后遗症，但这种后遗症也可能与基础病因有关。预防：应预防容易引起癫痫持续状态的疾病及诱因，如预防颅内感染，减少颅脑外伤，防治围产期脑损伤。对癫痫患儿应指导规律服药等。,SE的新定义（扩展）,国际抗癫痫联盟定义（ILAE 2001）：1.持续时间超过大多数同种发作类型患者绝大部分发作的时长而无停止征象；2.反复发作、期间意识状态不能恢复至基线的发作。（是为了避免因 SE 的定义延误对 SE 早期干预和治疗，但是实际临床操作较难）,癫痫持续状态的相关概念,连续性癫痫发作 serial seizures发作频繁发作间期意识恢复生命体征正常,问题,癫痫持续状态抢救中控制发作后应如何过渡和维持治疗？,大家辛苦了！谢谢！,
