甲状腺合并心脏病临床治疗.ppt
When the Thyroid speaks the Heart Listens,甲状腺发言时，心脏在倾听,主要内容,危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生风险亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制亚临床甲减的诊断及治疗流程,主要内容,危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生风险亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制亚临床甲减的诊断及治疗流程,降低风险因素 预防心血管事件,药物治疗 风险因素的控制,控制血压控制糖尿病戒烟适当运动,控制胆固醇清淡饮食患者教育 亚临床甲减？,AHA/ACC Guideline.Circulation.2006;113:2363-2372.,预防CHD和卒中事件再发的建议-强化去风险因素的生活方式,鼓励已诊断为CHD和/或卒中者停止吸烟，且不吸烟者尽可能避免被动吸烟采取可能减少血管病再发的膳食模式（低盐低脂饮食）参加有规律的轻至中等强度的运动针对超重或肥胖患者，通过低能量膳食结合增加身体活动来降低体重限制饮酒量（不超过3单位饮酒量）,WHO心血管风险评估和管理袖珍指南（2008版）,抗高血压药物 降脂药物 降血糖药物 抗血小板药物 ACEI、受体阻滞剂及抗凝治疗的应用 甲状腺疾病控制？,WHO心血管风险评估和管理袖珍指南（2008版）,预防CHD和卒中事件再发的建议-强化去风险因素的药物控制,主要内容,危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生风险亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制亚临床甲减的诊断及治疗流程,亚临床甲减是心血管疾病的独立危险因素之一,Hak AE et al.Ann Intern Med.2000;132(4):270-8,Rotterdam研究证实：,TPO抗体：抗甲状腺过氧化物酶抗体,亚临床甲减可使动脉粥样硬化和心肌梗死的发生危险显著增加,主要内容,危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生风险亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制亚临床甲减的诊断及治疗流程,最新Meta分析结果表明：TSH 升高是冠心病的主要危险因素,Rodondi N,et al.JAMA.2010;304(12):1365-1374.,注：1972-2007年，11项前瞻性队列研究，共纳入病例55287，其中，检测FT4正常，4.5mU/LTSH20mU/L诊断为亚临床甲减者有3450(6.2%)。随访2.5-20年，共542494人年，评估发生冠心病事件，因冠心病死亡及总死亡率的风险。,伴随高TSH水平的亚临床甲减患者，特别是TSH10.0mIU/L时，发生冠心病事件的风险增加89%。,10-19.9,10-19.9,1（Reference)1.00(0.86-1.18)1.17(0.96-1.43)1.89(1.28-2.80)P0.001 for trend,1（Reference)1.09(0.91-1.30)1.42(1.03-1.95)1.58(1.10-2.27)P0.005 for trend,临床Meta分析结果表明：亚临床甲减冠心病发生风险显著增加,Rodondi N.et.al.Am J Med.2006;119(7):541-51.,注：CC：病例对照研究；CS：横断面研究；PC：前瞻性队列研究。,Singh S,Duggal J,et al.Int J Cardiol.2008,125(1):41-8.,Meta分析3项前瞻性研究结果表明：长期随访，亚临床甲减患者冠心病的发病风险显著增加,注：1981-2007年，3项前瞻性队列研究，共纳入病例8071，其中，亚临床甲减比例分别为5.6、12.4和15%。,Singh S,Duggal J,et al.Int J Cardiol.2008,125(1):41-8.,Meta分析3项前瞻性研究结果表明：长期随访，亚临床甲减患者冠心病的死亡风险显著增加,注：1981-2007年，3项前瞻性队列研究，共纳入病例8071，其中，亚临床甲减比例分别为5.6、12.4和15%。,亚临床甲减显著降低心脏病患者生存率,Iervasi G,et al.Arch Intern Med.2007,167(14):1526-1532.,心脏疾病相关生存率,总体生存率,3121例心脏疾病患者，随访32个月，评价不同甲状腺功能状况（甲状腺功能正常组n=1905，亚临床甲减组n=208）的心脏疾病相关生存率及总体生存率。,P0.001,P0.001,主要内容,危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生率亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制亚临床甲减的诊断及治疗流程,亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制,血脂代谢异常 心肌病变 血压升高,亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制,血脂代谢异常 心肌病变 血压升高,TSH正常范围内与血脂变化呈线性变化,P0.001,P0.001,Asvold BO,et al.Eur J Endocrinol.2007;156(2):181-6.,正常TSH范围内甘油三酯随TSH增加而显著升高,正常TSH范围内高密度脂蛋白随TSH增加而显著降低,注：一项横断面研究，共纳入病例30656，通过一般线性模型，评估TSH与血脂（总胆固西醇，甘油三酯，非高密度脂蛋白，高密度脂蛋白）之间的线性关系。,TC、LDL-C和TG随TSH升高而显著增加,Asvold BO,et al.Eur J Endocrinol.2007;156(2):181-6.,注：一项横断面研究，共纳入病例30656，通过一般线性模型，评估TSH与血脂（总胆固西醇，甘油三酯，非高密度脂蛋白，高密度脂蛋白）之间的线性关系。,亚临床甲减导致血清胆固醇升高,甲状腺机能减退时，甲状腺素导致胆固醇合成减少，同时胆固醇的转化减弱，且后者强于前者，因此，亚临床甲减时血清胆固醇含量升高。,T3,T3,血清胆固醇,Shin DJ,et al.J Biol Chem.2003.278(36):3411434118.Jahansson L,et al.Proc Natl Acad Sci USA 2005.,亚临床甲减导致LDL-C清除率减弱,Chait,1979；Steals,1990；Salter,1991；Walton,1965;Abrams,1981,亚临床甲减可以减弱LDL-C清除血中LDL-C升高,LDL 受体数量受T3调控亚临床甲减可以诱导LDL受体表达降低,T3匮乏可引发LDL-C被脂酶修饰化,LDL受体亲合力降低,Nigon F,et al.J Lipid Res.1991Aviram M,et al.J Bio Chem.1988.,LDL受体,甲状腺激素显著改变LDL氧化动力学（p0.001），亚临床甲减时，LDL氧化过程的各阶段均在范围之外，导致LDL氧化增加。,亚临床甲减时显著加快LDL氧化动力学,甲减,甲功正常,J Clin Endocrinol Metab.1998,83:17521755.,（注：A 起始阶段；B 增殖阶段；C 分解阶段）,Ox-LDL可导致动脉粥样硬化,Duntas L.et al.Thyroid 2002Tanaci N.et al.Endocrine 2006Ito M.et al.Am J Med 2004,亚临床甲减引致血脂异常及动脉粥样硬化,胆固醇合成,LDL受体减少,LDL修饰化（HL-LDL和LPL-LDL）,血中胆固醇,巨噬细胞摄入胆固醇增加,LDL氧化（Xo-LDL）,胆固醇聚集,胆固醇转化,形成泡沫细胞和斑块,动脉粥样硬化,亚临床甲减,亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制,血脂代谢异常 心肌病变 血压升高,亚临床甲减可降低心率和心脏输出量,心动过缓 心脏每搏输出量 收缩力 后负荷 前负荷 外周血管阻力 舒张期弛缓,心脏收缩的分子基础-肌球蛋白,肌球蛋白,ATP酶活化的肌球蛋白,肌动蛋白,原肌球蛋白,肌钙蛋白,T3可影响心肌多种蛋白的表达,Minerva Endocrinol.2004 Sep;29(3):139-50.Ladenson,et al.Proc Natl Acad Sci 1992;89:5251-5,肌球蛋白重链（MHC）,心房利钠因子（ANF）(+),磷酸化蛋白,亚临床甲减,T3降低,心肌收缩降低,心脏扩大、心衰,T3可降低肌球蛋白MHC的基因表达,Ladenson,et al.Proc Natl Acad Sci 1992;89:5251-5,Ladenson,et al.Proc Natl Acad Sci 1992;89:5251-5,注：MNC：心肌重链；ANF：心房利钠因子,甲状腺素治疗有效增加心肌重链MHC表达,患者治疗前后相关蛋白（MHC和ANF）的逆转录反应变化：MHC表达，在治疗后显著增加；ANF异常表达，在治疗后无表达。,22岁男性患者，诊断亚临床甲减；给予甲状腺素治疗(0.175 mg/day)；治疗256天，心脏体积显著缩小。,甲状腺素治疗有效改善心脏输出能力,Crowley,Ridgway,et al.New Eng J Med.1977,15例甲减患者，排除其他原因心脏疾病；分别评估治疗前后心脏的输出能力；结论：随着日治疗剂量的增加，心脏输出能力逐渐改善。,Ladenson,et al.Proc Natl Acad Sci 1992;89:5251-5,甲状腺素治疗有效缩小心脏体积,心脏直径（cm）,治疗前 治疗后,22岁男性患者，诊断亚临床甲减；给予甲状腺素治疗(0.175 mg/day)；治疗256天，心脏体积显著缩小。,甲状腺素治疗有效缓解心脏指数,Ladenson,et al.Proc Natl Acad Sci 1992;89:5251-5,心脏指数（lminm-2）,22岁男性患者，诊断亚临床甲减；给予甲状腺素治疗(0.175 mg/day)；治疗256天，心脏指数显著提高。,亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制,血脂代谢异常 心肌病变 血压升高,收缩压（mmHg）,舒张压（mmHg）,血压随TSH增加而显著升高,收缩压与TSH,舒张压与TSH,J.Clin.Endocrinol.Metab.2007 92:841-845,注：一项横断面的基础人群研究，共纳入30728人，评估TSH与血压的关系。结果表明：TSH升高，收缩压平均升高2mmHg，舒张压平均升高1.8mmHg。而且，甲减患者的高血压风险比为1.98（男）和1.23（女）。,TSH mIU/L,TSH mIU/L,随TSH升高血管舒张度逐渐降低,.Lekakis J,et al.Thyroid.1997 Jun;7(3):411-4,亚临床甲减导致血管阻力增加,亚临床甲减,血管舒张,全身血管阻力增加,动脉血压,svold et al.JCEM 2007;92:841-5.,临床筛查和治疗亚临床甲减十分必要,血脂异常,心肌病变,血压升高,缺血性心血管疾病发生风险增加,亚临床甲减,主要内容,危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生率亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制亚临床甲减的诊断及治疗流程,TSH是国际通用的甲减首选筛查指标,血清TSH,减低,增高,血清FT4、FT3,正常,血清FT4,减低,继发甲减,亚临床甲减,正常,亚临床甲亢,增高,临床甲亢,临床甲减,减低,正常,增高,垂体肿瘤,甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能减退症.中华内科杂志,2007,46(11):967-971.,TSH,检查 FT4和抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）,甲状腺素治疗（如，优甲乐）,抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）（+）,抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）（-）,TSH 10 mU/L,TSH 10 mU/L,随访复查TSH,FT4或甲状腺素治疗,有症状，甲状腺肿大 总胆固醇或LDL胆固醇升高怀孕或不孕,筛查TSH升高后需要治疗,Adapted from Cooper DS.Subclinical hypothyroidism.N Engl J Med 2001;345(4):260265,无症状总胆固醇或LDL胆固醇正常,小 结,控制危险因素可有效降低心血管事件的发生 亚临床甲减是心血管疾病的独立危险因素之一 亚临床甲减可增加CHD和AS的发病率和死亡率 亚临床甲减致血脂异常是CHD和AS的主要原因 TSH是国际通用的甲减首选筛查指标 筛查TSH升高后需转入内分泌科治疗,感谢聆听！,
