抗精神病药物的不良反应.ppt

,抗精神病药常见副作用,抗精神病药广义：又抗精神失常药包括1.抗精神病药（精神分裂症）-狭义2.抗躁狂药3.抗抑郁药4.抗焦虑药和镇静催眠药如安定，舒乐安定，阿普唑仑，丁螺环酮等5.抗癫痫药卡马西平，氯硝安定，苯妥因纳，丙戊酸，苯巴比妥6.抗巴金森氏症药如邻甲拉明，苯海索，司立吉林，溴隐亭等7.益智与脑代谢改善药如都可喜，脑复康，阿尼西坦等8.氨基酸及其衍生物与神经肽类精神药物如色氨酸，5-羟色氨酸甲基多巴等9.内分泌药物如甲状腺素T4，雌激素，黄体酮，皮质醇等10.影响精神活动的中药,药物不良反应,药物不良反应有多种分类方法，通常按其与药理作用有无关联而分为两类：A型药物不良又称为剂量相关的不良反应(量变型异常)。和B型是与正常药理作用完全无关的一种异常反应，难以预测，发生率很低,但死亡率高(质变型异常)在药物不良反应中，副作用、毒性反应、过度效应属A型不良反应。首剂效应、撤药反应、继发反应等，由于与药理作用有关也属A型反应范畴。药物变态反应和异质反应属B型反应。此外，药物过敏反应、致癌和致畸作用也属B型不良反应,1.副作用是药物本身所固有的效应，不可预知，药物在治疗剂量时出现的与治疗目的无关的作用。可能给病人带来不舒适甚至痛苦，是可以恢复的功能性变化。2.毒性反应 指用药剂量过大或用药时间过长，或机体对药物过于敏感而产生的对机体有损害的反应，一般较严重。大多是可以预知的。肝肾神经血液3.后遗效应指停药以后血浆药物浓度已降至最低有效浓度以下时残存的药理效应。4.停药反应又称回跃反应突然停药后原有疾病加重（药物依赖性）,长期使用某些药物后，药物作用于机体产生的一种特殊的精神状态和身体状态。药物依赖性一旦形成，将迫使患者继续使用该药，以满足药物带来的精神欣快和避免停药出现的机体不适反应,5.变态反应 指药物引起的病理性免疫反应，亦称过敏反应。变态反应,常见的表现为皮疹、荨麻疹、皮炎、发热、血管性水肿、哮喘、过敏性休克等。6.继发反应继药物治疗作用之后出现的一种反应,也称为治疗矛盾。例如长期应用一种药后，由于改变N递质7.特异质反应主要与病人特异性遗传素质有关，属遗传性病理反应。,狭义抗精神病的常见药物,是一组用于治疗精神分裂症及其它精神病性精神障碍的药物 第一代抗精神病药:1、舒必利,2、氟哌啶醇,3、奋乃静,4、氯丙嗪第二代抗精神病药1、齐拉西酮,2、阿立哌唑,3、喹硫平,4、奥氮平,5、利培酮,6、氯氮平鉴于抗精神病药物具有许多药理作用，所以副作用较多，特异质反应也常见。处理和预防药物的不良反应与治疗原发病同等重要。,抗精神病药作用机制多巴胺DA能系统：【DA神经元包体主要位于中脑，在中枢有4条通路】：黑质纹状体通路：主要调节锥体外系功能，管理运动功能EPS发生有关。中脑-皮质系统，与高级精神活动有关。中脑-边缘系统，与情绪、本能活动有关。节结-漏斗通路，主要调节垂体内分泌功能锥体外系不良反应EPS机制：阻断了DA受体，使DA和Ach失去平衡5羟色胺5-HT能受体：参与多种行为、情绪活动的调节，尤其对心境抑郁，自杀行为有密切关系。尤其是睡眠的调节，控制觉醒水平和睡眠觉醒周期。去甲肾上腺素NE能系统：【主要是a1受体】广泛作用于不同的脑区调控觉醒和应激反射。基本功能是通过对新奇环境刺激和觉醒状态的注意来平衡警醒和观察行为。中枢去甲肾上腺素系统实质与应激反应系统相关，而焦虑和抑郁的发病机制也涉及去甲肾上腺素系统的失调。胆碱能系统：【主要阻断M1受体】中枢的胆碱能受体多为毒蕈碱样M受体：主要与记忆，运动功能有关。外周的胆碱能受体与胃肠蠕动、排尿等功能有关。组织胺能系统：【主要是H1受体】H1受体与过敏反应，食欲有关。H2受体与胃酸分泌有关。,抗精神病药物不良反应,1精神方面:过度镇静和嗜睡。2锥体外系反应EPS。3神经内分泌系统不良反应。4代谢综合征等不良反应。5心血管系统的不良反应。6植物神经系统的不良反应。7其他的不良反应。8严重的不良反应（粒细胞减少，恶性综合症，药物性惊厥（癫痫发作），5-羟色胺综合征，药源性的精神障碍，猝死）。9过量中毒。,精神方面的不良反应,过度镇静，嗜睡。氯丙嗪和氯氮平常见。药源性哌嗪类吩噻嗪、苯甲酰胺类和利培酮有轻度激活或振奋作用，可以产生焦虑、激越。抑郁、紧张等。【药物对分裂症患者认知功能的影响与疾病本身的认知缺陷交织在一起。吩噻嗪类倾向于抑制精神运动和注意，但一般不影响高级认知功能。如果加上抗胆碱能药物，记忆功能可能暂时受影响。抗精神病药物是否能引起抑郁目前尚不清楚。不论是否用药，分裂症患者都可以出现明显的情感波动。出现抑郁症状，自杀在精神分裂症中并不少见。锥体外系副作用，如运动不能可能被误认为是抑郁。抗胆碱能作用强的抗精神病药物如氯氮平、氯丙嗪等较易出现撤药反应，如失眠、焦虑和不安，应予注意。】,锥体外系不良反应,机制：抗精神病药物对黑质纹状体DA受体阻断作用，使DA,Ach失去平衡。1类帕金森症（Parkinsonism）：最为常见。治疗的最初12月发生，发生率可高达56。老年患者常见并因淡漠、抑郁或痴呆而误诊。表现可归纳为：运动不能（启动困难，慌张步态，行走时前冲，双手不摆动，面具脸，流延）、肌张力高、肌强直（铅管样和齿轮样）静止性震颤自主神经功能紊乱（HR出汗）。【最初运动过缓，体征上主要为手足震颤和肌张力增高，严重者有协调运动的丧失、僵硬、佝偻姿势、粗大震颤、流涎和皮脂溢出。处理：服用抗胆碱能药物盐酸苯海索。没有证据表明常规应用抗胆碱能药物会防止锥体外系症状发展，反而易发生抗胆碱能副作用。如果给予抗胆碱能药物，应该在23个月后逐渐停用。】,2.急性肌张力障碍（acute dystonia）：出现最早。呈现不由自主的、奇特的表现，包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。处理：肌注东莨菪碱0.3mg可即时缓解。3.静坐不能（akathisia）：在治疗12周后最为常见，发生率约为20。表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。易误诊为精神病性激越或精神病加剧，故而错误地增加抗精神病药剂量，而使症状进一步恶化。处理：苯二氮类药和b受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）等有效，而抗胆碱能药通常无效。有时需减少抗精神病药剂量，或选用锥体外系反应低的药物。【不宁腿综合症：症状和体征分离的，安静状态下表现严肃，活动后反而消失，多发生在夜间睡眠时，主要发生在下肢不停的运动等等】4.迟发性运动障碍（tardive dyskinesia，TD）：多见于持续用药几年后。用药时间越长，发生率越高。女性稍高于男性，老年和脑器质性患者中多见。TD是以不自主的、有节律的刻板式运动为特征或是舞蹈性手足徐动症样运动。其严重程度波动不定，睡眠时消失、情绪激动时加重。TD最早体征常是舌、口唇周围的轻微震颤。处理：尚无有效治疗药物，关键在于预防、使用最低有效剂量或换用锥体外系反应低的药物。抗胆碱能药物会促进和加重TD，应避免使用。早期发现、早期处理有可能逆转TD。【口舌颊三联症肢体不自主重复运动或抽动躯干肌运动不协调可累及身体任一肌群】,神经内分泌系统不良反应,机制：催乳素分泌增加。女性常见泌乳、闭经、月经紊乱、性快感受损。吩噻嗪可以产生妊娠试验假阳性。男性较常见性欲丧失、勃起困难和射精抑制。,代谢综系统不良反应代谢综合征:糖代谢异常,脂代谢异常，血压升高，腹型肥胖心血管的不良反应机制：阻断肾上腺素能受体。体位性低血压，窦性心动过速，可逆性的非特异性的ST-T段改变，T波平坦或倒置，Q-T间期延长。,植物神经的不良反应,抗胆碱能的副作用表现为：口干、视力模糊、排尿困难和便秘等。硫利达嗪、氯丙嗪和氯氮平等多见，严重反应包括尿潴留、麻痹性肠梗阻和口腔感染，尤其是抗精神病药物合并抗胆碱能药物及三环类抗抑郁药物治疗时更易发生。a肾上腺素能阻滞作用表现为：体位性低血压、反射性心动过速以及射精的延迟或抑制。患者由坐位突然站立或起床时可以出现晕厥无力、摔倒或跌伤。嘱咐患者起床或起立时动作要缓慢。有心血管疾病的患者，剂量增加应缓慢。处理：让患者头低脚高位卧床；严重病例应输液并给予去甲肾上腺素、阿拉明等升压，禁用肾上腺素,其他不良反应,抗精神病药物还有许多不常见的副作用。对肝脏的影响常见的为谷丙转氨酶（ALT）升高，多为一过性、可自行恢复，一般无自觉症状，重者或出现黄疸者应立即停药，加强护肝治疗。胆汁阻塞性黄疸罕见，有时可以同时发生胆汁性肝硬化。其他罕见的变态反应包括药疹、伴发热的哮喘、水肿、关节炎和淋巴结病。严重的药疹可发生剥脱性皮炎，应立即停药并积极处理。,严重的不良反应,1.血象变化：粒细胞缺乏罕见，氯氮平发生率较高，氯丙嗪和硫利达嗪有偶发的病例。哌嗪类吩噻嗪、硫杂蒽和丁酰苯未见报道。如果白细胞计数低，应避免使用氯氮平、氯丙嗪、硫利达嗪等，并且应用这些药物时应常规定期检测血象。氯氮平合用卡马西平加大风险。2.药物性惊厥（诱发癫癎发作）抗精神病药物能降低抽搐阈值而诱发癫癎，多见于氯氮平、氯丙嗪和硫利达嗪治疗时。3.恶性综合征（malignant syndrome）MS：4.5-羟色胺综合征：多见于TCA和HMAIO合用5.猝死,恶性综合征,一、概述恶性综合征（NMS）是指一组以急骤高热、意识障碍、肌强直、木僵缄默及多种自主神经症状如大量出汗、心动过速、尿潴留等为主要临床特征的临床综合征许多精神药物如抗精神病药、抗抑郁剂、锂盐等均可引起这种严重的药物不良反应，且死亡率较高，预后不良机制：可能与DA功能下降有关；药物更换过快，剂量骤增骤减，合并用药，脑病患者，紧张患者，酒依赖发生NMS危险因素。是一种少见的、严重的不良反应。,起病方式：急性起病，通常发生在开始用药的1-2周内，也可发生在一种药物刚用或增加剂量时，或是更换药物及合并用药时。NMS病人有50%在服药3-4 d内发生，90%在服药10 d内发生，最快发生于药物摄入后45 min时。一旦发生，90%以上的病例在48h内出现典型的临床表现前驱症状：绝大多数病人在NMS发生前均有精神 症状与躯体方面的变化，即NMS往往发生于精神、躯体状况恶化的背景下精神症状的变化：情绪不稳、激动、兴奋、拒药、不眠等。躯体方面的变化：腹泻、呕吐、脱水、营建不良等,三、临床特点,临床表现：以发热、强直、震颤和自主神经系统症状最具特征性 发热：呈持续高热、高于39 强直：在肌强直、肌张力升高、运动减弱、缄默、吞咽困难等 震颤：有帕金森病表现 自主神经系统症状：大量出汗，排尿困难（尿潴留），心跳、呼吸加速，血压波动，流涎及皮脂分泌增多等 意识障碍：包括昏睡、谵妄、昏迷,并发症：是致死的主要原因急性肾功能衰竭血管内血栓形成，肺栓塞继发感染：褥疮、肺炎、败血症有出血倾向：严重时出现弥散性血管内凝血（DIC）伴肌红蛋白尿的骨骼肌溶解症：约75%病人出现呼吸、循环衰竭：休克、脱水、呼吸困难或停止水、电解质和酸碱平衡失调,四、临床分期,病人症状可分3期急性期 具有下列表现：原因不明的持续性体温升高 出现心跳过速、大量出汗等自主神经系统症状 出现与既往精神症状不一致的亚木僵及缄默 肌张力增高，甚至肌强直，肌痉挛，吞咽或构音障碍,危重期 主要表现为：持续性高热，体温超过39 完全性木僵状态 有肢端发绀、颜面苍白等外周循环障碍的表现 意识障碍，出现昏睡或昏迷等,并发症期 主要的并发症有 肺部感染、肺栓塞 水、电解质及酸碱平衡紊乱 癫痫样痉挛发作 呼吸功能不全 肾功能不全 褥疮形成 有出血倾向，严重时出现DIC,5-羟色胺综合征,一、概述5-羟色胺综合征（serotonin syndrome）是一种中毒性5-羟色胺能亢进状态，是5-羟色胺能药物和单化酶抑制剂类合用的典型结果，主要表现精神状态改变、肌阵挛、反射亢进、出汗、寒战、腹泻和运动失调等本病发病率尚不清楚，近年来特异性5-羟色胺能药物引入临床较多，发病率可能会有所上升,5-羟色胺综合征与药物相互作用直接有关多见于TCA和HMAIO合用，据报道，单胺氧化酶抑制剂（MAOI）L-Trp（合并或不合并锂盐）联用是产生5-羟色胺综合征最常见的原因；告诫MAOI不可紧接在下述药物之后用：氟西丁、氯米帕明、氟伏卓胺、帕罗西丁。建议停用氟西丁后使用MAOI应至少间隔5周停用MAOI2-4周，就用5-羟色胺能药物仍需谨慎丁螺环酮是一种5-HTIA受体激动剂，多巴胺能效应较弱。,三、症状特点,四、诊断,1、在治疗方案中合并或增加一种5-羟色胺能药物剂量的同时发生临床症状：精神状态变化（意识模糊、轻躁狂）；认知行为的障碍，激越、神经肌肉的异常：肌阵挛，反射亢进，共济失调，震颤。自主神经紊乱，高热寒颤，腹泻呕吐，瞳孔扩大，腹部绞痛等 2、已排除其它病因（如感染、代谢性疾 病、精神活性物质滥用或撤药）3、在上述体征和症状出现前没有开始使用 某种抗精神病药物或增加剂量 处理：停药，抗5-HT能药物使用，美西麦角，赛庚啶。支持对症。,猝 死,猝死：抗精神药物治疗中生前未查出致死性躯体疾病，突然死亡后尸检无可解释死因。可能为阿-斯综合征（心源性脑缺血综合征）可能为细胞内外K+失衡，心肌应激性增强，心律失常，室扑，室颤，骤停。部分抗精神病药可能是改变心肌层中钾通道的结果可能是窒息，EP发作，肺动脉栓塞，抗精神病药物氯氮平发生高。,过量中毒,过量中毒 抗精神病药物的毒性比巴比妥和三环类抗抑郁剂低，死亡率低。过量的最早征象是激越或意识混浊。可见肌张力障碍、抽搐和癫癎发作。脑电图显示突出的慢波。常有严重低血压以及心律失常、低体温。抗胆碱能作用（尤其是硫利达嗪）可使预后恶化；毒扁豆碱可用作解毒药。由于过量药物本身的抗胆碱能作用，锥体外系反应通常不明显。治疗基本上是洗胃导泻，支持对症性，促进意识恢复。大量输液，注意维持正常体温，应用抗癫癎药物控制癫癎。,抗抑郁药（antidepressive drugs）,抗抑郁药是精神药物的一个大类，主要用于治疗抑郁症和各种抑郁状态。第一代经典抗抑郁药包括单胺氧化酶抑制剂（MAOI）和三环类抗抑郁药（TCA）。第二代新型抗抑郁药由于新药发展很快，新药层出不穷，如万拉法星、萘法唑酮等，但目前仍以选择性五羟色胺（5-HT）再摄取抑剂为主，临床应用这类药物也最多最广。,副 作 用,新型抗抑郁药:选择性5-羟色胺再摄取阻滞剂（SSRI），包括氟西汀，帕罗西汀（赛乐特）、氟伏沙明（兰释）、舍曲林（郁洛复）、文拉法辛（博乐欣、怡诺思）等本类药物镇静作用小，也不损伤精神运动功能，对心血管和自主神经系统功能影响很小。本类药物还具有抗抑郁和抗焦虑双重作用，多用于脑内5-HT减少所致的抑郁症副作用：是困倦、口干、视物模糊、便秘、心跳加快、排尿困难和体位性低血压，这类副作用一般不影响治疗，在治疗过程中可逐渐适应；严重的心血管副作用、尿潴留和肠麻痹少见。过量可致急性中毒甚至死亡。,抗躁狂药,1碳酸锂【药理作用及机制】主要由锂离子发挥作用，治疗量对正常人的精神行为无明显影响，对躁狂者使其语言行为恢复正常抑制NE和DA释放，不影响或促进5-HT的释放；摄取突触间隙中儿茶酚胺，并增加其灭活；抑制腺苷酸环化酶和磷脂酶C所介导的反应；影响Na+、Ca2+、Mg2+的分布，影响葡萄糖的代谢。,2【临床应用】治疗躁狂症、躁狂抑郁症，口服易吸收，但显效慢，主要在肾排泄，增加钠摄入可促进其排泄。安全范围窄，要监测血药浓度。锂盐的治疗安全指数低，治疗量（血锂0.8-1.2mmolL）和中毒量(1.4 mmolL）接近。3【不良反应】早期:一般胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，多尿烦渴，12周后可减轻或消失后期：抗甲状腺作用：引起低甲或甲状腺肿，粘液性水肿，手细颤，多尿烦渴4【中毒反应】表现为中枢神经系统功能紊乱：呆痴困倦，眩晕，构音不清，意识障碍。手粗颤，呕吐腹泻-停药，利尿排锂。,谢谢,感谢聆听请多多指教,