常见疾病病因与治疗方法-肌强直行肌病.ppt

第五节 肌强直性肌病,一、强直性肌营养不良症,二、先天性肌强直,肌强直（myotonia）是肌肉松弛障碍的病态现象，表现骨骼肌在随意收缩或物理刺激引起收缩后不能立即松弛、肌肉僵硬。其原因主要由于肌膜对某些离子通透性异常而引起，如强直性肌营养不良症，其肌膜对钠离子通透性增加；先天性肌强直则对氯离子通透性减低。,Delege（1890）首先描述 肌强直表现为骨骼肌收缩后不能立即松弛，肌强直时肌电图连续高频后放电现象。,一、强直性肌营养不良症（myotonic dystrophy，MDD,病因及发病机制,1、强直性肌营养不良症1型：是多系统受累的常染色体显性遗传疾病，致病基因位于染色体基因的三核苷酸（CTG）重复序列扩增，这一基因编码的蛋白被称为肌强直性蛋白激酶。该病基因外显率为100%。全球患病率为35/10万，无地理或种族的差异，是成年人最常见的肌营养不良症。,发病机制不清，可能与骨骼肌膜、红细胞膜、晶状体膜和血管膜等广泛的膜异常。临床多组肌群萎缩和肌强直外，或晶状体、皮肤、心脏、内分泌和生殖系统等损害。,2、强直性肌营养不良症2型：遗传方式不同，如近端肌强直性肌病常为显性遗传，也有散发病例；萎缩性肌强直蛋白激酶（DMPK）基因位于3q21.3染色体。,（四）临床表现1、强直性肌营养不良症1型（MD1）（1）年龄性别：多在30或40岁时显现症状，儿童早期也可以出现，男性多于女性。（2）病程：症状较严重。进展缓慢。,（3）主要症状：肌无力、肌萎缩症状突出，肌强直。肌无力：出现于全身骨骼肌，前臂肌和手肌无力可伴有肌萎缩和肌强直，有足下垂及跨阈步态，行走困难而易跌跤；部分病人有构音和吞咽困难；肌萎缩：常累及面肌、咬肌、颞肌和胸锁乳突肌，故面容瘦长，颧骨隆起，呈斧状脸，颈部瘦长而稍前屈；,肌强直：在肌萎缩之前数年或同时发生，分布不如先天性肌强直广泛，多仅限于上肢肌、面肌和舌肌。检查证明肌强直存在：用力握拳后不能立即将手松开，需重复数次后才能放松；用力闭眼后不能立即睁眼；欲咀嚼时不能张口等。用叩诊锤叩击四肢和躯干肌肉可见局部肌球形成，多见于前臂和手部伸肌，持续数秒后恢复原状，此体征对诊断本病有重要意义。,2、强直性肌营养不良症2型（MD2）偶有患者临床表现与MD1型类似，但无肌强直性蛋白激酶基因重复性扩增。临床特征与MD1相似，表现肢体远端肌、面肌、胸锁乳突肌的肌无力和肌萎缩，伴肌强直，或有白内障、额秃、睾丸萎缩、糖尿病、心脏异常和智力异常等。,3、近端肌强直性肌病 表现近端肌强直为主并肌无力和白内障，病程不如MD1严重。,4、其他表现（1）约90%以上患者伴有白内障、视网膜变性、眼球内陷、眼睑下垂等；（2）可有心脏传导阻滞、心律失常、多汗、消瘦、颅骨内板增生、脑室扩大、肺活量减少、基础代谢率下降等，或智能低下；,（3）内分泌症状多见于男性，常见前额秃发和睾丸萎缩，生育力很少下降，因此该病能在家族中传播；女性月经不规则和卵巢功能不全少；（4）玻璃体红晕为早期特征性表现。（5）进展缓慢；（6）预后：部分病人因肌萎缩及心、肺等并发症而在40岁左右丧失工作能力，常因继发感染和心力衰竭而死亡；轻症者病情长期稳定。,（五）辅助检查1、肌电图：肌强直时出现连续的高频强直波并逐渐衰减，为典型肌强直放电；2、头颅CT：可见蝶鞍变小及脑室扩大；3、肌活检：轻度非特异性肌源性损害；4、血清CK和LDH肌酶：滴度正常或轻度增高；,5、基因检测：有特异性，患者染色体19q13.3位点萎缩性肌强直蛋白激酶基因（DMPK）内CTG三核苷酸序列异常重复扩增超过100（正常人为540次），重复数目与症状的严重性相关；6、心电图：传导阻滞及心律失常。,（六）诊断及鉴别诊断 1、诊断（1）中青年起病的特征性肌无力、肌萎缩和肌强直症状，主要累及头面部肌、胸锁乳突肌和四肢远端肌；（2）叩击出现肌球；（3）肌电图：典型肌强直放电；（4）DAN分析：出现异常的CTG重复扩增。,2、鉴别诊断 临床需要与其他类型肌强直鉴别：（1）先天性肌强直（congenital myotonia）常染色体显性遗传病，与7q35染色体突变有关；,自出生就存在全身性肌强直，不伴肌无力和肌萎缩，但至儿童早期症状才进展，成年期趋于稳定；肌强直与强直性肌营养不良相似，寒冷和静止不动肌肉僵硬可加重，活动可缓解；,肌肉假肥大是突出的征象，全身肌肉肥大貌似运动员，叩击肌肉出现局部凹陷或呈肌球状；精神症状如易激动、情绪低落、孤僻、抑郁及强迫观念等；肌电图：肌强直电位。,（2）先天性副肌强直幼年起病，肌强直较轻，无肌萎缩，肌肥大不明显。,（七）治疗 无有效治疗方法，仅能对症治疗，可采取：1、膜系统稳定药苯妥英钠0.1g，3次/d；普鲁卡因酰胺0.51g，4次/d；或硫酸奎宁0.30.4g，3次/d；药物能促进钠泵活动，降低膜内钠离子浓度以提高静息电位，改善肌强直状态；心脏传导阻滞者忌用普鲁卡因酰胺和硫酸奎宁；,2、试用钙离子通道阻滞剂或其他解痉药也有效；或试用肾上腺皮质类固醇和ACTH；3、试用苯丙酸诺龙治疗肌萎缩；灵芝制剂有一定疗效；4、缺乏有效方法改善肌无力，康复治疗对保持肌肉功能有益；合并其他系统症状者对症治疗，成年患者定时检查心电图和眼疾。,二、先天性肌强直（一）概述先天性肌强直（congenital myotonia）因Thomsen（1876）描述了他本人及其家族的四代患者，而被称为Thomsen病。男女均可受累，为常染色体显性遗传，外显率高，与7q35染色体突变有关；少数可为常染色体隐性遗传。,（二）临床表现 1、发病年龄：症状婴儿期或儿童期开始出现。2、病程病势：进行性加重，至成年期趋于稳定。3、临床症状（1）无肌萎缩和肌无力症状；,（2）肌强直表现与强直性肌营养不良相似，如用力握拳后不能马上松开，咀嚼第一口后张口不能，久坐后不能立即站起，静立后不能起步，握手后不能松手，发笑后表情肌不能立即收住，打喷嚏后眼睛不能睁开等；全身肌肉肥大，动作笨拙，静止不动、寒冷和受惊均使症状加重，温暖使肌强直减轻；起动困难，反复运动症状减轻；,（3）叩诊锤叩击肌肉时局部凹陷或呈肌球状，称叩击性肌强直；（4）呼吸肌和尿道括约肌受累时出现呼吸困难及排尿困难；（5）精神症状如易激动、孤僻、抑郁、情绪低落及强迫观念等。,4、反常性肌强直：重复肌肉运动后肌强直症状不见减轻反而加重。肌强直发作时伴有肌肉疼痛者称为型肌强直，肌电图呈典型肌强直电位。,（三）鉴别诊断1、萎缩性肌强直发病多在青春期后，有肌萎缩，肌力明显减弱，并有内分泌及营养障碍；2、强直性肌营养不良症表现肌无力、肌萎缩和肌强直三组症状（前两者更突出），有白内障、脱发和内分泌功能障碍；,3、先天性副肌强直症幼年起病，肌强直较轻，无肌萎缩，肌肥大不明显。,（四）治疗治疗同强直性肌营养不良症。,思 考 题,1、假肥大型肌营养不良症的临床特点是什么?2、周期性瘫痪的病因本质及临床表现是什么?,