妇产科妊娠特有疾病.ppt

第十章 妊娠特有疾病,第一节 妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complication pregnancy),是妊娠期特有疾病发病率我国9.4%，国外714%育龄妇女、一过性高血压、蛋白尿等分娩后症状消失孕产妇和围产儿病率及死亡率的主要原因,一、高危因素与病因：,高危因素：初产、低龄、高龄、多胎、高血压病史、家族史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、营养不良、低收入等。病因：（1）免疫机制；（2）胎盘浅着床；（3）血管内皮细胞受损；（4）遗传因素；（5）营养缺乏、胰岛素抵抗。,二、病理变化,全身小动脉痉挛 各系统、各脏器灌流减少 高度危害母儿 脑、肾、肝、心血管、血液、内分泌 子宫胎盘血流灌注 减少,病理变化及对母儿影响之一：脑,脑血管痉挛 通透性增加 脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等。大范围脑水肿 感觉迟钝、混乱。昏迷、脑疝。出血 脑梗死，昏迷、视力下降、失明。脑灌注压增加 头痛。,病理变化及对母儿影响之二：肾脏,血管痉挛 肾血流量及肾小球滤过率 尿酸 和肌酐、少尿、肾功衰。肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积于内皮细胞 下或肾小球间质。血浆蛋白自肾小球漏出 蛋白尿。注意：蛋白尿的多少标志着 hypertensive disorder complication pregnancy 的严重程度。,病理变化及对母儿影响之三：肝脏,肝动脉周围阻力增加 严重时门 静脉周围坏死。肝包膜下血肿形成、肝破裂 危及生命。肝功异常：转氨酶升高、碱性磷酸酶升高。,病理变化及对母儿影响之四：心血管,血压血管痉挛 外周阻力 心肌收缩力和射血阻力 心输出量 血管通透性 心肌缺血 间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿、心衰,病理变化及对母儿影响之五：血液,容量：小A痉挛、血管通透性 血液浓缩 凝血：凝血因子缺乏或变异 高凝 重症：微血管病性溶血 主要表现为：血小板减少、溶血、肝酶升高（HELLP综合症）,病理变化及对母儿影响之六：内分泌及代谢,孕激素转换酶、盐皮质激素、去氧皮质酮 Na潴留,蛋白尿血浆胶体渗透压降低 水肿,病理变化及对母儿影响之七：子宫胎盘血流灌注,血管痉挛、内皮受损、血管壁血浆及脂质沉积 胎盘灌注下降胎盘功能下降 胎儿生长受限、胎儿窘迫 胎盘早剥,三、分类与临床表现,1、妊娠期高血压（gestational hypertension)BP140/90mmHg,妊娠期首次出现，并于产后12w恢复；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,三、分类与临床表现,2、子痫前期(pree-eclampsia)轻度 BP140/90mmHg,孕20w以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）；可伴有上腹部不适、头痛。,三、分类与临床表现,2、子痫前期(pree-eclampsia)重度 BP160/110mmHg,尿蛋白2.0g/24h或（+）；Cr106mol/L,PLT10010 9/L,溶血、肝酶升高。头痛、视觉障碍、可伴有上腹部不适。,三、分类与临床表现,3、子痫(eclampsia)子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。,三、分类与临床表现,4、慢性高血压并发子痫前期(pree-eclampsia superimposed uoon chronic hypertension):高血压孕妇20w以前无蛋白尿。若出现尿蛋白300mg/24h，高血压孕妇20w以前（+）；可伴有血压升高、血小板减少,三、分类与临床表现,妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension BP140/90mmHg 孕前或孕20周以前或20周后首次诊断并持续到12周后,重度子痫前期(pree-eclampsia)的临床症状和体征,BP160/110mmHg尿蛋白5g/24h Cr升高少尿，肺水肿,微血管病性溶血血小板减少肝功障碍正常胎儿生长受 限 养水过少末梢受累,注 意,子痫可发生于血压升高不明显，无蛋白尿或水肿的病例。子痫抽搐：面部充血、口吐白沫、牙关紧闭、肢体屈曲、昏迷、呼吸暂停，抽搐停止，呼吸恢复。,四、Diagnosis,1、病史 Esp 头痛、视力改变、上腹不适等。2、高血压 持续血压升高至收缩压140或舒张压 90mmHg，血压升高至少应出现两次以上，间隔6h。慢性高血压 并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。,四、Diagnosis,3、蛋白尿：在24h内尿液中的蛋白含量300mg或在至少相隔6h的两次随机尿检中尿蛋白浓度为0.1g/L（定性+）。留尿时留中段尿。,四、Diagnosis,4、水肿 自踝部上延、凹陷性、休息后不缓解。W增加 0.9Kg/周或2.7Kg/周或2.7Kg/月 时是信号。局限膝以下（+）；延及大腿（+）；延及外阴及腹壁（+）；全身水肿或伴有腹水为（+）,四、Diagnosis,5、辅助检查（1）血液：RT 凝血 DIC（2）肝肾功能：ALT AST 白/球 Cr Bun co2（3）尿液检查:SG Pro Glu（4）眼底检查:windos（5）其他:ECG UCG B超等。,鉴别诊断,妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠鉴别子痫与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别,五、治 疗,目的：母亲健康，胎儿存活原则：镇静、解痉、降压、扩容、利尿、适时终止妊娠。,五、治 疗,1、妊娠期高血压：可住院，可在家（1）休息：左侧卧位、休息10h。（2）镇静：必要时药物。（3）监护：W、Bp、尿Prod等。（4）吸氧：间断。（5）饮食：酌情限盐。,2、子痫前期(pree-eclampsia)（1）休息同妊娠期高血压（2）镇静：安定(diazepan)、冬眠合剂(哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg）1/3量加于25%葡萄溏液20ml缓慢静脉推注（不少于5分钟），余2/3量加于10%葡萄糖液250ml静脉滴注。吗啡等。,（3）解痉首选硫酸镁 作用机制：抑制运动神经末梢释放乙酰胆硷，阻断信息传导，松弛骨骼肌；刺激内皮细胞合成前列环素，平滑肌细胞内Ca2+,缓解血管痉挛；提高血红蛋白亲和力，改善氧代谢。,五、治 疗,硫酸镁日量25-30g 1-2g/h。用硫酸镁时注意膝腱反射；呼吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml。注意：如出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。,（4）降压仅用于血压过高，特别是舒张压高的患者。舒张压110mmHg，或平均动脉压140mmHg者可应用降压药物。注意：血压不应骤降和降至所谓正常，宜控制血压于18.6-20/12-13.3Kpa（140-150/90-100mg）之间。,肼屈嗪：妊高征心脏病心力衰竭者，不宜用此药。硝苯地平：10mg Q6h-8h PO酚妥拉明：10mg-30mg+5%葡萄糖液500ml ivgtt硝普钠：50mg+5%葡萄糖液500ml ivgtt10-20ug/min开始，根据血压调整滴速，用时避光，不宜妊娠期应用，产后血压过高时可用。其他药物,（5）利 尿：,一般不宜采用，用于全身水肿，肺水肿，脑水肿，心衰，24h尿量600ml等情况。速尿：20-40mg，肌注或加入50%GS 20ml iv甘露醇：重症患者出现肾功能不全，出现少尿，无尿，或需降低颅内压时应用。20%甘露醇250ml，ivgtt快速 15-20min 妊高征，心力衰竭，肺水肿者禁用。,（6）扩 容,仅用于严重低蛋白血症、贫血可用白蛋白、血浆、全血,（7）、适时终止妊娠指征,经治疗24-48小时无明显好转者；胎龄已超过34周；胎龄不足34 周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者；胎龄不足34 周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；子痫控制后2小时者。,（7）、适时终止妊娠 方式,引产：适用于宫颈条件较成熟者，可用催产素引产。分娩时注意：第一产程严密观察，保持产妇安静。缩短第二产程，会阴侧切，产钳助产。第三产程注意胎盘，胎膜及时娩出，防止产妇出血,（7）、适时终止妊娠 方式,剖宫产：适用于有产科指征者；宫颈条件不成熟，不能在短期内经阴道分娩者；引产失败；胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫表现者。,五、治 疗,3、子痫的治疗原则：、控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。护理：单人暗室，避免一切外来的声光刺激。防止受伤，若有假牙取出，放置压舌板。,