泌尿系结核诊疗指南.ppt
泌尿系结核,泌尿系结核原发灶多见于肺、骨、关节肠道.血行入肾，随尿下行播散延及生殖系统。肾结核在泌尿系结核中占重要位置，临床肾结核的85%是单侧发生。泌尿系其它部位的结核大多来自肾脏结核。,概述,泌尿系统结核（genitourinary tuberculosis),流行病学 病理 临床表现 诊断 治疗,流行病学,结核病曾是人类死亡的主要病因之一 20世纪90年代，结核病疫情又有恶化趋势。WHO报道，目前全球三分之一的人已感染结核杆菌并且有发展为活动性结核的潜在危险。中国的结核病人数居世界第二位。每年有超过800万的感染者发展为活动性结核，并且有300万人死于该病。他们中75都处在能够创造社会经济价值的黄金年龄！,3月24日世界防治结核病日,怀念！一些名人 Be killed by 结核,病理学,肾结核最常见的肺外器官结核病。最初：肾皮质发生微脓肿，逐渐形成典型的粟粒性结核灶。进行性发展病灶融合，累及肾髓质、蔓延到肾盏、肾盂，引起症状。后期发生纤维化（机体对损害的修复性反应）及钙化。严重纤维化致梗阻并使梗阻以上病变破坏加重，引起“肾自截”。,感染出现症状,小球血管丛结核杆菌抵抗力下降、穿透小球血管壁 肾小管肾盏 穿破 肾乳头 蔓延 肾髓质、肾小管袢处停留肾盂（结核性肾盂肾炎）临床表现,病理学,肾结核时结核杆菌可随尿液下行，至输尿管、膀胱，再进一步扩散到前列腺及附睾。,病理学,输尿管结核早期：出现散在结核结节，许多结核结节融合，形成溃疡。后期肉芽组织机化：纤维组织增生，致输尿管增粗、僵硬，进而导致输尿管狭窄或完全阻塞，肾盂扩张、积水肾功能受损。,病理学,一侧肾结核，对侧肾积水！,病理学,膀胱结核：好发三角区，尤其是输尿管开口周围。早期：粘膜充血，进一步发展为浅黄色结核结节。晚期：纤维化导致膀胱广泛性瘢痕形成、膀胱挛缩，容量减少。结核性膀胱:结肠瘘，膀胱阴道瘘。,病理学,尿道结核：溃疡 纤维化 狭窄。尿道狭窄，排尿困难。,泌尿系结核临床表现,2040岁青壮年，男多于女。早期无症状，尿中有少量红细胞和白细胞，尿找结核杆菌。尿频，尿急，尿痛。血尿，脓尿。肾区疼痛，肿块。全身症状：发热 盗汗 贫血 虚弱 消瘦食欲不振 血沉快。,补充,泌尿系结核早期症状不典型，易误诊为非特异性感染，往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状：尿频、尿急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重减轻、乏力和贫血等。直至晚期肾功能丧失才得以确诊。,诊断,病史 临床表现尿常规：酸性尿，少量蛋白尿，红白细胞。大量脓球，普通培养无细菌生长。尿细菌学检查：晨尿 至少三次。膀胱镜检查；三角区有结核结节、溃疡，输尿管开口呈高尔夫洞穴样改变。X 线：KUB+IVP（肾盏呈虫蚀样改变），胸片，逆行造影，CT MRI 水成像PCR（多聚酶联反应）,诊断手段,结核菌素试验：将结核菌素的纯化蛋白衍生物（protein purified derivative,PPD)0.1ml(5单位）注射入前壁掌侧上中1/3处。使局部出现红斑，在红斑中心区域有硬结，测量硬结区直径区直径来判断试验结果，取纵横两者的平均直径来判断结素反应强度。阴性：无硬结或硬结平均直径5mm。一般阳性（+）：59mm。中度阳性（+）：1019mm。强阳性（+）：20mm，或硬结不足20mm但局部有破溃、水疱，淋巴管炎及双圈反应。,诊断手段,尿沉渣涂片作抗酸染色，连续3次（5次更好）约5070患者可找抗酸杆菌，但不能作为惟一的诊断依据，因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌，收集尿液时应洗净外阴及尿道口避免污染。阳性检出率为5.8%42.7%。,诊断手段,尿结核菌培养：结果准确可靠，尿结核分支杆菌培养最有诊断价值，但操作复杂，耗时长，需48周才有结果，难于满足临床的需要。,诊断手段,免疫学及分子生物学检查（指南不推荐！）根据抗原抗体的特异反应原理测定血清及尿中的抗原、抗体、抗原抗体复合物可协助诊断。常用的检测方法有放射免疫测定法(radioi mmunoassay，RIA)，酶联免疫吸附试验(enzymel inkedimmunosorbent assay，ELISA)等等，这两种方法的敏感性和特异性都较高，但检查条件要求高，易出现假阳性，国内大部分医院尚未临床应用。,诊断手段,X片：尤其是KUB非常重要。因为可显示肾区以及下尿路的钙化灶。肾脏钙化灶是尿路结核最常见的KUB表现。泌尿系平片可见肾脏有钙化影，多呈斑点状、圆形或不规则形钙化，严重者可见全肾广泛钙化。,诊断手段,IVP：早期肾结核最敏感的检查方法。可见肾盏破坏、边缘不整如虫蛀样、肾盏颈狭窄、甚至肾盏消失，如果肾功能严重损害则不显影。如肾结核致膀胱结核引起对侧输尿管梗阻时可见对侧肾积水。肾功能不全时可用大剂量静脉尿路造影，如仍不能显影应作逆行尿路造影或肾穿刺造影。,诊断手段,CT:（推荐，临床诊断“金标准”）。在显示肾脏和输尿管的解剖方面优于超声和静脉肾盂造影。对于发现钙化灶更为敏感。三维重建后可以清晰显示整个泌尿系统轮廓，准备判断肾脏、输尿管、膀胱及其周围组织结构的变化。,诊断手段,膀胱镜检查：膀胱镜下可见浅黄色的粟粒样结核结节，多散在与输尿管口附近及膀胱三角区，可伴有粘膜充血、水肿、溃疡、结核性肉芽肿及瘢痕等改变。输尿管口常变形呈洞穴状，必要时作逆行输尿管插管以收集尿液检查并作造影。当膀胱挛缩至容量小于100ml或膀胱急性炎症时不应作膀胱镜检查。,补充,非典型肾结核的早期诊断困难，关键在难以获得病原学及病理学的确诊依据。在此情况下，有下述表现应高度怀疑肾结核：输尿管狭窄；肾钙化；肾盏漏斗部狭窄或肾盏闭塞；输尿管口呈高尔夫球洞穴样改变；膀胱容量变小；输精管呈串珠样改变，附睾及前列腺有硬性结节；腰大肌脓肿L5 J,鉴别诊断,非特异性膀胱炎 尿道梗阻 膀胱结石 膀胱癌,误诊原因,膀胱炎：未追查原因 膀胱结核：忽视了肾结核男性生殖系结核：忽视了肾结核 未查尿,治疗,抗结核药物治疗 手术治疗,化疗,一线药物有5种 异烟肼（INH)利福平(RFP）吡嗪酰胺（PZA）链霉素（S）乙胺丁醇（EMB）,化疗,WHO推荐：泌尿系统结核的标准化方案是6个月短程化疗。目前国家防结核和肺病联合会推荐标准短程化疗（三联化疗)是:2HRZ/4HR.前2个月强化阶段，每日口服异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，后4月为巩固阶段，每日口服异烟肼 和利福平。对于复发性结核，巩固阶段加至6个月。,化疗原则,早期 联合 适量 规律 全程使用敏感药物,化疗注意事项,不随意进行抗结核试验性治疗。不严格按照治疗方案用药，产生耐药。一般至少治疗半年，每月复查尿常规，尿找结核杆菌。连续半年尿中无结核杆菌稳定阴转。5年不复发治愈。,手术原则,无泌尿、男生殖系统以外的活动性结核病灶。术前化疗，不少于2周。术中尽可能保存肾正常组织。,手术方法 适应证,肾切除术：1.广泛破坏、功能丧失的肾结核2.肾结核伴肾盂输尿管梗阻，继发感染3.肾结核合并大出血4.肾结核合并难以控制的高血压。5.钙化，无功能肾结核等。肾部分切除术：1.局限性钙化病灶，经6周药物治疗无明显改善2.钙化病灶逐渐扩大而有破坏整个肾脏危险3.双侧肾结核 输尿管整形手术：1.UPJO2.输尿管中下段梗阻3.壁间段狭窄。膀胱扩大术：膀胱结核，肌酐清除率不小于15ml/min，可行扩大术。对于尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者不宜行肠膀胱扩大术，可行尿流改道手术。尿道结核：容易导致尿道狭窄，轻度可先行尿道扩张，狭窄段在2cm以内可行内切开，狭窄段长的可行狭窄段切除或尿流改道。,肾切除术原则,一侧肾结核：破坏范围广泛，对侧肾正常，则切除病肾。双肾结核：一侧破坏严重一侧轻，先积极抗结核药物治疗，再切除严重的一侧肾。,补充1,唯一有功能的肾需行肾部分切除时，则应保留23的肾组织以免引起肾功能不全，适应症必须严格掌握。,补充2,一侧结核肾已无功能，对侧严重肾积水！积水/肾功能好：先切除无功能肾，再解决对侧输尿管梗阻。积水/肾功能代偿不良先引流积水侧肾脏，再切无功能肾。,解除输尿管狭窄的手术,切除狭窄段行对端吻合术：肾结核稳定，肾功能良好，狭窄段局限，术后置D-J管23周。输尿管膀胱吻合术：狭窄临近膀胱,挛缩膀胱,瘢痕性膀胱挛缩要与膀胱痉挛鉴别。膀胱痉挛：切除病肾，抗结核药物治疗36月后，炎症消退，容量恢复。膀胱挛缩：尿频无好转，容量无恢复。,挛缩膀胱的手术治疗,容量小于50ml，三角区正常：切除大部分膀胱壁 保留三角区 行乙状结肠膀胱扩大术,挛缩膀胱 对侧肾积水 尿毒症：先肾造瘘，待全身情况、膀胱结 核好转后，再切病肾及膀胱扩大术。挛缩膀胱并结核性尿道狭窄：输尿管皮肤造口术。,病例分析出院患者黄某（2012-07-10),现病史：39岁女性，原36床患者。11月前无明显诱因下出现尿痛，间断发作，伴尿频、尿急，无明显血尿，无高热，曾在外院就诊，示“尿路感染”，予抗感染治疗，有所好转，之后症状反复。2月前出现左腰痛不适，发作时疼痛不剧烈，无明显恶心呕吐尿痛症状仍存在。来我院查B超示：左肾积水22mm，左输尿管上段扩张9mm。尿常规示：白细胞30个，尿找结核菌阳性。予利福平，异烟肼，吡嗪酰胺抗痨治疗并嘱到苏州五院就诊。一个多月后患者腰痛消失，尿痛缓解，再次来我院，门诊拟“左侧泌尿系结核，左肾积水”收入我科。患者平时食纳可，睡眠可，偶有夜间盗汗、午后潮热，平日无力，疲乏。大便无明显异常，体重无明显增减。,病例分析,既往史：患者2004年曾患“腹水”、“盆腔炎”，具体不详，“治愈”，但之后出现“绝经”(当时约31岁），当地医院就诊，具体不详，至今“绝经”。2007年曾患“肺炎”，当时怀疑“肺结核”，治疗后好转，具体不详。,病例分析,入院检查IVP:左肾不显影。MRU：左肾积水，左输尿管下段梗阻，左肾盂输尿管交界部狭窄可能。GFR：左侧15ml/min，右侧44ml/min。PPD强阳性,尿找结核菌阳性。,病例分析,诊断:左侧泌尿系结核，左肾积水!,病例分析,2012-06-28行“左肾切除术”。术中见：左肾表面可见散在2mm到10mm左右干酪样坏死灶。术后病理：左肾，左输尿管结核。,试题,1、一侧无功能结核肾脏，对侧轻度肾积水，膀胱容量正常，处理方法是：A、积水侧肾造瘘B、暂保守治疗C、切除结核无功能肾，观察积水侧肾进展情况，再决定是否行输尿管膀胱再植D、切除结核无功能肾，36个月后行积水侧肾造瘘 E、切除无功能肾，36个月后行积水侧输尿管膀胱再植术,试题,2.女，38岁，尿频、尿急，尿痛半年余，抗炎治疗不见好转，IVP右肾不显影，尿常规：白细胞满视野/HP，红细胞1020个/HP；右肾穿刺造影可见广泛破坏灶，肾盂肾盏严重积水扩张。诊断右肾结核，应选用哪种治疗最好:A、继续抗结核治疗B、右肾切除术C、全身支持疗法+抗结核治疗D、术前抗结核药物治疗+右肾切除术E、术前抗结核药物治疗+右肾切除术+术后抗结核治疗,谢谢,
