机械通气在心功能.ppt
2010 6 6,YANG ZHI,1,机械通气在心功能不全患者中的应用,专题笔谈朱蕾 竺文静上海复旦大学中山医院呼吸科,2010 6 6,YANG ZHI,2,机械通气在心功能不全患者中的应用,传统观念认为机械通气可减少回心血量，抑制心功能，限制了其在心功能不全，尤其是重症患者中的应用，常在严重低氧血症时“被动”应用，但这时多已出现严重的循环障碍和多脏器损伤，即使一过性氧合状态好转也不能改善预后。一、心源性肺水肿（CPE）的病理生理 1.CPE与胸腔负压：发生CPE的主要病理生理基础是毛细血管静水压升高，与肺间质,2010 6 6,YANG ZHI,3,机械通气在心功能不全患者中的应用,压也有一定关系。在肺泡周围毛细血管，其内皮基底膜与肺泡上皮基底膜融合，形成“肺泡毛细血管膜（ACM）”，受肺泡内压影响较大，平均滤过压小于零，水分不能滤出，即肺泡周围是“相对干燥”的；在肺间质部“肺泡外毛细血管”，其周围压力受胸腔负压影响较大，平均滤过压稍大于零，少量水分进入间质，最终经淋巴管回流，从而保障气体交换和液体交换的动态平衡。,2010 6 6,YANG ZHI,4,机械通气在心功能不全患者中的应用,各种原因导致的肺静脉和毛细血管静水压升高，使肺泡外毛细血管滤过压增大，最终超过淋巴管的回吸收能力则形成间质水肿；刺激呼吸中枢，使呼吸加快、加深，胸腔负压和肺间质负压进一步增大，并出现呼吸性碱中毒。随着ACM的滤过压超过零，水分进入肺泡，形成肺泡水肿。气体与液体混合，表面张力迅速增大，表面活性物质作用减弱，肺泡萎陷，液体加速进入肺泡，导致,2010 6 6,YANG ZHI,5,机械通气在心功能不全患者中的应用,严重低氧血症。持续缺氧和过度通气容易诱发呼吸肌疲劳，使肺泡通气量下降，出现CO2潴留。2.胸腔负压与左心功能：CPE导致的代偿性胸腔负压增大通过以下环节影响心功能。左心室后负荷增大：左心室后负荷不是血压，而是左心室跨壁压，即左心室内压与胸腔负压之差。健康人胸腔负压低，约-5mmHg，且相对恒定，可忽略不计，血压与心室内压直接相关，可表示后负荷。若胸腔负压,2010 6 6,YANG ZHI,6,机械通气在心功能不全患者中的应用,显著增大，则后负荷相应增高。左室前负荷基本不变：自主呼吸导致的胸腔负压周期性增大是前负荷增加的主要动力，但也有一定限度。由于静脉壁缺乏弹性支持，胸腔负压的显著增大会使中心静脉压（CVP）下降，甚至变为负压，并在胸腔（高负压）与腹腔（高正压）交界部引起静脉塌陷。胸腔负压越大静脉塌陷越明显，静脉回流阻力上升，出现“限流现象”，回心血量不能继续增,2010 6 6,YANG ZHI,7,机械通气在心功能不全患者中的应用,加，前负荷也相对稳定。根据Frank-Starling定律：随着前负荷增加，心输出量增加，但是当前负荷过高时，心输出量不再增加。因此代偿性胸腔负压显著增大时，前负荷基本不变，后负荷显著增大，心输出量下降。如此恶性循环，易产生致命性的呼吸衰竭和心功能不全。二、机械通气的治疗作用 合适机械通气压力可逆转上述改变，改善,2010 6 6,YANG ZHI,8,机械通气在心功能不全患者中的应用,低氧血症和心功能。1.改善气体交换：主要通过以下环节发挥作用：改善肺泡和肺间质水肿；促进水分由肺泡区向间质区分布；扩张陷闭肺泡；缓解呼吸肌疲劳，降低氧耗量；提高氧浓度；总体上减少肺血流量。低氧血症的好转间接改善心功能。2.改善左心功能：适当机械通气压力使胸腔负压下降至适当水平，比如由-20mmHg降,2010 6 6,YANG ZHI,9,机械通气在心功能不全患者中的应用,至-8mmHg，则左室后负荷下降12mmHg；而回心血量和前负荷基本不变，即选择性降低后负荷，结果心输出量增加，血压改善。与正常心功能不同，心功能减退患者的前负荷多处于过高的水平，心输出量对其变化不敏感，而与后负荷关系比较大，即使前负荷有所下降，心输出量仍将增加。心输出量增加，心室舒张末容积缩小、压力降低，心肌供血改善。因此，适当机械通气，特别是无,2010 6 6,YANG ZHI,10,机械通气在心功能不全患者中的应用,创正压机械通气（NPPV）不仅可用于一般左心功能不全，也可用于心肌梗死伴低血压的患者。若通气压力过大也会减少回心血流量，降低前负荷，使心输出量下降；还可导致肺组织过度充气，限制心脏活动，故应控制压力水平。3.改善睡眠呼吸紊乱：在慢性心功能不全患者，中枢性或阻塞性睡眠呼吸暂停的发生率均非常高。合适的机械通气可迅速改善睡,2010 6 6,YANG ZHI,11,机械通气在心功能不全患者中的应用,眠呼吸紊乱导致的低氧血症。三、机械通气的临床应用 1.应用指征及方法：机械通气主要用于常规药物治疗效果不佳的急性和慢性患者，特别是存在明显低氧血症的患者，心肌梗死伴血压下降患者也可应用，但强调及早“主动”应用，特别是呼吸代偿明显、病情有加重趋势时。机械通气首选NPPV，用BiPAP呼吸机进行压力支持通气（PSV）PEEP或单用持续,2010 6 6,YANG ZHI,12,机械通气在心功能不全患者中的应用,气道内正压通气（CPAP）。CPAP调节简单，不容易漏气，但无压力支持，可选轻症患者；BiPAP既有CPAP改善换气的作用，又可辅助通气，但容易漏气，调节稍麻烦，可用于较重症，特别是有呼吸肌疲劳的患者。参数调节的原则：从低压力开始，逐渐增加，原则上胸腔负压接近正常水平（-5-8mmHg）是机械通气压力合适的指征。,2010 6 6,YANG ZHI,13,机械通气在心功能不全患者中的应用,若出现呼吸和心率减慢、血压恢复也可认为通气压力合适。一般而言，CPAP和PEEP压力在610cmH2O较合适，高压1520cmH2O较合适。若出现下列情况则应及早建立人工气道：严重心律失常；顽固性低氧血症；出现高碳酸血症；严重合并症，如严重创伤、大手术及急性肺损伤等；应用镇静-肌松剂抑制呼吸道分泌物的引流。,2010 6 6,YANG ZHI,14,机械通气在心功能不全患者中的应用,2.临床应用效果：近期发表的3篇高质量荟萃分析，研究结果显示与常规治疗相比，无论是选择CPAP还是BiPAP进行NPPV都可以使气管插管率降低50%60%，病死率降低40%50%。3.对心肌供血的影响：BiPAP组急性心肌梗死发病率较高。4.无创正压通气治疗效果的争议：,2010 6 6,YANG ZHI,15,机械通气在心功能不全患者中的应用,四、机械通气相关性肺水肿 若人工气道或呼吸机应用不当，导致气道阻力过大、通气动力不足或人-机不协调时，呼吸肌本体感受器兴奋，呼吸肌收缩力显著增强呼吸加深、加快，胸腔负压和肺间质负压也会显著增大，发生负压性肺水肿；左心室后负荷增大，诱发或加重左心功能不全，并进一步加重肺水肿，形成恶性循环。,
