黄俊介读2014中国心衰指南 ppt课件.pptx
心力衰竭临床 新理念新思维-介读2014中国心衰指南,黄 峻南京医科大学第一附属医院,主要内容,1.2014中国心衰指南：框架、主要修订及新理念2.慢性心衰治疗：基本思路和方案，主要药物及推荐,2014中国心衰指南将於2月发表内容包括四大主题,心力衰竭的诊断和检查慢性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗心力衰竭的综合治疗和随访管理,2014中国心衰指南框架结构(全文约4.6万字),慢性心衰治疗 15000,难治终末期心衰治疗 2000,心衰合并临床情况治疗 11000,前言2000,右心衰竭治疗 1000,舒张性心衰治疗 2000,主要修订内容,1.醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHA-级)的心衰患者2.推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定3.增加了急性心衰的内容4.心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至NYHA级心衰患者,主要修订内容,5.推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果6.慢性心衰类型名称和诊断标准的修订7.提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性,提出了重要的新理念和新方案,1.更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准(或基础)治疗的金三角慨念2.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议3.降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标4.中药治疗心衰的研究得到重视,主要内容,1.2014中国心衰指南：框架、主要修订及新理念2.慢性心衰治疗：基本思路和方案，主要药物及推荐,新指南推荐：可攺善预后的药物,适用于所有慢性收缩性心衰 心功能-级患者 1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(，A)2.受体阻滞剂（，A）3.醛固酮拮抗剂(，A)4.血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(，A)5.伊伐布雷定 用耒降低因心衰再住院率(a，B)替代用于不能耐受阻滞剂的患者(b，C),新指南推荐：可攺善症状的药物,推荐应用于所有慢性收缩性心衰 心功能-级患者利尿剂(,C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者 2.地高辛(a，B),新指南认为可能有害 而不予推荐的药物,1.噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化2.大多数鈣拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用3.非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂，可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能4.ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。,慢性收缩性心衰治疗流程,利尿剂减轻症状,ACEI如不耐受ACEI用ARB,加用BB,加用醛固酮拮抗剂,加用依伐布雷定,NYHA仍II-IV级,QRS130ms/LBBB考虑CRT-P/CRT-D,NYHA仍II-IV级EF35%窦律且HR70bpm,NYHA仍II-IV级EF35%,QRS120ms考虑ICD,NYHA仍II-IV级,1.考虑地高辛和/或肼苯哒嗪、硝酸异山梨酯2.如疾病终末期，考虑左室辅助装置和/或心脏移植,No,No,新指南推荐应用醛固酮拮抗剂的人 群显著扩大,应用范围：从NYH A-级扩大至级。推荐等级：a，A 主要依据：EMPHASIS-HF 对象：NYHA-级 结果：主要复合终点显著降低37%全因死亡率降低24%所有各个亚组结果与整个研究完全一致 全,EMPHASIS-HF研究:临床意义,1.增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度2.扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围(从心功能NYHA-级扩大至级),EMPHASIS-HF研究:临床意义,1.增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度2.扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围(从心功能NYHA-级扩大至级),推荐加用醛固酮拮抗剂的理由,有降低心衰死亡率的证据应用的适应证已扩大至所有伴症状的（心功能NYHA-级）心衰患者该药与ACEI联合疗效与安全性均较好有降低心脏性猝死证据,2014中国心衰指南更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准治疗的金三角慨念,第一步 利尿剂（只要有液体滞留）第二步 ACEI或阻滞剂笫三步 ACEI+阻滞剂(黄金搭档)第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯 适用于心功能NYHA-级金三角慨念：ACEI阻滞剂醛固酮拮抗剂,心衰标准治疗的“金三角”慨念,应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂 尽早-是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用 广泛-是指只要没有禁忌症（估计eGFR30 ml/min和血钾5 mmol/L），所有级心衰患者（EF35%）均可以和应该加用，不需要等待-ACEI和受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量。在治疗早期就形成了这3种药物合用和 并驾齐驱的局面，形成了一个“金三角”。,调整ACEI和阻滞剂应用的时间,2007中国指南强调：1.先用利尿剂：消除液体滞留后，再用ACEI、受体阻滞剂(黄金搭挡)2.心须：否则疗效差，不良反应增加。局限性：延长了治疗时间，推迟了可降低死亡率药物开始的时间,调整ACEI和阻滞剂应用的时间,2014中国心衰指南建议：ACEI和阻滞剂可以与利尿剂同时应用 主要适用：轻至中度水肿、病情稳定患者、住院而可以给予密切观察,利尿剂和黄金搭档同时应用的理由,袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应，随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发现风险增加。,新指南推荐伊伐布雷定,适应证 1.已应用受体阻滞剂ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗剂，心率仍70 次/分的患者，可降低因心衰住院的风险(IIa，B)2.心率70 次/分、不耐受受体阻滞剂的患者，可降低因心衰住院的风险(b，C）减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标,伊伐布雷定特异性阻断 f 通道降低窦房结4期自发除极曲线的斜率,0 mV,-40 mV,-70 mV,特异性减慢心率,Br J Pharmacol.1994 May;112(1):37-42.,伊伐布雷定,伊伐布雷定在标准治疗基础上，进一步改善心衰患者预后,随访时间（月）,40,30,20,10,0,18%,累积发生率（%）,安慰剂,伊伐布雷定,HR=0.82,95%CI:0.750.90p0.0001,心率（bpm）,Swedberg K,et al.Lancet.2010;online August 29.,0,第2周,1,4,8,12,16,20,24,28,32,90,80,70,60,50,67,75,75,64,随访时间（月）,伊伐布雷定,安慰剂,心率（bpm）,Lancet.2010 Sep 11;376(9744):886-94.,n=6505，慢性心力衰竭，HR70 bpm，窦性心律，EF35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月,心源性死亡/心衰入院,伊伐布雷定显著提高心力衰竭患者生活质量,0,2,4,6,8,5.0,3.3,6.7,4.3,CSS,OSS,伊伐布雷定,伊伐布雷定,安慰剂,安慰剂,KCCQ评分较基线变化,p=0.018,p0.001,n=1944，使用KCCQ(堪萨斯城心肌病问卷)在基线、4个月、12个月及24个月时评估生活质量,Eur Heart J.2011 Oct;32(19):2395-404.,生活质量亚组分析,*OSS:overall summary score临床合计评分+生活质量和社交状况*CSS:clinical summary score评价体力活动受限和心衰症状,7.0,0.9,伊伐布雷定,0,-2,-4,-6,-8,p0.0001,LVESVI,mL/m2,-7.9,-1.9,p=0.002,LVEDVI,安慰剂,European Heart Journal.2011;8月29日在线版,超声亚组,Lancet.2010 Sep 11;376(9744):875-85.,n=6505，慢性心衰患者，窦性心率70bpm，在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂治疗3.5年,伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后,50,40,30,20,10,0,75 bpm,70-75 bpm,60-65 bpm,65-70 bpm,60 bpm,发生主要复合终点事件的患者比例(%),月,0,6,12,18,24,30,第28天,早期心率达标28天时心率60b pm组主要终点事件率最低,60 bpm患者（n=1192）预后最佳事件率为174%，95%CI：153196,伊伐布雷定组不同基线心率分层终点事件发生率比较,*数据不包括入组28天前出现主要复合终点事件的患者,SHIFT试验的临床意义,证实伊伐布雷定治疗心衰有效证实降低心率对心衰患者有益降低心率成为慢性心衰治疗的新靶标降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新靶标,结论:在标准治疗基础上伊伐布雷定使心衰患者进一步获益,www.shift-,慢性心衰优化的治疗方案,利尿剂：使液体滞留消失，处“干重”状态 ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量 阻滞剂：达目标剂量或最大耐受剂量 醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天 伊伐布雷定：适用于不能应用阻滞剂或不能用至目标剂量（或最大耐受剂量)的患者,关于ARB在心衰治疗中的地位争论：ARB可否直接或优先使用？,新指南给予ARB的定位,1.ARB不是首先推荐的药物2.用来替代AEI3.ACEI和阻滞剂后，仍有症状且不耐受醛固酮拮抗剂时可以加用4.与ACEI合用？可以，但需限制和谨慎！,谢谢！,
