血液透析急性并发症SOP.ppt
血液透析 急性并发症及处理,概 念,在血液透析过程中或结束时发生的与透析治疗本身相关的并发症，称为急性透析并发症（或称血液透析即刻并发症）。,常见急性并发症,1.首次使用综合症,2.症状性低血压,3.透析中高血压,4.失衡综合症,5.透析中出血,6.透析中溶血,7.透析与心律失常,8.透析对心功能的影响,9.透析患者心源性猝死,10.透析相关急性脑血管意外,血液透析的急性并发症,一、神经系统急性并发症 1.透析失衡综合征 2.肌肉痉挛 3.抽搐二、过敏反应 1.首次使用综合征 2.重复使用综合征 3.药物反应三、心血管系统并发症 1.血液透析中的低血压 2.血液透析中的高血压 3.心律失常,血液透析的急性并发症,四、血液系统急性并发症 1.急性溶血 2.急性出血五、透析技术相关急性并发症 1.空气栓塞 2.失血 3.温度监测失常六、其他急性并发症 1.急性听力和视力丧失（血液、眼内液及迷路系统渗透压改变影响感觉功能）2.瘙痒（皮肤）,常见急性并发症及处理 SOP,透析中低血压肌肉痉挛恶心、呕吐头痛胸痛和背痛皮肤搔痒失衡综合症,透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热 透析器破膜 体外循环凝血,简单记忆法,低压痉挛恶心吐，头胸背痛皮肤痒。失衡 A B 律失常，溶血气栓热破凝。,透析低血压,透析中收缩压下降20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状 发生率 2560%紧急处理（对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理）采取头低位停止超滤补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液改变治疗模式,P=0.03,常发组生存率显著低于偶发组和不发组 Tisler A,et al.NDT 2003;18:2601,死亡率（/100病人年）常发组 37(vs对照组 p=0.013)偶发组 26 对照组 21,IDH原因容量因素,透析中血容量快速或过度减少超滤速度过快0.35ml/(kg.min)设定的干体重过低透析机超滤故障透析液钠浓度过低 等,心肌收缩功能障碍心肌肥厚心梗 等心脏舒张功能障碍 心率过快过慢心律失常心包填塞,IDH原因心输出量下降,IDH原因血管阻力,血管舒缩功能障碍透析液温度较高透前应用降压药物透析中进食中、重度贫血自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）醋酸盐透析 等,IDH原因其它,出血溶血空气栓塞透析器反应脓毒血症,透析中低血压（透析中SBP降低20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血压症状）,紧急处理 采取头低位 停止超滤,明确病因 容量因素？血管收缩障碍？心脏因素？其它：空气栓塞、溶血、过敏等,预防及对因处理,逐步恢复超滤,见下页,IDH处理示意图,补充生理盐水 100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液,好转,无好转,无好转,预防及对因处理,容量因素 控制透析间 期体重增长5%重新评估 干体重 适当延长每 次透析时间,血管因素 调整降压药 剂量和给药 时间 透析中禁食 低温透析 梯度钠浓度 透析,心脏因素 积极治疗 原发病,其它因素 透析中进行 容量监测及 控制超滤控制 血透机透析中容 量监测,无好转,改变透析方式,单纯超滤 序贯透析 血液滤过 腹膜透析,IDH处理示意图,IDH溶液复苏,NS 100-250ml 静注,血压好转,观察5min,无反应,恢复超滤，速度为原1/2,血压稳定,再增加超滤速度1/2,观察20-30min,血压稳定，继续治疗,再次液体复苏,好转,恢复超滤至原1/2,终止HD，寻找原因,血压下降,无好转,持续无好转,观察20-30min,血压降低,预防,应用带超滤控制系统的血透机进行透析容量相关因素者控制透析间期体重增长 不超过5%重新评估干体重适当延长每次透析时间 如每次透析延长30min减慢超滤速度,血管功能障碍低血压者调整降压药物的剂量和给药时间（如改为透析后用药）避免透析中进食低温透析或梯度钠透析液透析采用碳酸氢盐透析液透析,心脏因素者积极治疗原发病、纠正可能诱因应用容量监测装置进行血容量监测避免超滤速度过快 0.35 mlKg-1min-1改变透析模式单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析,肌肉痉挛,多出现在每次透析的中后期 发生率 5%25%寻找诱因 是处理的关键 透析中低血压低血容量超滤速度过快应用低钠透析液治疗 等导致肌肉血流灌注降低（最常见）；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。,治疗（根据诱发原因酌情采取措施）快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇外力挤压按摩预防防止透析低血压发生控制透析间期体重增长5%适当提高透析液钠浓度积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症加强肌肉锻炼,肌肉痉挛,恶心和呕吐,发生率 515%积极寻找病因透析低血压透析失衡综合征透析器反应糖尿病导致的胃轻瘫透析液受污染或成分异常（如高钠、高钙）等,处理对低血压者采取紧急处理对症处理，如止吐剂（在对因治疗基础上）加强观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神志欠清者。预防针对诱因采取措施是关键（如采取措施避免透析中低血压发生。）,恶心和呕吐,头 痛,发生率 510%寻找病因透析失衡综合征严重高血压脑血管意外 治疗明确病因，对因干预。止痛治疗仅限无脑血管意外等颅内器质病变者预防 针对诱因采取措施是预防关键（如低钠透析、规律透析、避免透析中高血压发生等）,胸痛和背痛,发生率 25%寻找病因 包括心绞痛（心肌缺血）、溶血、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等，也有部分原因不明。治疗根据病因进行相应处理预防针对诱因采取措施是关键,皮肤搔痒,常见（影响患者生活质量，透析治疗会促发或加重症状）病因不完全清楚 尿毒症本身透析器反应钙磷代谢紊乱合并肝病等 治疗对症处理，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等,预防控制患者血清钙、磷和iPTH于适当水平避免应用引起瘙痒药物使用生物相容性好的透析器和管路避免应用皮肤刺激大清洁剂应用保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量选用全棉制品等,皮肤搔痒,失衡综合症-治疗,多发生于透析中或透析后早期表现（以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症）轻者头痛、恶心、呕吐及躁动重者抽搐、意识障碍甚至昏迷 病因溶质快速清除是主因（引起颅内压增高、颅内PH值改变）危险因素首次透析 透前Scr和BUN很高快速清除毒素（如高效透析）等,轻症者减慢血流速度肌肉痉挛者 输注高张盐水或 高渗葡萄糖无缓解，终止透析,重症者立即终止透析鉴别诊断，排除脑血管意外输注甘露醇透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转,失衡综合症,失衡综合症-预防,首次透析者要求 尿素下降 30%-40%方法 减慢血流速度缩短透析时间（2-3小时内）应用小面积透析器,维持透析者规律和充分透析增加透析频率缩短每次透析时间采用序贯钠浓度透析,透析器反应,又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用者 分型A型反应（过敏型）B型反应（非特异型）,A型透析器反应-弃血 1,常发生于透析开始后5min内，少数迟至30min发病率5/10000例次表现皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等 诊疗程序紧急处理寻找原因预防再发,紧急处理立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液应用抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素药物如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持 寻找原因可能的致病因素包括透析膜材料管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）透析器复用的消毒液透析液受污染肝素过敏等,高危人群过敏病史高嗜酸细胞血症ACEI应用者（聚砜膜）预防透前充分冲洗透析器和管路选用蒸汽或射线消毒透析器和管路进行透析器复用高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI,B型透析器反应,常出现于透析开始后2060min发病率35/100透析例次 表现 常较轻，多表现为胸痛和背痛 诊疗程序明确病因处理预防病因排除心脏等器质性疾病与应用新的或生物相容性差的透析器有关,处理鼻导管吸氧对症处理即可常不需终止透析预防采用透析器复用选择生物相容性好的透析器,透析器反应,透析器反应（续）,透析器反应（续）,心律失常,诊疗程序明确心律失常类型找到并纠正诱发因素血电解质紊乱酸碱失衡心脏器质性疾病合理应用抗心律失常药物及电复律 对于有症状或频发室性心律失常需要用药，需考虑肾衰竭导致的药物蓄积。必要时在有经验的心脏科医生指导下应用安装起搏器重度心动过缓及潜在致命性心律失常者,溶 血 弃血 2,表现 胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等静脉血路中血液呈葡萄酒色，红细胞压积下降，血浆变为粉红色。诊疗程序紧急处理 明确病因 预防再发,紧急处理 重者终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液 及时纠正贫血至许可范围严密监测血钾，避免发生高钾血症。,血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤透析液相关因素透析液钠过低透析液温度过高透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染透析中错误输血,溶 血-病因鉴别,严密监测血路管压力，一旦压力异常，应仔细寻找原因，并及时处理。避免采用过低钠浓度透析高温透析严格监测透析用水和透析液严格消毒操作避免透析液污染,溶 血-预防,空气栓塞-紧急处理,一旦出现，应紧急抢救立即夹闭静脉血路管，停止血泵采取左侧卧位，头和胸部低、脚高位心肺支持-吸纯氧，采用面罩或气管插管如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气,明确病因 管路连接松开、脱落或动脉穿刺针脱落 管路或透析器破损开裂,上机前严格检查管路和透析器有无破损做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接透析过程中密切观察(内瘘针、或插管、透析管路连接连接）和护理透析结束时不用空气回血注意透析机空气报警装置的维护,空气栓塞-预防,发热,多于透析开始后12h出现，也可出现在透析结束后 寻找原因透析管路和透析器复用不规范透析液受污染透析时无菌操作不严急性溶血高温透析,高热者透析开始后立即出现为管道污染，1小时出现为致热源反应，可给予地塞米松5mg静脉滴注，异丙嗪25mg肌肉注射。对症处理降温(物理降温、退热药）调低透析液温度血培养（考虑细菌感染时）抗生素治疗非感染引起者 可以应用小剂量糖皮质激素，如地塞米松,发热-处理,严格规范操作，避免因操作引起致热原污染。使用一次性透析器和透析管路透析前应充分冲洗透析管路和透析器加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液,发热-预防,透析器破膜-弃血 3,需紧急处理并发症（导致透析器漏血）立即夹闭透析管路动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液更换新的透析器和透析管路进行透析严密监测病人生命体征、症状和体征情况发热、溶血等应采取相应处理措施,原因透析器材料和结构、质量凝血或大量超滤导致压力过高透析器复用或储存不当预防透析前应仔细检查透析器透析中严密监测跨膜压等压力参数透析器复用时应严格进行破膜试验,透析器破膜,体外循环凝血-寻找原因,抗凝剂用法用量不当血流速度过慢血球压积过高超滤率过高透析中输血、血制品或脂肪乳剂透析通路再循环过大使用管路中补液壶引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）,轻度凝血追加抗凝剂用量调高血流速度重度凝血 常需立即回血 如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血。,体外循环凝血-处理 弃血 1/2,透前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用 抗凝剂加强透析中凝血状况的监测避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环 过大避免采用低血流速度透析 如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量。,体外循环凝血-预防,谢谢大家！,
