药物流产.ppt

药物流产,法国：1980年首先合成并应用于临床 Ru486国产：米非司酮、息隐、含珠停 1992年底获准上市 1994年经卫生部审批获取准字号,10年来，应用米非司酮配伍前列腺素药物抗早孕的妇女达数百万人次。随着研究的深入，其应用已不仅限于早期妊娠的终止。,终止中期妊娠及死胎引产临床效果比较肯定。紧急避孕（除外）避孕的潜在可能正在探讨。利用抗孕激素活性治疗子宫肌瘤、子宫内膜异位症。抗肿瘤作用（试图用于乳腺癌、脑膜瘤等有孕激素受体（PR）的肿瘤治疗。上述未获正式批准,早期妊娠终止：米非司酮配伍前列腺素类米非司酮：（Mifepristone，简称Ru486）化学名：11-4-（N,N-二甲苯胺)-4,9-雌甾二烯,17-(1-丙),17-羟基,3-酮米非司酮是人工合成的甾体化合物，1980年由法国Roussel-Uclaf公司首次合成。,分子式 C29H35NO2分子量 429.61结构式 CH3 N CH3 OH C=C-CH3 H O,米非司酮C17位上加一个丙炔基，C11位上加一个二甲苯胺。已知C17位上的侧链与增加该药同受体的亲和力有关，C11位上的外环可能与受体的失活而使该药具有抗孕激素作用有关。Ru486本身无孕酮活性，具有较强的抗孕激素和轻度抗糖皮质激素的活性。,米非司酮与孕酮受体的亲和力比黄体酮强五倍，能替代天然孕酮与其受体结合，起到拮抗孕酮活性的作用，引起蜕膜和绒毛变性，导致出血和增加内源性前列腺素释放，增高子宫平滑肌对PG的敏感性，诱发宫缩，最终起到阻止胚胎发育和流产。,前列腺素类：前列腺素（prostaglandin，PG）是一组具有广 泛生理活性的内源性物质。含有20个碳原子的不饱和羟基脂肪酸，其基本结构是前列烷酸，具有一个五碳环和二条边链。,化学结构可分为10型（A、B、C、D、E、F、G H、I、J），三类（PG1、PG2、PG3）。对生殖生理有重要影响的是PGE、PGF2。PGE1使冠状动脉舒张；PGE2使冠状动脉收缩；PGF2可引起血管收缩及内膜脱落。,PGE、PGF2对人子宫有强大的兴奋作用，而且与子宫的状态和激素水平等有关，子宫肌细胞上前列腺素受体是随妊娠进展而增加，分娩期达高峰。在妇产科主要是用于扩张宫颈和刺激子宫收缩终止妊娠。,临床上应用有两种：（1）卡前列甲酯拴（PG05）1mg、0.5mg 阴道坐药（PGF）,米索前列醇（Misoprostol）PGE1 200ug/片口服 对子宫平滑肌和胃肠道平滑肌有兴奋作用,增加子宫张力和子宫内压作用,也有软化松 驰宫颈的作用。与米非司酮序贯使用，可显著增高或诱发 妊娠子宫收缩，终止早期妊娠。,接收标准：1、健康良好，无心、肝、肾、肾上腺或 出血性疾病；2、年龄1840岁；3、妊娠前三个月月经周期正常（2535天）；4、从末次月经来潮第一天起，直至服用米非 司酮时，闭经不超过49天；5、临床检查确诊为宫内妊娠，子宫大小与闭 经天数相符。,排除标准：1、曾患过严重的或现患心血管系统、呼吸、消化、内分泌、泌尿生殖系统、神经系统疾病患者2、曾有或现有使用米非司酮禁忌症（如肾上腺疾 病或内分泌有关的肿瘤）3、有使用前列腺素药物的禁忌（心脏病、高血压、青光眼、哮喘、贫血等）4、有肝肾疾病、血栓病史或妊娠期皮肤骚痒症5、平时经常服用药物6、带宫内节育器妊娠或怀疑宫外孕者7、吸烟超过10支/日或嗜酒者,接收病人的程序：1、病人自愿服药，医生应向病人讲清服药要求 2、询问病史；体检；妇检（阴道清洁度、滴虫、霉菌）,3、尿HCG或血HCG、B超、血象、尿常规 血型、Rh因子等符合上述标准，应填写记录表，确定服药日期，告知随诊日期和注意事项：出血多随时急诊就医，腹痛或发烧应看医生，注意有无组织物排出。,治疗：米非司酮服法有两种：（1）顿服：第一日上午空腹服米非司酮 6片（150mg），服后2小时左右再 进食、饮水。（2）分次服：第一日上午空腹服50mg，空腹服药后2小时再进食饮水，下午 空腹服25mg（即服药前后各2小时左 右不进食、水）第二日服法同第一日。,米索前列醇服法:第三天来医院空腹一次服3片(600ug)米索 前列醇。服后2小时再进食、水，并观察 服药后反应。或阴道放药，也是第三天来医院，阴道后 穹窿放置卡前列甲酯栓一枚（1mg），卧 床休息2小时。在医院观察68小时。并记 录下腹痛开始时间、出血时间、血压、脉 搏、体温、副反应等等，并给予对症治疗。观察并记录绒毛排出时间。,倘若第3天未见绒毛排出，并注意阴道出血情况。若出血多，随时返回医院看急诊。若出血不多，在第8天到医院做B超，了解妊娠囊排出否？若未排出应刮宫。,第15天，到医院复查，了解出血量，出血停止否？必要时做B超，复查血HCG。医生酌情决定刮宫或继续观察。宫内刮出物送病理检查，以确定是否为不全流产。,第43天，回医院，了解出血停止日期，月经恢复情况。再次评定效果。,治疗效果的评价：1、完全流产：用药2周内自行排出绒毛和胎囊，未经刮宫而自然恢复月经者，或未见明显的 胎囊排出，出血自行终止。经B超检查，未 见胎囊；或血HCG水平下降至正常者血止。2、不全流产：用药后已排出绒毛或胎囊，在随 诊过程中因出血多或出血时间长而施行刮宫 者。3、失败：用药八天后未见妊娠囊排出，经B超 检查，仍有胎囊或残留物阴影或子宫继续增 大，或血HCG上升，最终采用负压电吸引术 终止妊娠。,药物终止早孕的优点：1、Ru486/PG比负压吸宫术可以在妊娠较早时 期使用。2、避免人流综合症、宫颈和子宫的物理性损 伤和术后宫颈、宫腔粘连的危险。该方法 可能减少与流产有关的感染、子宫内膜异 位症的危险。3、适用于吸宫有困难或有危险的病例。（近 期剖宫产史，近期多次人流，宫颈坚韧，探针难进入宫颈的高危病例）4、痛苦小，损伤轻。流产率为8090%。,药物流产的副反应：米非司酮的副反应较少，恶心不适（有慢性胃炎 的孕妇）。PG类可引起胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻。PGF型使血压上升；PGE型使血压下降（剂量小，影响小）。发热或手掌搔痒（PGE1引起末梢血管扩张所致）出血时间延长/点滴出血。,严重并发症：1、大出血、（贫血）：出血性休克，特别是异 位妊娠误诊导致严重出血、发生休克。有因 子宫出血而行子宫切除。2、感染：3、心肌梗塞、心律失常：国外报道多达5%法国使用1万例，0.8%要做刮宫止血，0.1%要输血。4、个别出现过敏反应。,处理流产后的阴道流血是药流的关键。药流后阴道流血时间差异较大，有报道444天。我们病例为3周左右，15%要达4周，少数病例超过一个月，最长达56天。,出血原因不清楚，有以下可能：1、不全流产2、蜕膜排出缓慢3、感染,不全流产：米非司酮主要作用于蜕膜的孕酮受体，使蜕膜变性坏死；前列腺素使子宫收缩，促使组织排出，由于每个人对药物的敏感性不同，在局部所引起的病理变化的程度不同，有时我们看到绒毛排出，但不一定是完全流产，少量的绒毛残留，可能影响子宫收缩，出血时多时少，大量出血如不及时处理可能危及生命。,排除不全流产：从病史、服药后有无组织排出？出血量、时间及症状。妇检：子宫复旧？宫口关闭？血-HCG测定，B超。处理上：及早刮宫。刮出物送病理检查。,蜕膜排出缓慢：依靠药物作用，蜕膜组织坏死、子宫收缩，使蜕膜逐渐排出，排 出的时间各人不同，有的能大块 排出，阴道流血在短期内停止，但大部分蜕膜呈碎片逐渐排出，因此，加速蜕膜的排出，可能是 减少阴道出血时间的关键。,蜕膜排出缓慢引起的出血，至今无好方法：大致有以下用药：1、中药：活血化瘀：生化汤加减 宫血宁（云南白药加减）2、口服避孕药：每天12片，持续12周。可能有助于蜕膜的剥脱。3、炔诺酮：用量依出血量多少而定，血停后3 天，逐渐减量，维持20天，不出血 停药。,感染：阴道流血时间长，不注意流产后的卫生，可能造成宫腔内的感染，感染又影响 子宫收缩，导致出血长期不止。处理上应用广谱抗菌素。,关于带环妊娠的药物流产问题：关键在于对宫内节育器的处理。如有尾丝 的IUD，可取出后行药物流产；如无尾丝 的IUD，既然要取出IUD，则宜行负压吸宫 与取器同时进行。,药流远期安全性：受到重视。对再次妊娠、分娩、胎儿 的影响。,总之，药物流产已在全国各地广泛使用，对早孕妇女是一种安全、有效、可接受的避孕失败补救措施。与负压吸宫人工流产术相比，各有其优缺点和相应的适用对象，但均有一定的副反应，对妇女的身心健康有一定的影响。为此，应再三强调育龄妇女必须落实避孕措施，尽可能地减少不必要的人工流产。药流一定加强用药前的咨询和用药后的随诊。,药物流产安全性的评估,WHO报告，全球每年有5300万例非计划妊娠要求人工终止妊娠。其中约1/3因不安全流产致每年510万不应有的死亡。,发展中国家每年有50万以上的妇女死于与妊娠有关的原因，其中15左右由不安全流产引起，有的地方高达50。,50以上的早期非意愿妊娠妇女愿意选择药物流产，因此药物流产的安全性更引人关注。,不安全流产是全世界关注的公共健康问题。据国内生产厂家统计，每年销售量达到1700多万人份。尚无有关的安全性评价。,现将四川生殖学院、国家计生委科研所、卫生部中国循证医学中心发表的材料介绍给大家，为医生的临床决策分析和病人选择提供依据。,仅仅与米非司酮有关的安全性研究,服米非司酮120分钟发生过敏性休克1例。罕见的不良反应有：严重药物（中毒）性心率失常、肢体抽搐、眼外肌麻痹且留下视力下降的后遗症和精神狂燥等各1例。单用米非司酮后有13例出现轻、中度过敏反应，其中3例停药改为手术流产，10例对症处理后继续药物流产。米非司酮药物流产后引起转氨酶升高。,米非司酮对胎儿心肌组织损害的影响，1篇米非司酮对孕妇姐妹染色体交换的影响，4篇对妇女rRNA活性基因的影响，及对胎盘绒毛组织学和染色体改变的研究。米非司酮对胎儿脐血表皮生长因子的影响，表明米非司酮可通过抑制表皮生长因子（EGF）作用而影响胎儿发育。,米非司酮对胎儿的影响,Chen SH研究认为米非司酮明显抑制排卵、受精和胚胎发育。Tarantal报道：一长尾猴于妊娠15-18天肌注米非司酮2.5mg/kg.qd,胎仔前脑无裂、无鼻畸形。Pons报道2例用米非司酮终止妊娠失败后又决定继续妊娠的孕妇，其中1例分娩健康婴儿，另1例并腿多发畸形(中后轴中胚层的原发缺陷所致)，该综合征的诱发时间为妊娠36天左右。,对胎儿组织的影响,胎儿心肌组织缺氧性损伤，胎儿脑、肺、肝、肾组织也有类似变化，不宜用于晚期妊娠引产。,对胎儿结局的影响,对羊水性状、新生儿Apgar评分、脐血PH值、新生儿体重等指标均无明显差异。是否引起新生儿低血压及远期影响未见报道。,米非司酮是一种新的化学增敏剂，通过多种方式影响肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，逆转耐药细胞的多药耐药（MDR）。,抑制神经酰胺糖基化逆转MDR，抑制P-糖蛋白的药物外排功能，抑制MRP（抑制多药耐药相关蛋白）调控的耐药性。,HPV感染与宫颈癌密切相关。HPV DNA由7800个核苷酸组成，在前4200个核苷酸序列中含有E1-E7基因，其表达与细胞的生长失控密切相关。在宫颈良性病变中，HPV基因组以非整合性附加体形式存在，而80%的宫颈癌中则有HPV基因组与宿主基因组的整合。,整合后阻断了E2基因正常的基因转录调节功能，使E6、E7癌性蛋白过度表达，从而分别使抑癌基因P53、PR6失活，细胞生长失控发生癌变。研究发现，米非司酮可阻断HPV基因的整合与转录，有望在早期宫颈癌的治疗中起作用。,仅仅与米索前列醇有关的不良反应,过敏性休克是米索前列醇最严重的不良反应，14例在服用米索前列醇后发生过敏性休克，时间最长60分钟，最短1分钟，平均18.5分钟。不协调宫缩致宫颈裂伤后出血性休克1例。疼痛性休克4例。罕见不良反应有急性胃出血1例，高热2例，过敏致癫痫2例。,轻、中度过敏反应16例，还有54例新生儿畸形。米索前列醇、孕早期（头3个月）用MS流产失败的妇女所生婴儿中有先天性面瘫、肢体残缺、横向肢缺损、肢端环形缩窄、关节弯曲、脑积水、前脑无裂、膀胱外翻。合并用MS可引起颅面和指趾畸形，MF也有致畸性。,序贯用米非司酮与米索前列醇,924例报道药物流产后阴道异常出血：其中27例发生失血性休克，1 例重度休克濒死，2例药物流产后出现宫腔内积血伴失血性休克；702例出血过多，193例流产后阴道出血淋漓不尽（流产后出血超过2周），最短23天，最长74天，平均43.6天。,异常出血中妊娠物残留851例，占92.1，57例异位妊娠误用药物流产后发生破裂出血，2例发生失血性休克濒死，其中基层医生给药7例（12.3），孕妇自购药33例（57.9），私人诊所用药6例（10.5），所有病例均因失血性休克而行剖腹探查术及患侧输卵管切除术。,药物流产后发生滋养细胞疾病14例，其中2例药物流产后再次妊娠为葡萄胎。有1篇报道41例妇女药物流产后出现卵巢囊性增大，发生率为3.16，增大超过5cm者占53.7（22例）。,158例药物流产后不孕中输卵管梗阻性59例占37.34。9例药物流产后未清宫仍发生宫腔粘连。1例药物流产后出现心肌梗死。,由于药物流产出现的不良反应和近、远期并发症只是根据所获的文献报道的结果作评价，实际发生而尚未报道的情况在所难免，且结果并不是按流行病学计算其发生率，其评价结论肯定存在一定的局限性。对现实使用中的安全性进行客观的评价仍有重要的意义。,严重不良反应：,致死性不良反应米非司酮致过敏休克较罕见，米索前列醇过敏休克稍多，但发生率为0.06，再次用药时还可以发生过敏休克。失血性休克常在淋漓出血时突发，0.1的病人需要输血。药物流产必须在有抢救条件的机构进行。询问病史、详细说明和及时就诊可避免死亡。,罕见的不良反应：,严重药物（中毒）性心率失常，卵巢囊性增大，药物致长时间的肢体抽搐、眼外肌麻痹且留下视力下降的后遗症，精神狂燥、急性胃出血、过敏诱发癫痫和高热等，这可能是药物特异质反应。一旦发生，及时停药并采取相应措施，对症治疗，避免给病人带来更大的危害，随访非常重要。,药物的致畸作用：,米非司酮对胎儿心脏有害，其抗糖皮质激素作用可减少新生儿肺表面活性物质引起肺不成熟。米索前列醇可致胎儿畸形，因此服流产药物者不能随意继续妊娠。两个药对孕妇染色体都可能无害，以上结论需要进一步论证。,一般不良反应：,流产后异常出血：出血量多、出血时间过长。异常出血的可能原因有：妊娠物残留，子宫内膜修复障碍，子宫收缩乏力及继发感染，流产药对纤溶系统的影响。如何减少出血量和缩短出血时间是药物流产进一步的研究课题。,轻、中度过敏反应：有相当部分病人发生轻、中度过敏反应，表现为瘙痒、皮疹，经处理后一般皮肤无皮肤色素沉着等后遗症。轻度不用处理（一过性）。胃肠道及发热、头痛等不良反应：一过性的症状，不需处理。,药物流产并发症,滋养细胞疾病：可能发生恶葡、绒癌等疾病。对药物流产后阴道流血淋漓患者应及时清宫且常规送病理检查。,药物流产并发症,宫腔粘连及输卵管梗阻性不孕：其可能原因是组织残留、阴道流血伴感染后组织机化形成粘连，故药物流产后定期随访，了解月经恢复情况非常重要。,药物流产的远期安全性（对再次妊娠的影响）：,先兆流产、妊娠期胎盘异常、早产及产后出血的发生率偏高（OR1），但无统计学意义。可能因样本量不足，检验效能降低所致。药物流产比手术流产后再次妊娠的自然流产、分娩期胎盘异常和产后出血的发生率都低，但无统计学意义。宫外孕误用药物：68.4由孕妇自购或私人诊所给药引起。,受生殖论理学的限制，不可能设计严格意义药物流产安全性研究的随机对照试验。不良反应的因果关系只能从临床过程推断，论据力度不够，加之无法得到药物流产总和。Henshaw等认为药物流产妇女死亡率低于1/10万，严重不良反应的发生率低于1。,美国80000妇女使用米非司酮的药物流产不良事件为139例，为170/10万，死亡1例异位妊娠妇女。美国一项病例对照研究表明：有人工流产史妇女妊娠早产是无人工流产史妇女的2.74.6倍，因此应重视人工流产的远期安全性。,早期终止妊娠,凡在妊娠3个月内采用人工或药物方法终止妊娠称为早期妊娠终止，亦称为人工流产。临床多见于避孕措施失败而目前又不愿生育，或因某种医疗原因不宜继续妊娠者；或为预防遗传疾病或先天畸形者。它是避孕失败的一种补救措施。,近几年来国内外人工流产数逐步增加。据统计，我国每年约有1300万人次人工流产术，特别是我国几个大城市每年人工流产数有所增加，尤其是未生育的年轻妇女要求人工流产的数目与日俱增，据统计约占人工流产总数的22.942.7。,人工流产可分为手术流产与药物流产两种方法。妊娠在10周之内，可采用负压吸宫术将胚胎组织吸出以终止妊娠。妊娠大于或等于10周，可采用钳刮术终止妊娠。国内一般钳刮术的范围在妊娠14周之内，国外已扩大到16周左右。药物流产目前规定限于7周以内。,负 压 吸 引 术(Vacuum Aspiration),手 术 流 产,利用负压吸出早期妊娠产物称为人工流产负压吸引术或简称负压吸引术。此方法为我国首创。它是一种安全、操作简便、受术者痛苦小、出血少、时间短、效果好的人工流产方法。是目前应用最广终止早期妊娠的方法。,适应证1.因避孕失败或不愿妊娠且宫内妊娠10周以内，要求终止妊娠而无禁忌证者。2.孕妇因患某种疾病不宜继续妊娠者。3.发现胎儿有先天性畸形和遗传性疾病等。,禁忌证1.各种疾病的急性阶段。2.生殖器官炎症，如阴道炎、重度宫颈糜烂、盆腔炎等。3.全身情况不良，不能胜任手术，如严重贫血、心力衰竭、高血压伴有自觉症状等。经治疗好转后，可进行手术。4.妊娠剧吐，酸中毒尚未纠正。5.术前两次体温在37.5以上者，暂缓手术。,术前检查1.应详细询问病史、月经史、孕育史，特别注意有无停经史，早孕反应及以往流产史，是否哺乳等。2.做妇科检查，注意有无生殖器炎症，要了解子宫位置、大小、双附件情况。还应注意有无子宫畸形。如孕期过小可暂观察一周后再就诊，并且要注意早期妊娠的鉴别诊断。,3.做尿妊娠试验，必要时做B超检查。常规做阴道分泌物的清洁度、滴虫、霉菌检查。查血常规、尿常规。4.体格检查，检查心肺，测量血压、脉搏、体温。如有合并肝肾疾患时需作肝肾功能全面检查，HIV、RPR 以保证手术的安全性。,术前准备 1.对决定做人工流产者，嘱其术前洗净外阴部，术前避免性生活。2.术前应再次核实受术者的病史，查看化验结果及核对盆腔检查，并告知受术者吸宫过程及可能有的感觉。手术一般在门诊手术室进行，但合并有高危因素者需入院进行手术。,手术步骤略,麻 醉,麻醉镇静作用主要为阻断痛觉传导、与中枢阿片受体结合，抑制痛觉感受。,1)局部麻醉:局部麻醉药物有地卡因、利多卡因、盐酸达可罗宁等。穿透性强，扩散快、局麻作用持久、毒性低、起效快，对中枢神经系统影响小，无局部刺激等。,常于扩张宫颈前局部涂抹于宫颈内口，待12分钟后施术，宫颈内口扩张，并能阻断宫颈管内感觉神经末梢对外来刺激的反应和迷走神经的传导，能有效预防人流综合征。但对疼痛敏感的人，作用不显著。,近年来报告的方法有用棉签蘸1地卡因或0.4g含丁卡因的润滑止痛胶插入子宫颈，12分钟后宫颈管扩大；也有用安定810mg宫颈注射，10分钟后手术；或术前1030分钟口服曲马多100mg后手术，均有一定的宫颈扩张作用。,2)宫旁阻滞麻醉：于宫颈旁3点、9点处注射0.51普鲁卡因35ml；或注射2利多卡因；或注射解痉灵20mg等，均可扩张宫颈。,3)静脉麻醉：可不同程度地抑制中枢神经，镇痛效果明显。近年来临床上应用较多的为静脉推入普鲁泊福(异丙酚)，该药乳白色，又俗称为奶油麻醉。半衰期短、起效快、时效短。镇痛完全，但需严密监测血压、脉搏、呼吸，需在经过培训的麻醉医师操作监视下和有条件的医疗单位开展。但因药价较贵，一定程度上限制了临床应用。,扩张宫颈药 吸宫术前12小时口服米非司酮50100mg或米索前列醇200-400g口服或阴道放置或卡孕栓0.5lmg阴道放置，可有效扩张宫颈。,手术注意事项1.正确判断子宫大小、形状和方向非常重要。2.检查子宫的方向，探测宫腔长度是否与停经月份相符，同时了解宫腔的宽度。,3.对产后一年内哺乳期子宫操作要特别轻柔。由于妊娠期子宫壁薄而软，哺乳使子宫壁更软，术中易损伤。在宫颈扩张后在宫颈上注射催产素10单位，以促使子宫收缩变厚，利于进行手术，防止穿孔。,4.对剖腹产后的妊娠子宫，要了解剖腹产的原因、时间、过程、手术方法、切口愈合和有无感染等情况，以估计手术中可能发生的一些问题，做好预防。5.对前倾前屈和后倾后屈的子宫，尽量采用宫颈牵引方法或双手复位法纠正子宫近于中位，这样便于操作，可防止残留和穿孔。,6.子宫肌瘤合并妊娠，宫腔形态可能变形、变大、不平，吸引时要格外细心，防止漏吸或残留。一般出血量可能稍多故吸前或吸中均可用子宫收缩药或术前肌注止血药。7.畸形子宫妊娠，要确定畸形情况，如双子宫、双角子宫、纵隔子宫等，必须吸净两个宫腔，否则较易残留，以致术后出血时间长。,术后处理 术后应观察12小时，注意出血及下腹痛等情况；休息14天；一个月内禁止性生活和盆浴；必要时给予抗生素预防感染；指导避孕方法。,钳 刮 术用钳夹和负压吸引结合的手术方法终止妊娠，钳刮范围一般主张在14周之内，近年来由于米非司酮、前列腺素等的临床应用，钳刮术逐渐被药物引产所代替。,适应证 凡妊娠1014周，因疾病或胎儿畸形不宜继续妊娠，而无禁忌证者。,禁忌证 同负压吸引术。术前检查 同负压吸引术。术前准备 必须入院手术，同负压吸引术术前准备。,宫颈准备,视情况选用以下方法扩张宫颈。1.宫术安栓1枚，术前半小时置肛门。2.术前3小时，阴道内放置卡孕栓1枚或米索前列醇200g。3.术前1618小时放置一次性宫颈扩张棒，根据宫颈扩张情况选择适宜型号。,4.术前416小时宫腔放置无菌导尿管或小水囊，囊内注入生理盐水100200ml，水囊末端置宫颈管内，手术前取出，以促进宫颈口放松。,手术步骤 基本操作步骤与负压吸引流产术相同，其中操作步骤需注意以下几点。,1.扩张宫颈 经上述宫颈准备后，宫颈均已有一定程度扩张，必要时加用扩张器以扩大宫颈。使胎盘钳能顺利通过宫颈内口，可减少宫颈内口损伤的后遗症。2.破胎膜 以吸引管吸引或卵圆钳钳夹等方法破膜，吸出羊水。待羊水吸净后，进行钳刮术之前，一般向宫颈注射10单位催产素，以避免发生羊水栓塞及防止术时出血。,3.钳取胎盘及胎儿 用胎盘钳缓慢进入宫颈管，通过内口以后，寻找胎盘附着部位；钳夹胎盘后，大块地或完整地钳出胎盘，切勿使用暴力。钳夹胎体，夹出胎儿大部分，向外牵拉，尽量将胎儿完整取出，若不能完整取出，亦应取出胎儿大部分。术中保持胎儿纵位，避免胎儿骨骼伤及宫壁、宫颈，取出的胎儿应拼凑齐全。,4.清理宫腔 胎儿胎盘基本取出后，用67号吸管，在较低负压下(200300mmHg)吸宫或钝刮匙刮一周。如无组织刮出，亦无出血再次测量宫腔大小，检查无损伤，清理阴道，即可结束手术。然后检查夹出的胎盘及胎儿与妊娠月份是否相符，胎儿是否完整及观察宫缩及失血量等。,术后处理 观察子宫收缩及出血情况；术后一个月内避免性生活和盆浴；按规定时间门诊复查，如有异常情况应及时就诊；术后给予抗生素预防感染，用宫缩剂帮助子宫收缩；指导落实避孕方法,人工流产并发症,早期妊娠人工流产术，一般在保证手术质量，严格遵守操作规程时并发症发生率很低，约为0.94，但少数人仍有可能发生并发症。,人工流产并发症,1.术中并发症术时子宫出血人工流产综合征(人工流产综合反应或心脑综合征)子宫穿孔宫颈裂伤漏吸及空吸羊水栓塞,2.术后近期并发症 吸宫不全感染宫腔积血血腹宫颈管或宫腔粘连预防3.术后远期并发症 慢性生殖器炎症(慢性盆腔炎)月经异常继发不孕子宫内膜异位症RH同种免疫问题对再次妊娠结局的影响,药物流产与手术流产比较,两者共同项：胃肠道反应、头痛、腰痛、疲乏无显著性差异，而出血量过多、腹痛、发热、眩晕、出血时间长药物流产的发生率高，有显著性差异。但药物流产没有手术流产有可能发生的并发症，如宫颈裂伤、子宫穿孔、脏器损伤、空气栓塞、漏吸等。,远期安全性,药物流产对再次妊娠孕产期母儿影响的Meta分析结果如下：药物流产与手术流产后 再次妊娠的影响：,宫颈妊娠,宫颈妊娠：受精卵着床后发育在宫颈管内，极罕见。有停经、早孕反应、阴道流血或血性分泌物。一般量由少多，也可间歇性阴道大出血。主要：宫颈显著膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张，边缘很薄，内口紧闭，宫体大小、硬度正常。,【诊断】,妇检发现膨大的宫颈上方为正常的子宫。妊娠产物完全在宫颈管内。分段诊刮，宫腔内未发现任何妊娠产物，宜误诊为难免流产。B超：宫腔空虚，妊娠产物位于膨大的宫颈管内。,术前做好输血准备，术后用纱布填塞宫颈管创面以止血。若血不止，可行双侧髂内动脉结扎。若效果不佳行全宫切除。近年来，术前给予MTX，MTX每日肌注20mg，5天，或MTX单次肌注50mg/M2。经MTX治疗后，胚胎死亡，其周围组织坏死，刮宫时明显减少。我院子宫动脉栓塞后，刮宫，刮出物送病理。,子宫下段妊娠：孕囊种植在C.S疤痕处或种植在子宫下段。宫腔镜：切除胎块，有局限性。开腹：胎块切除,我院自1994年5月至今近10年间收治子宫下段妊娠合并胎盘绒毛植入而行人工流产共18例。前4例于人流术中大出血，均采用子宫动脉栓塞（UAE）治疗，止血效果好，无一例因子宫动脉栓塞而行全子宫切除术。此后的14例，我们均在术前先行子宫动脉栓塞，而后在一定的时间内再行人工流产，无一例发生大出血。,例：魏，40岁，孕6产1，剖腹产术后15年，产后行人流4次，不全流产1次。停经60天时外院B超检查提示为“宫内早孕”，“子宫肌瘤”。于2002-3入我院行电吸人流术。术前血HCG为3315。术前开放静脉通路，术中探宫腔11厘米，用7号吸管吸出组织很少，其中见一直径0.5厘米的绒毛，有鲜血自宫颈口涌出，约40毫升。予催产素20IU，并按摩子宫，子宫收缩改善，但出血仍不止，共约1000毫升，患者出现休克症状。,纠正休克并急行DSA。结果显示左侧子宫动脉分枝相当于子宫下段水平供血区造影剂外溢。遂行UAE，用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉（图1，2），术后阴道出血基本停止。B超检查发现子宫下段有3.92.9cm中等回声，子宫下段前壁仅厚1毫米。因为患者没有生育要求且合并子宫肌瘤，坚决要求切除子宫，故与栓塞术后2天行全子宫切除术。术中见子宫下段增宽，约74厘米呈兰色，子宫壁非常薄弱，在钳夹子宫主韧带时破入子宫下段内。,肉眼检查切除的子宫标本，宫腔内有一不完全纵隔，未见妊娠组织，子宫下段近宫颈管内口可见一红褐色区域，似为凝血，组织糟脆，面积约为74厘米，红褐色区域侵及深肌层（图3）。,镜下可见：子宫下段及宫颈管上端肌壁间有少量早期绒毛组织及片状出血，提示子宫下段早期妊娠合并胎盘绒毛植入（图4）。术后次日HCG为331。随诊半年，一般情况好。诊断：子宫下段妊娠合并胎盘绒毛植入，失血性休克。,临 床 特 征,均有剖腹产史、停经后阴道不规则出血和人流术中大出血，是妊娠早期子宫下段妊娠合并胎盘绒毛植入的共同特点。有剖腹产史发生胎盘绒毛植入的风险是无剖腹产史的35倍。,临 床 特 征,如果绒毛植入在子宫下段，由于子宫下段缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕，则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。本组发病于剖腹产后8月至15年不等，大出血一般都很凶猛，约10001500毫升，随即出现休克症状。但出血的严重程度与剖腹产后的时间长短无明显关系。,B 超 诊 断,仔细检查胚胎着床的部位，如果胚胎着床在子宫下段前壁，手术医生就会警惕可能有发生大出血的危险。B超检查可以充分发挥无创、实时、可重复的优点，为临床提供资料。,出 血 的 处 理,UAE是首选的治疗方法。UAE安全、快捷、不仅可以清楚显示出血的血管，准确地进行栓塞，栓塞后不但术中出血减少，降低了手术的难度和风险，并且可以保留子宫，可作为首选的方法。,出 血 的 处 理,发生大出血时，应立即停止手术。因为子宫下段妊娠合并胎盘绒毛植入时，妊娠组织难以吸刮干净。根据文献报道，反复刮宫可以造成子宫下段前壁肌层全层横裂，裂口宽度约达子宫下段周径的一半时，仍不能止血。如无血管造影条件，可行宫腔内填塞，若无效，切除子宫。,随 诊 血 HCG,由于保留了子宫，胎盘绒毛植入部位病灶未完全清除，继续测定血HCG非常必要。胎盘绒毛侵入到子宫下段肌层，以后是否会表现为恶性的倾向值得严密观察。本组病例月经恢复后血HCG正常，月经规律。,谢 谢！,