护理查房情景演示与实效评估.ppt

护 理 查 房,情景演示与实效评估,护理查房的概念,护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果、了解护士工作质量的一种最基本、最常用、最主要的方法。,护理查房的意义,有效解决病人的护理问题、提升专科护理内涵；建立护士教育、培训的长效机制；是一个提供护士学习、运用专科知识与技能的平台；能建立护士分层管理机制、形成传、帮、带的作用。,护理查房的重要性,1、解决护理工作中的难点，充分体现护理骨干的核心作用；2、指导护理程序的正确运用，促进服务理念的转变；3、提高护士素质，增强护士运用护理程序的能力；4、完善整体护理的监督评价系统,促进护理三级查房制度的逐步建立和完善；5、有利于护理质量的提高及护理人才的培养；6、促进新理论、新业务及新技术的推广。,护理查房的形式,根据性质划分,1、临床业务性查房 2、教学指导性查房 3、常规评价性查房,根据能级划分,护理组长查房或负责护士查房护士长查房护理部主任查房,按指导思想划分,传统的护理查房：整体护理查房：,护理查房基本步骤,1.查房前准备 2.病例汇报 3.评估病人 4.病例讨论及计划 5.查房小结 6.查房记录7.计划实施 8.查房效果评价,护理查房的要求,查房前的准备,护士长的准备：1、对病人及责任护士的情况及查房 需要的资料及信息进行了解，并 安排完善。2、疑难病人外请专家时,查房前的准备,查房者的准备：1、病人基本情况，特殊情况，难点 疑点 2、病人情况、治疗护理问题、护理 措施、前沿信息,查房前的准备,责任护士的准备：1、病人九知道、四史、五方面 2、病人现存的护理问题、目前 的护理重点,查房前的准备,病人与家属的准备:1、交代护理查房目的意义：224小时前 2、床单位、病房环境、陪客,物 品 准 备,查房人员组成,护士长,护理专家,责任护士,临床护士,护理实习生,护理专业人员,查房人员站位,查房人员站位,临床护理查房,概念：又称专科护理查房，护士长在护理质量管理中，根据病人病情或对责任护士质量管理的需要，以解决现存问题为目标的实用性较强、时间较短的简捷实用的查房形式。时间安排：床头交接班时、治疗护理措施基本完成之后病人选择：新入、重危、病情复杂、采用新开展的治疗护理 措施,护理个案查房,概念：护士长根据复杂疑难病人病情有计划安排，高职称护师参加，责任护士病情报告，对病人进行护理查体，对护理方案、护理问题、护理措施、护理难点进行检查、讨论、修正，制定新的护理措施的过程。是以解决复杂疑难问题为主要目标的护理查房形式。时间安排：有计划的查房目标：解决病人护理方案 保证护理安全及质量 提高查房者及护士知识深度 锻炼临床护士、高职称护士独立思考能力，提升护理队伍整体水平的最有效的查房形式,护理教学查房,概念：是临床总带教教师，根据本专业教学大纲的要求，选择本病区主要病种、病情相对复杂、非急性期的病人为查房对象。通过责任护生的病情报告，责任护士的补充，总带教教师的护理查体，对所查病人的护理方案、护理措施、护理效果进行评价分析指导，对疾病涉及的相关知识、前沿信息进行讨论讲解指导的过程，称为护理教学查房。病人选择：专科主要病种、病情相对复杂、涉及相关知 识较广、非急性期，病情相对稳定的病人查房者：临床总带教老师查房目标：理解病人、认识疾病、提高护理效果,整体护理查房,概念：在以病人为中心的思想指导下，以护理程序为框 架，以解决护理问题为目的而进行的护理查房。病人选择：危重疑难查房者：护士长、高职称护士护理专家查房目标：解决护理问题,四种护理查房区别,责任护士报告病情程序,病人基本情况医学诊断既往史、现病史饮食、睡眠及排泄目前阳性体征及阳性辅助检查指标主要用药护理问题、护理措施、护理效果(专科护理要点)护理难点或需要查房者解决的问题危险性较大的并发症的预防措施有针对性康复指导,查房者工作程序,查房前与病人、护士的沟通请责任护士报告病例护理查体、与病人交流总结查体情况讨论病人的护理知识及问题讲解讨论该病人的疑难问题、措施对病人进行健康指导指导该病种的前沿信息查房者总结,护理查房注意事项,注意事项,（1）护理查房应有目的的选择查房的内容；（2）充分体现以病人为中心的思想；（3）注重护理查房的灵活性和实效性；（4）护士要掌握一定的沟通技巧；（5）主查人注重自身业务素质的提高；（6）建立强有力的监控系统；,护理查房人文礼仪,人文礼仪,责任护士先进病室，查房者后进责任护士先对病人进行问候解释，取得合作。其他来到病人床前的人员也应微笑示意对病人的称谓应征询责任护士意见 尊重病人的隐私，征得病人同意，取得合作。结束前、要再次征询病人意见和需求,护士长如何进行有效 护理查房？,护士长五查房,晨会交班前 重点治疗时间段上午下班前下午上班后 下午下班前,护士长五查房的优点：,（1）.可以强化病房管理，提高护理质量（2）.培养学习力，提高护理人员专业水平（3）.和谐互患关系，提高患者满意度（4）.促进临床带教工作,晨会交班前：,1.夜班工作质量，了解新、重、急、术后患者心理状况及护理质量2.实施弹性排班,重点治疗时间段,（1）核心制度的执行（2）重点药物、重点治疗、重点技术、重点人群的 管理,上午下班前,掌握新，重，急，术后患者情况，提出重点问题和注意事项。,下午上班后：,（1）察看物品，器材为下一班准备情况，评估有无安全隐患（2）通过巡视病房，评价全天工作质量，堵漏补缺，提出交班关键问题（3）综合评估夜班工作量，调配人力资源,下午下班前,督查交接班制度的落实检查白班护理工作的执行落实督查病区七室管理检查为下一班准备的各种物品材料是否配备齐全,情景演示与实效评估,上午10：00心胸外科病房,走进优质护理服务示范病区心胸外科,护理查房,-食管下段癌的护理 十一病区 桑静,基本资料：,患者男性，46岁，因“吞咽不畅一月”诊断为食管下段癌，于11月16日收治入院。入院时神志清，精神一般，营养不良轻度，生命体征正常，给予入院宣教，辅助检查，完善术前准备。于18日在全麻下行“食管癌根治术”。现术后第一天，神志清,精神好,心电监护示:窦性心率,律齐,测T：37.0OC,P:86次/分，R20次/分，BP130/70mmHg，SPO2：99%，镇痛泵在位通畅,吸氧8升/分,现有胃管、鼻肠管、右颈静脉管、右胸管。级护理,禁食,向患者及家属告知术后相关知识,能配合治疗。,护理问题与诊断,P1：焦虑P2：营养失调P3：缺乏手术配合知识P4：潜在生命体征改变P5：不能有效清理呼吸道P6：管道效能下降的可能P7：活动受限P8：自理能力下降P9：皮肤完整性受损的可能P10：潜在感染P11：饮食知识缺乏,2010-11-16 10:00 P1:焦虑-与环境陌生，担心预后有关.护理目标：病人主诉焦虑感降低，表现平 静合作。护理措施：1.评估病人焦虑的原因及程度。2.向患者及家属介绍病区环境及 规章制度，床位医生、护士、同室病友，消除其陌生感。3.多与病人沟通，建立良好的护 患关系，解答病人提出的问题。4.解释疾病相关知识及治疗方法。5.找同类病人现身说法，增强病 人战胜疾病的信心。效果评价：11-16 16:00 患者主诉焦虑感下降，能平静合 作。,11-16 10:00P2:营养失调：低于机体需要量，与肿瘤病变慢性消耗有关护理目标：1.病人的体重不继续下降。2.病人家属能叙述合理的饮食要求护理措施：1.指导患者进高蛋白，高热量 高维生素，清淡易消化软食。禁 食腌制食品，避免烟酒，辛辣、生、冷、硬、烫的食物。2.必要时遵医嘱给予静脉营养。效果评价：11-16 14:00 患者及家属能叙述合理的饮 食要求。11-17 16:00患者体重未下降。,11-17 08:30P3:缺乏手术配合知识护理目标：患者能掌握手术配合知识，平静接受手术。护理措施：1.向患者及家属讲解手术的必要性 和安全性。解释配合的重要性，取得主 动配合。2.告知禁食禁饮时间，指导患者练习床上 大小便，深呼吸和有效咳嗽方法，以利 术后排痰。3.带患者及家属参观监护室，让其了解监 护仪、输液泵、氧气及其相关性能，运 转声音。4.注意保暖。5.给予心理疏导，保证充足睡眠。效果评价：11-17 10:00 患者已掌握手术配合知识，平静接受手术。,11-18 11:40P4:潜在生命体征改变护理目标：患者生命体征得到有效监护，及时 发现病情变化。护理措施：1.给予心电监护，密切观察患者心 率，心律，呼吸，血压，脉氧变 化，每日侧体温3次。2.持续氧气吸入8升/分（面罩）。3.密切观察胃管引流液，左胸管引 流液的颜色、性状、量。若有异 常及时汇报医生，配合处理。,11-18 10:40P5:不能有效清理呼吸道 与痰液粘稠有关。护理目标：病人能掌握有效排痰的方法，呼吸 道通畅。护理措施：1.协助患者翻身、拍背，每2小时1 次，指导患者深呼吸，有效咳痰。2.雾化吸入一日两次，稀释痰液，以利咳出。3.拍背咳嗽时，可协助病人双手轻压 伤口，减少胸壁振动，减少疼痛，便于咳痰。4.遵医嘱静脉补液，化痰治疗。,11-18 10:40P6:管道效能下降的可能护理目标：病人置管期间，保持各管道在位，通畅。护理措施：1.向病人解释留置各项管道的意义，取得配 合。2.妥善固定右颈静脉置管，胃肠减压管，鼻肠 管，右胸腔引流管，并做好管道标识。3.保持各项管道在位，通畅，定时挤捏胃管，右 胸引管。观察并记录引流液的颜色，性质和 量。观察胸引管水柱波动情况。若有异常，及 时汇报医生，配合处理。鼻肠管定时温开水冲 洗，保持通畅。4.向患者及家属讲解各项管道安全防护注意事 项。使用床边护栏，维护管道安全。并取得病 人及家属配合。,11-18 10:40P7:活动受限与术后置管体力下降有关护理目标：在护士的指导与帮助下能够进行床上活动及 功能锻炼。护理措施：1.讲解术后床上活动，功能锻炼的目的及意 义，鼓励其树立战胜困难的信心。2.指导患者床上带管活动的方法和注意事 项。3.指导并协助患者右上肢功能锻炼，每日3 次，每次5-10分钟。双下肢主动运动，以 不疲劳为宜。4.每2小时协助其翻身，拍背1次。,11-18 10:40P8:自理能力下降 与术后置管、禁食有关护理目标：在护士的帮助下，生活得到很好的 照顾。护理措施：1.安慰患者，帮助患者逐步恢复自理 能力。2.协助患者做好生活护理，每日口 腔护理两次，每2-3天床上擦浴一 次。协助患者梳头，面部清洁，协助排便，做好会阴护理、足部护 理等。3.予半卧位，加强基础护理，保持床铺 清洁干燥。4.遵医嘱静脉营养支持治疗。,11-18 10:40P9：皮肤完整性受损的可能：与长期卧 床有关护理目标：病人卧床期间无压疮的发生护理措施：1.评估患者的皮肤情况。2.使用气垫床，臀部垫海绵垫，保 护受压处皮肤。3.保持床铺清洁干燥，及时更换汗 湿衣物。4.定时翻身，翻身时禁忌拖、拉、推，减少剪切力。5.正确使用便器，便后及时清洁皮 肤。,11-18 10:40P10：潜在感染：与术后置管，抵抗力下降有关护理目标：通过护理的各项措施落实，使感染的 发生率下降到最低。护理措施：1.观察体温变化，每日测体温三次。若有异常，增加测量体温次数，给 予相应降温措施。2.注意无菌操作。3.每天更换负压吸引器，更换水封瓶 内液体，做好颈静脉置管护理。4.控制陪客探视人员，讲解其意义，取得患者及家属的配合。5.开窗通风（定时），室内使用循环 风空气消毒机。6.保持个人卫生，床单元清洁，整齐。,11-19 08:30 P11：肠内营养灌注知识缺乏,护理目标：患者及家属能掌握肠内营养灌注相关知识。护理措施:1.向患者及家属讲解肠内营养的意义、种类 及配制营养液的要求，可选择医用营养制剂 及高蛋白，高热量，高维生素、易消化流 质。如：鸡汤，鱼汤，豆浆，牛奶，米汤，果汁等，荤素搭配。2.使用肠内营养时，取半卧位。3.流质的温度以38-40oC为宜，可用前臂内 侧皮肤测温，使用肠内营养液过程中用恒 温器。、,11-19 08:30 P11：肠内营养灌注知识缺乏,4.根据饮食医嘱流质总量，指导患者每次灌300-400ml/30分-1小时，滴注速度根据病人主诉调整，首次20-30滴/分。5 滴注时注意观察患者有无腹胀，腹痛，腹泻等。胃 管内有无营养汤样液体吸出。若有及时汇报医务人 员。滴注完毕后1-2小时不宜平卧。防止食物反流。6.指导家属注意营养汤卫生，用具清洁。护理评价：11-19 患者及家属已掌握饮食相关知识。,护理查房评价,优点：护士能按分级护理要求实施护理工作患者各管道在位通畅卧位、饮食符合要求治疗及时基础护理到位患者及家属能掌握健康教育内容患者及家属对护士工作满意,护理查房评价,不足之处：使用加温器存在安全隐患患者对实施肠内营养可能出现的不良反应不了解,改进措施,使用加温器须用毛巾包裹或悬挂输液架上，避免直接接触到患者引起烫伤。实施肠内营养须提前告诉患者可能会出现常见的不良反应，提高患者的耐受性。,复习相关理论,食管癌的病因食管癌术后常见的并发症肠内营养实施的方法,新业务,新进展,新技术,健康评估,定义：健康评估是从护理的角度研究和诊断患者对现存的或潜在的健康问题的生理心理及社会适应等方面反应的基本理论基本技能和临床思维方法的科学。,健康评估的方法,问诊体格检查实验室检查心电图检查影像检查功能性健康型态评估,肺部听诊,睡眠评估具体方法与内容,1、日常睡眠型态2、有无失眠及其特点（1）初筛有无失眠（2）询问失眠的病程（3）询问是否存在与失眠相关的情景性因素（4）询问失眠发生的时间段以判断失眠类型3、有无白日过度嗜睡及其原因4、睡前习惯5、咖啡因或烈酒摄入史、吸烟史和服药史6、疾病史,日常睡眠型态,1、每天睡眠总时数？2、上床到入睡大约需要多长时间？3、早上几点醒来？4、夜间醒几次？什么原因导致你醒？5、是否有午睡习惯？多长时间？,有无失眠及其特点,你认为睡眠是否充足？白天是否感到疲 乏、精神不振、注意力不集中？有无夜间入睡困难？多醒或早醒？你失眠持续多长时间了？有无精神紧张？是否长期从事夜间工作？对目前的睡眠环境是否熟悉？睡眠时环境中有无噪音？是否太冷太热？床褥是否舒适？晚上是否很难入睡，经常惊醒？是否醒 的很早？早醒后是否无法入睡？,有无白日过度嗜睡及其原因,1、白天保持觉醒状态有无困难？是否经常困 乏嗜睡?2、白天在无强刺激下是否容易入睡？3、夜间睡眠时有无打鼾?晨起有无头痛？,睡前习惯,有无睡前运动、阅读、听音乐、沐浴等习惯？近来这些习惯有无被打扰？,咖啡因或烈酒摄入史、吸烟史和服药史,1、是否有饮用咖啡、烈酒习惯？何时 饮用？2、是否吸烟，一天几支？3、最近服了哪些药物？,Thank You,