抗高血压治疗的新视点.ppt
现代高血压治疗的新视点,北京大学人民医院心脏中心陈源源,2009年更新的高血压相关指南,日本高血压诊治指南2009(JSH 2009)欧洲高血压指南更新版（ESC 2009）加拿大“高血压教育计划”更新 2009台湾高血压指南2009美国高血压协会高血压分类和定义更新,稳中求细,强调治疗前的评估 靶目标-J型曲线 启动高血压药物治疗 降压药物的选择与定位 联合降压方案,强调治疗前的评估,血压的评估靶器官损害的评估,血压测量,诊所血压：收缩压140mmHg 和/或 舒张压90mmHg家测血压：推荐135/85mmHg为正常上限值动态血压：全天血压曲线 血压昼夜变异性 血压负荷値 药物治疗评价,高血压的诊断,100 120 140 160 180 200,Masked HT隐性高血压,True NHT正常血压,True HT高血压,WCH白大衣高血压,Ambulatory BP,Office BP,家测血压135/85mmHg,诊室血压140/90 mmHg,白大衣高血压（white-coathypertension，WCHT）,日间血压均值135/85mmHg24h血压均值125/80mmHg家测血压135/85mmHg没有高血压引起的靶器官损坏没有高血压相关的心血管疾病的危险因素没有经药物治疗后血压下降的前提下，在医院环境下血压（officebloodpressure，OBP）升高，而在日常生活中血压正常的现象。,白大衣高血压,对靶器官损害程度、心血管事件发生的长期影响：介于高血压与正常血压者之间。与心血管病相关的代谢参数（糖、胰岛素、总胆固醇、低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、甘油三酯）：与高血压者相似。,白大衣高血压,目前的研究不足以支持对不严重的WCHT病人推荐药物治疗可对其进行生活方式的干预：限制盐的摄入、减肥、体育锻炼、戒烟、心理治疗及纠正血糖、血脂的异常ABPM半年或一年一次的随访,隐匿性高血压,日间家测(或动态)血压测量 135/85mmHg诊所血压140/90mmHg 隐蔽性高血压的个体和持续性高血压的患者有相似的靶器官的损害。,隐匿性高血压,与体位反射有关与血管活性物质平衡失调有关 与交感神经兴奋性增强有关 与不良生活方式有关 如何发现隐蔽性高血压是临床医生一难题,隐匿性高血压,注意筛查隐蔽性高血压 确诊隐蔽性高血压患者应按照高血压防治指南治疗 重视对心血管病多重危险因素的早期干预,非杓型血压、凌晨高血压的血压特点,Kario K et al.Am J Hypertens 2005;18:149-151,夜间血压升高型(riser/non-dipper),Morninghypertension,Surgetype,135/85120/75,Normal pattern,Time,Sleep,(mmHg),Blood pressure,Going go bed,Rising,血压晨峰,定义不统一：夜间血压以夜间最低的3 个血压读数的平均值为准，清晨血压以清醒后2 h 内平均血压为准,它们的差值为晨峰血压。清晨收缩压增幅50 mm Hg 或舒张压增幅22 mm Hg为血压晨峰增高。晨峰血压需要使用动态血压监测才能获得。,血压晨峰机制,主要是由于清醒和起床运动后交感神经系统的突然激活,受体介导的血管收缩、血压增高,同时血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度的增加 高血压的血管重构RAS激活睡眠药物,血压晨峰危害,血压高峰与心血管事件发生高峰时间相一致,血压晨峰的控制,控制血压变异和减低晨峰血压程度成为降压治疗的新目标。药物治疗选择长效降压药物（高谷峰比值）选择平稳的降压药物（高平滑指数）调整给药时间,强调治疗前的评估,血压的评估靶器官损害的评估：左心室肥厚：心电图 超声心动图 肾损害：微量蛋白尿-微量白蛋白尿/肌苷比 eGFR 颈动脉超声:见后面,强调治疗前的评估 靶目标-J型曲线 启动高血压药物治疗 降压药物的选择与定位 联合降压方案,靶目标,基于大量循证医学研究结果，“降压达标”已被视为抗高血压治疗的核心策略。对于有血管病变的重要脏器，过低的血压水平将不能保证人体各脏器的有效血流灌注，进而对人体产生不利影响！,J形曲线,INVEST研究 22576 例伴有冠心病的高血压患者 舒张压6070mmHg患者组主要终点发生率增高近1倍 舒张压60mmHg组的主要终点发生率增高2倍 血压为112/72mmHg时其心血管风险最低,方 法,根据治疗中的SBP均值将基线糖尿病患者分组,严格控制组,常规控制组,未控制组,结果：终点事件的发生率,INVEST研究,SBP未控制(140 mmHg)的高血压伴CAD患者的预后最差，再次证明降压需严格达标！,与常规控制SBP(130-140 mmHg)相比，过渡强化控制SBP(130 mmHg)并不能改善CV预后,SBP115 mmHg与死亡危险增加相关,同时也证明对伴有CAD的患者，治疗窗很窄，在130140mmHg,获益最大！,J形曲线,TNT研究 与血压130/70mmHg的患者组相比，收缩压110mmHg的患者终点事件发生率增加3倍，舒张压60mmHg者终点事件发生率增加3.3倍。,J形曲线,过度的降压治疗可能导致冠状动脉灌注不足，可以增加冠心病患者不良心血管事件的发生率。当舒张压水平低于60mmHg左右时患者心脑血管事件危险性逐渐增加。,J形曲线-老年高血压患者,收缩压显著增高，舒张压正常甚至偏低高血压的主要危害在于增加脑卒中的发生率强力控制血压可能会减少由收缩压升高所导致的卒中事件但有可能因舒张压过低而增加缺血性心脏事件的风险。,J形曲线-老年高血压患者,脉压较大的单纯收缩期高血压患者，需要根据患者靶器官损害情况在收缩压与舒张压水平之间寻找一个最为理想的平衡点。已经存在明显冠心病的患者，在保证舒张期血压不低于70mmHg的前提下，应该积极降低收缩压水平。,颈动脉狭窄病人血压对卒中危险的影响,Rothwell PM,et al.Stroke 2003;34:2583,强调治疗前的评估 靶目标-J型曲线 启动高血压药物治疗 降压药物的选择与定位 联合降压方案,启动高血压药物治疗,2007年ESC指南：I级高血压、中低危组 适当的生活方式改善不能使血压保持在140/90mmHg 不要等到血压进展到II级高血压 不要等到出现靶器官损害,！,启动高血压药物治疗,2007年ESC指南：正常高值血压、糖尿病：目前没有证据 正常高值血压、心血管事件史：目前没有证据,？,影响指南降压目标值的临床研究糖尿病人群的研究,SBP（mmHg）,获益,无获益,部分获益,ABCD,HT NT,IDNT,IR AM,148,154,156,143,162,138,137,144,145,140,144,143,J Hypertens.2009;27(11):2121-58.,130,研究名称缩写,仅1项研究中（ABCD），积极治疗组SBP130mmHg，但仅带来部分终点获益；降压治疗带来获益的临床研究中，SBP并未被控制到130mmHg,治疗组和对照组治疗后血压值的差异,影响指南降压目标值的临床研究CVD人群的研究,SBP（mmHg）,获益,无获益,部分获益,CAM,AM EN,脑卒中,冠心病,149,141,150,140,130,138,133,136,130,130,132,140,J Hypertens.2009;27(11):2121-58.,部分研究中，SBP降至130mmHg并未带来终点获益；取得终点获益的研究中，SBP也并未被降至130mmHg,130,治疗组和对照组治疗后血压值的差异,欧洲高血压指南对降压达标值的推荐,所有高血压患者的SBP/DBP至少将至140/90mmHg以下，在可耐受的情况下，可以降至更低；糖尿病患者、高危或极高危患者（如卒中、心梗、肾功能不全、蛋白尿）血压目标为130/80mmHg以下,根据现有证据，建议全部高血压患者的目标血压控制在130-139/80-85mmHg，在此范围内越低越好,Journal of Hypertension 2007,25:11051187Journal of Hypertension 2009,27:21212158,ESH/ESC 2007 高血压治疗指南,ESH/ESC 2009 高血压治疗指南,启动高血压药物治疗,2009年ESC指南更新：正常高值血压、糖尿病：正常高值血压、心血管事件史：慎重推荐 一旦进入高危阶段，强化药物治疗也只能使危险程度稍有降低，仍有相当的残留危险。,启动高血压药物治疗,美国最新高血压定义及分类强调：血压仅是高血压病的一个标志物！借用心血管事件链的概念 有无高血压性心血管病的标志及靶器官损害作为高血压分期的特征，淡化血压数值在高血压诊断中的地位 高血压患者的预后不仅取决于血压数值，更取决于相关的心脏结构和功能、血管生理功能及重塑、肾脏及脑组织损伤等，而这些可能发生在血压升高之前。,The lower the better XThe early the better 正确的血压评估保证器官灌注,强调治疗前的评估 靶目标-J型曲线 启动高血压药物治疗 降压药物的选择与定位 联合降压方案,国内外指南：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）以及-受体阻滞剂均可作为一线降压药物一些研究结果：对-受体阻滞剂甚至利尿剂在降压治疗中的地位提出质疑。,降压药物的选择与定位,英国高血压指南,A=ACE i(*ACEI不能耐受时考虑ARB);C=CCB;D=diuretic(噻嗪类利尿剂),AM Heagerty.2010 ESH Plenary Session Report,降压药物的选择与定位,-受体阻滞剂 多项荟萃分析：虽然-受体阻滞剂与其他常用降压药物的降压幅度相似，但在靶器官保护以及降低主要不良心血管事件危险性方面其效果却较差，不应继续用于多数高血压患者的首选治疗。血流动力学影响不同：中心动脉压,中心动脉压：主动脉根部血管所承受的侧压力。以血液充盈压为基础。心室收缩射血与升主动脉扩张性。舒张期时程及血流向外周流动速率（外周阻力）。反射波的重要作用。,单纯收缩期高压的升主动脉压力波。波反射提前落在收缩中晚期，使收缩压增高而舒张压呈指数衰减。,正常成年人升主动脉压力波：波反射主要落在舒张期。,ASCOT-亚组研究:CAF 纳入2199名ASCOT研究的病人,主要研究目标ASCOT研究中，不同降压方案对中心动脉压存在不同影响次要研究目标不同降压方案对中心动脉压的不同影响，能够解释临床终点的差异,CAFE Investigators,Circulation.2006;113:,CAFE Investigators,Circulation.2006;113:,ASCOT-亚组研究:CAF 纳入2199名ASCOT研究的病人,CAFE研究主要结果,两组降压方案相比降低袖带血压的作用相近0.7mmHg钙拮抗剂/ACEI组中心动脉压低中心主动脉收缩压-4.3mmHg钙拮抗剂/ACEI组 进一步降低复合终点危险13,CAFE Investigators,Circulation.2006;113:,影响中心动脉压的因素,脉搏波传导速度反射点位置反射波振幅心率,受体阻滞剂,在缺血性心脏病、心力衰竭等方面的卓越表现已经被大量临床研究所证实，并得到了国内外学者的一致认可。对于合并有这些疾病的高血压患者继续将受体阻滞剂作为首选的一线降压药物是无可争议的。任何药物可能均有其作用的盲区或表现欠佳之处以及相应的不良反应。,强调治疗前的评估 靶目标-J型曲线 启动高血压药物治疗 降压药物的选择与定位 联合降压方案,降压药物的联合应用,流行病学及临床研究显示：应用单种降压药物只能使三分之一左右的患者血压达标，多数患者需要联合应用降压药物才能使血压降低至目标值以下，因而联合用药被视为提高降压达标率的主要手段。,降压药物的联合应用,容量-RAS两级学说 RAS利尿剂 RAS-钙拮抗剂,联合用药的基本原理 机制上都有协同,+,+,RAAS阻滞剂与利尿剂/CCB联合用药的基本原理,Source:Stanton T,et al.J Hum Hypertens.2002;Jamerson K,et al.Am J Hypertens.2004阿,RAAS阻滞剂,CCB,利尿剂,血管内容量减少和排 Na+,血管舒张,激活RAAS反射,RAAS阻滞剂发挥作用,RAAS阻滞剂,ACCOMPLISH试验显示：与ACEI和利尿剂联合方案相比，由ACEI和CCB所组成的联合降压方案能够更为有效的提高血压达标率并降低心脑血管事件发生率。,ACCOMPLISH:初始联合治疗达到了优异的血压控制率,ACEI/HCTZN=5731,控制率(%),CCB/ACEIN=5709,10,20,30,40,50,60,70,80,90,随访30个月时 P0.001,血压控制是指 140/90 mmHg,主要终点及组成,复合 CV发病率/死亡率心血管死亡率非致死性心梗非致死性中风不稳定心绞痛入院冠脉血管成形术因猝死行复苏治疗,主要终点发生率,基于 3/24/2008的统计分析（意向治疗人群）,危险比(95%),利于 CCB/ACEI,利于,0.80(0.720.90)0.81(0.62-1.06)0.81(0.63-1.05)0.87(0.67-1.13)0.74(0.49-1.11)0.85(0.74-0.99)1.75(0.73-4.17),INTERIM RESULTS Mar 08,ACEI/HCTZ,RAS抑制剂和CCBs对血管的效应,RAAS阻滞剂与氨氯地平联合的多重优势 内皮保护，促进NO生成的协同作用3较单药治疗显著改善动脉弹性4较单药治疗显著逆转左室肥厚4利尿剂尚未被证实有任何血管保护作用5,1.Schiffrin EL,et al.Circulation.2000 2.Zhang X,et al.Circulation.1998 3.Zhang X,et al.J Cardiovasc Pharmacol.20004.Neutel JM,et al.Am J Hypertens.2002 5.Sihm I,et al.Am J Hypertens.1998,Messerli.Am J Hypertens 2001;14:9789Weir.J Clin Hypertens 2003;5:3305,Arterialdilation,No venousdilation,Fluid leakage,Fluid leakage,Capillary bed,与CCBs相关的外周水肿发生机制,ACEI/CCB联合降低CCB导致的水肿的机制,Messerli et al.Am J Hypertens 2001;14:9789,Arterialdilation(CCB andACEI),Venousdilation(ACEI),Capillary bed,强调治疗前的评估 靶目标-J型曲线 启动高血压药物治疗 降压药物的选择与定位 联合降压方案,谢谢！,
