急诊——上消化道出血的诊断与处理.ppt
上消化道出血的诊断与处理,讲授主要内容,定义病因 临床表现诊断治疗,一、上消化道出血定义,部位 屈氏（Treitz)韧带以上出血量 大出血 数小时1000ml或循环血量20%表现为呕血黑便 血容量减少，引起急性周围循环衰竭 导致失血性休克而危及病人生命。,二、病因,消化性溃疡急性胃粘膜病变食管、胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病消化道肿瘤胆道出血,Mallory-Weiss综合征Dieulafoy 病Budd-Chiari综合征残窦综合征异位胰腺Zollinger-Ellison综合征,常见的上消化道出血病因（1）,消化性溃疡,常见的上消化道出血病因（1）,常见的上消化道出血病因（2）,急性胃粘膜病变,常见的上消化道出血病因（3）,食管、胃底静脉曲张,常见的上消化道出血病因（4）,胃癌,少见的上消化道出血病因（1）,贲门撕裂,少见的上消化道出血病因（2）,胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血,十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血,少见的上消化道出血病因（3）,胃窦部异位胰腺并间断出血,十二指肠降始部异位胰腺,少见的上消化道出血病因（4）,十二指肠降部平滑肌肉瘤溃烂伴出血,十二指肠水平段低分化腺癌并出血,少见的上消化道出血病因（5）,胃底间质瘤溃烂出血,三、临床表现,呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血及血象变化(HGB3-4小时才出现变化，出血48-72小时血液稀释到最大限度。急性失血表现为正细胞正色性贫血。慢性贫血表现为小细胞低色素性贫血)发热氮质血症血液蛋白在肠道内分解吸收肠源性氮质血症；出血致使循环衰竭，肾血流量下降肾前性氮质血症；持久和严重的休克造成急性肾衰竭肾性氮质血症。,四、诊断思路,1.上消化道出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计,1.上消化道出血诊断的确立,呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降,注意鉴别诊断：,（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血,2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,每日出血5ml OB(+)50ml 黑粪胃内储积血量在250ml可引起呕血一次出血量400ml可出现头晕，心悸，乏力短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭、休克表现,表l 上消化道出血病情严重程度分级,3.出血是否停止的判断,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好却又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降。RBC、HGB、HCT持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，UA持续或再次增高,围l一6出血性消化性溃疡的改良Forrest分缀。分别为1-Forrest I a(喷射样出血)、2-Forrest Ib(活动性渗血)、3-Forrsta(血管裸露)、4-Forrestb(血凝块附着)、5-Forrest c(黑色基底)、6-Forrest(基底洁净)，推荐对Forrest分级I a一b的出血病变行内镜下止血治疗(图片由香港中文大学James Lau提供),4.出血的病因诊断,临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、CT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血,5.预后不良危险性增高主要因素,高龄患者 65岁严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血食管静脉曲张破裂出血伴肝衰竭消化性溃疡Forrest Ia型,五、治 疗,1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施,1.一般急救措施,绝对卧床保持呼吸道通畅，防呕吐窒息吸氧禁食重症监护：BP P R 尿量 神志 中心静脉压,对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，必要时采用中心静脉穿剌置管，并积极配血，开始液体复苏。,2.液体复苏,2.输血指征,收缩压30mmhg心率加快120次/分血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%,非静脉曲张上消化道出血的止血措施,药物：质子泵抑制剂：埃索美拉唑80mgiv 8mg/h维持内镜止血：激光、热探头、高频电凝 喷洒、注射疗法、钛夹止血介入止血：血管栓塞治疗手术,升高并维持胃内pH6是有效治疗PUB的关键,止血过程呈高度pH依赖性，酸性环境不利于止血1-4治疗消化性溃疡出血需维持胃内pH在6.0以上1,2,1.李兆申.中华内科杂志.2005;44(1):3-4.2.Laine L,et al.Gastroenterology 2008;134(7):1836-1841.3.Lin HJ.World J Gastrointest Pharmacol Ther 2010;1(2):51-53.4.Cheng HC,Shen BS.World J Gastrointest Endosc 2011;3(3):49-56.5.Barkun AN,et al.Aliment Pharmacol Ther 1999;13:1565-1584.6.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州).中华消化杂志 2009;29(10):682-686.7.Li Y et al.J Gastroenterol Hepatol.2000;15(2):148-54.,2012年美国胃肠病学会溃疡出血患者处理指南,Laine L,et al.Am J Gastroenterol 2012;107:345360.,药物使用请遵循药品说明书,内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）,活动出血 出血减少 出血停止,（氩气刀-APC止血,内镜粘膜注射1：10000肾上腺素,黎某，男，50岁。经1：10000肾上腺素注射（中）后仍有血栓，加用单极电凝止血成功球部前壁见一红色血栓及渗血，为Forrest Ib型。经1：10000肾上腺素注射（中）后仍有血栓，加用单极电凝止血成功。,内镜下应用止血夹治疗活动出血,胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止,食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,药物止血:生长抑素：奥曲肽 100ug iv 继之25-50ug/h泵入 施他宁 250ug iv 继之250ug/h泵入 垂体后叶素：0.2-0.4u/min 三腔二囊管压迫止血内镜治疗：硬化剂注射，套扎,组织胶注射栓塞介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）胃冠状静脉断流术外科治疗:贲门胃底血管断流术,食管曲张静脉硬化剂注射,组织粘合剂注射,胃底组织胶注射,食管EVL,EVL急诊止血的成功率为8395,介入治疗-TIPS,TIPS示意图,TIPS术,急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识 中国医师协会急诊医师分会2015,急诊临床处置,紧急评估 对意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者应立即开始心肺复苏。意识判断 根据格拉斯哥昏迷评分可以对患者意识情况作出判断。评分8分 表示患者昏迷，应当对呼吸道采取保护措施。气道评估 评估患者气道是否通畅，如存在任何原因的气道阻塞时，应采取必要措施，保持其开放。,呼吸评估 如患者出现呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度显著下降，特别是当使用高流量吸氧仍不能缓解视，应及时实施人工通气支持。血流动力学状态 需立即入抢救室开始液体复苏的情况：心率100次/分，收缩压90mmHg，四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克表现，持续呕血或便血。,紧急处置,对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍患者，采取吸氧、监护和建立静脉通路。,紧急处置,容量复苏输血限制性液体复苏门脉高压食管静脉曲张破裂出血，高龄、伴心肺肾疾病患者,急性上消化道出血急诊诊治流程,谢谢！,
