急性脑血管病诊治流程.ppt
急性脑血管病诊治流程,朱幼玲,急性脑血管病概念,脑血管病又称脑血管意外、脑中风、脑卒中，意思是脑血管发生了非常急的损伤。是指脑部血管或支配脑的颈部动脉发生病变，从而引起颅内血液循环障碍，脑组织受损的一组疾病。,急性脑血管病分类,脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血,脑中风现状,近30年来我国脑中风的发病率和患病率呈上升趋势，每年发生中风事件200万，每年死亡人数超过120万，是发达国家死亡数的总和。每年的脑血管病医疗费用超过100亿人民币。,脑中风的年发病率：109.7-217/10万；患病率：719-745.6/10万；死亡率：116-141.8/10万；其中：75患者伴有偏瘫；25-50的患者日常生活只能 部分或完全依赖。,预计2020年，世界疾病负担将是：脑血管病心脏病抑郁症车祸,高发病率高死亡率高致残率高复发率 其中70-80%是缺血性脑血管病,治疗中心环节抢救缺血 半暗带 溶栓治疗 神经保护剂 脑血管病急救流程：7Ds Detection Dispatch Delivery Door Data Decision Drug,脑血管病早期救治影响因素,Detection 症状 体征识别 救治意识 对溶栓治疗的了解卒中病人到院时间影响因素：Dispatch Delivery 经济 医疗环境 距离 文化,DeliveryDoor,程序 时间目标 Door医师接诊 5 Door检验 10 Door检验完成 20 DoorCT完成 25 Door读CT 30 DoorMR完成 50 Door读MR 55 Door治疗 60,时间就是大脑 TIME IS BRAIN,美国NINDS 试验显示：对3h时间窗内接受rt-PA治疗缺血性中风，患者能够增加13%非依赖生存。欧洲ECASS II研究终点显示：对6h时间窗内接受治疗的中风患者中，能够增加 8%非依赖生存病人。,颅内出血血肿扩大的控制,“对于颅内出血发病后3至4小时的病人,进行极早期止血治疗,也许能够抑制继续出血从而使血肿最小化。NOVO7 Mayer.Stroke 2003;34:224-229,在国外仍有95的脑梗塞患者得不到溶 栓治疗；我国能够得到溶栓治疗的病人不到1；在Scandinavia地区 大约：30%3小时内到达医院，40-50%6小时内到达，50-60%12小时内到达。,“中风是急症”的观念建立,来源于：院前公众的教育，来源于：院前和院内对急性中风医疗资源的整合管理和协调工作的训练，来源于：急救系统的建立和临床治疗指南实施。,减少死亡、致残、并发症及再发率,建立急性脑中风急救意识 公众意识、医护人员意识建立急性脑中风急救系统 救护系统：120急救系统建立急性脑中风院内急救通道 院内急救“绿色通道”、实施急性期“中风 单元”的基本标准要求,公众教育提出：,6R:Recognize:迅速识别中风React:立即打急救电话Response:送病人到有中风资质的医院Reveal:迅速而正确的诊断R:在规范的医院内接受治疗Rehabilitation:康复治疗,5S(5 Sudden):突然面瘫、上下肢无力，尤其在一侧。突然语言、意识或理解障碍。突然头晕平衡障碍、行走困难。突然单眼或双眼失明。突然未曾经历过的剧烈头痛。,急性脑血管病的主要症状,偏盲,偏身感觉 障碍,构音障碍,失语症,半恻空间忽视,偏瘫,平衡障碍,四肢不协调,复视,失用,院前中风筛检表,许多科研组为帮助院前急救人员识别中风，制作了中风筛检工具，包括：洛杉矶院前中风筛检表（LAPSS）辛辛那提院前中风筛检表、NIH院前中风量表、TELE-BAT远程救护可视系统,Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSS,寻找下列体征之一（任何一个异常强烈提示卒中）：口角歪斜（令病人示齿或微笑）正常：两侧面部运动对称 异常：一侧面部运动不如另一侧上肢无力(令病人闭眼，双上肢伸出10秒)正常：双上肢运动一致或无移动 异常：一侧上肢无移动，另一侧下落言语异常（令病人说：辛辛那提的天空是蓝色的）正常：用词正确，发音不含糊 异常：用词错误，发音含糊或不能讲,NIH院前中风量表,如果病人出现下列一种或多种情况认为是阳性的：1.有面瘫2.一侧肢体肌力强度不同3.言语异常（言语不清，由于运动性失语或感觉性失语而用词不当，不能说话）,急诊诊断检查要求：,1、CT 2、心电图和胸片 3、临床生化 全血计数和血小板计数、凝血酶原时间、APTT、血浆电解质、血糖、CRP、血沉，肝肾生化分析。4、脉搏、血氧测定,急性期治疗的目标：,（1）减少梗死的脑组织的面积。（2）预防并发症。（3）降低致死率和致残率。（4）预防中风的再次发生。,为达到以上的目标，需要,1、明确诊断及诊疗计划。2、处理血糖，血压，体温因素。3、治疗以血管的再通（溶栓治疗）及阻止神经 细胞死亡的机制（神经保护）。4、防治并发症（吸入性感染，应激性溃疡，深 静脉血栓，肺栓塞，继发性脑出血，癫痫）5、尽早进行二级预防，减少中风的再次发生率。6、尽早的进行康复治疗,流程管理,流程管理就是细节管理，即在患者就医的每一个环节中都制定一套符合本院实际情况、可操作的规范，并给予量化。尽量减少人为因素的作用，并且对每一项流程都责任到人，形成一套各行其是、各同其责的管理制度，让每一个人都有章可循。在美国，90的纠纷不是技术问题，而是服务。流程管理得好，大部分纠纷是可以避免的。,急性脑血管病的诊治流程,欧洲的流程,立即一般评估：自到院后10生命体征血标本：血常规 血型 凝血功能 血糖 电解质 肾功能 ECG一般神经功能评估卒中小组到达开辟静脉通道,立即神经功能评估：自到院后25回顾病史确定发病时间大体检查神经系统检查：确定昏迷程度（Glasgow Coma Scale）确定卒中严重程度（NIH Scale）急诊CT（Door-CT完成：25）读CT(Door-读CT：30),EMS评估和反应：EMS成员立即评估获得院前卒中资料：言语困难、面瘫、肢体无力对可能的卒中通知医院迅速转运医院,可能急性缺血性卒中：重读CT：是否有病灶重复神经系统检查：是否症状易变，是否症状迅速恢复复习溶栓方案：是否有禁忌复习病人资料：目前缺血发作是否3h,神外会诊：动脉瘤AVM瘤卒中小脑出血脑室出血巨大血肿,对急性出血的最初处理：停用任何抗凝剂逆转任何出血性紊乱监测、降颅压及支持治疗侧脑室穿刺CT定位血肿穿刺,如果高度怀疑SAH，CT（），行LP（LP后禁忌溶栓治疗）,病人是否符合溶栓条件,回顾对病人及家庭的危险性/益处：如果可接受 开始溶栓治疗（Door治疗：60）进入监护室神经系统监测：如果恶化，即刻行CT监测BP及生命体征：溶栓24h内不进行抗凝及抗血小板治疗 24h后复查CT,对急性缺血的最初处理 监测、降颅压及支持治疗考虑抗凝治疗考虑抗血小板治疗颈动脉狭窄：50%PTA或CEA,神外,卒中监护病房,DSA,UCG颈A超声,可疑卒中,MRI（酌情）,CT是否显示脑内出血或SAH,CVD急诊救治流程图,脑卒中急诊流程简图,SCU（卒中监护病房）,神外,谢谢!,
