微生物药物敏性试验的意义.ppt

细菌的耐药性及药 敏试验的临床意义 细菌室,主 题,一.药敏试验在感染性疾病防治中的意义 二.培养+药敏的目的三、什么情况下需要做培养加药敏四、自动化仪器与手工法的比较 五、如何理解MIC值及药敏结果？六、当前细菌感染的特点及对策 七、常规药敏试验的选用原则 八、细菌的耐药机制九、关于药敏试验的补充说明十、一些特殊细菌的药敏 十一、长期使用抗生素的病人应该怎样做药敏试验？,一、药敏试验在感染性疾病防治中的意义,近年来，由于各种抗菌药物的广泛应用，导致耐药菌株的迅速增多。尤其是广谱及超广谱抗生素的普遍使用，造成耐药菌株大量出现，给临床治疗带来极大的困难。同时，由于不合理的使用抗生素，治疗的失败率及不良反应均有增加。因此，药敏试验在感染性疾病的防治方面具有日益重要的实际意义。,二.培养+药敏的目的,1、确定导致感染的病原菌的种类，对于不同的病原菌（G-杆菌或G+球菌，条件致病菌或急性传染病病原菌）需要采取不同的治疗措施。2、确定病原菌对各种抗生素的敏感性，指导临床根据病人情况合理用药。由于细菌耐药性的快速增长，单纯依赖经验选用药物经常无效，在更多的时候需要参考药敏实验的结果。3、用于流行病学调查及院内感染的监控，减少耐药菌株的流行。,三、什么情况下需要做培养+药敏？,感染原因无法确定。病原菌的耐药性无法确定，经验用药可能失败（尤其是免疫力低下患者、长期使用抗生素者、ICU病房、院内感染患者、接受导管插入或其他创伤性治疗患者。）病人对可用药物过敏，需要检测其他药物的耐药性。病人个体情况要求对某些药物精确用药，需要测定其最低抑菌浓度（MIC）。,四、自动化仪器与手工法的比较,1.结果分析智能化：仪器能够将具有特殊耐药机制的细菌报告，而这类细菌用药方案与常规不同。如ESBL、MRSA等等。此外，体外药敏结果可能与体内效果不一致时，对该结果提出预警。2.药敏组合更为合理、全面：仪器做药敏时，按照不同类别细菌将抗生素合理组合，避免将不适用的抗生素报告给临床。如：红霉素用于报告对阳性球菌的药敏，但不能报告对阴性杆菌的药敏。同样，头孢哌酮用于报告对阴性杆菌特别是铜绿假单胞菌的药敏，但一般不报告对阳性球菌的药敏。3.药敏结果实现定量：同时报告MIC值以及由此得出的定性结论（敏感。中介、耐药）。,五、如何理解MIC值及药敏结果？,每种药物均提供定性和定量两种结果。定性：敏感（S）表示该药物对该细菌有抑制或杀灭作用。使用常规剂 量可以达到有效的治疗效果。中介（中度敏感，I）表示细菌对该药物治疗的敏感性低于敏感 菌株，必须加大剂量以达到更高的血药浓度才能在特定的生理部 位获得有效的临床效力；对于使用剂量有严格限制的药物则必须 重复测试以确定敏感还是耐药。耐药（R）表示药物常规剂量所达到的药物浓度不能抑制或杀死 细菌，即使加大剂量也不能达到治疗效果或者超过了人体的正常 耐受水平。定量：MIC（最低抑菌浓度）表示在体外达到抑制细菌生长所需要的最 低的药物浓度。临床治疗要求的血药浓度一般为MIC值（g/ml）的4-8倍。对于不同部位的不同药物，其浓度可能更高或更低。应具体情况具体分析，不可一概而论。,六、当前细菌感染的特点及对策,1、条件致病菌引起的感染增多，感染的病原菌难以事先预料。2、由于耐药性的普遍增加，细菌对抗生素的敏感性往往无法预知，经验用药经常无效。3、多重耐药菌株增多。特别是院内感染病人，ICU病房、免疫力低下的病人所发生的感染。具有特殊耐药机制的菌株不断增多，给临床治疗带来难题，对于部分细菌甚至出现没有合适的抗生素可以使用。,4、细菌对抗生素的抵抗力在增加，并且速度也在加快。很多细菌对各种药物的MIC值在不断提高，表现出细菌对抗生素的敏感性在不断降低。对于G+球菌，青霉素的剂量已经从最初的2万单位上升到几百万单位，仍然有耐药菌株出现。临床出现的葡萄球菌几乎全部对青霉素耐药。很多菌株（特别是G-杆菌），在使用抗生素治疗4天后，就可以通过各种途径获得对某敏感药物的耐药性。万古霉素是用于阳性球菌所致严重感染时的首选用药，在应用的3年后就已经发现耐万古霉素的肠球菌菌株。虽然目前还没有发现耐万古霉素的葡萄球菌，但如果无目的使用，对其耐药的葡萄球菌菌株将会很快出现。,2023/10/1,10,抗菌药物分类,青霉素类头孢菌素类-内酰胺类其他内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素糖肽类四环素氯霉素利福霉素类其他抗菌药物（硝基呋喃类、磺胺药及甲氧苄啶）,2023/10/1,11,内酰胺类抗生素,青霉素类,头孢菌素类,第一四代头孢菌素口服头孢菌素,天然青霉素抗葡萄球菌青霉素氨基青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素,2023/10/1,12,内酰胺类+酶抑制剂,单环类碳青霉烯类,非典型类,2023/10/1,13,青霉素类,天然青霉素：包括青霉素G、青霉素V；主要作用于革兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌、和某些革兰氏阴性杆菌如嗜血杆菌属。氨基青霉素类：包括氨苄西林、阿莫西林、巴氨西林、匹氨西林等；主要用于对青霉素敏感的革兰氏阳性菌以及部分革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属和流感杆菌等。抗葡萄球菌青霉素类：包括双氯西林、苯唑西林、甲氧西林等；对产内酰胺酶葡萄球菌属亦有良好作用。抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林等；对G+菌的作用较天然青霉素或氨基青霉素为差，但对某些革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌活性。,2023/10/1,14,氨基青霉素,氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10205,2023/10/1,15,头孢菌素分类,一代：对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大肠、肺克）二代：对内酰胺酶稳定，绿脓耐药三代：对内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药四代：对内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强,2023/10/1,16,第一代头孢菌素,主要作用于MRSA和除肠球菌外的需氧革兰阳性球菌(包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组链球菌)。对部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾杆菌和奇异变形杆菌等亦有较强抗菌作用；对口腔厌氧菌具抗菌活性。对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌产生的内酰胺酶所水解；血清半衰期多较短，大多为0.51.5小时；不易透过血脑屏障某些注射用品种对肾脏有一定毒性。,2023/10/1,17,第一代头孢菌素,GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶+不耐高低明显入CSF头孢、氨苄+耐低低低头孢、唑啉+耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服+注射,2023/10/1,18,第二代头孢菌素,头孢呋辛Cefuroxime头孢克洛Cefaclor 头孢孟多Cefamandole头孢美唑头孢西丁头孢替安Cefotian头孢尼西,对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相仿或略差;对革兰阴性菌的作用则强于第一代者，但较第三代差，对某些肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌的抗菌活性仍弱。除头孢孟多外第二代头孢菌素对多数内酰胺酶稳定;肾毒性较小,2023/10/1,19,第三代头孢菌素,对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性对多数内酰胺酶稳定，血清半衰期明显延长，基本无肾毒性,2023/10/1,20,第三代头孢菌素,2023/10/1,21,第四代头孢菌素,广谱，四代，对绿脓有效对广谱-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白结合率5%每日24g，分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,2023/10/1,22,第四代头孢菌素,头孢吡肟cefepime头孢匹罗Cefpirome头孢克定CefclidinCefozopranCefquinomeCefluprenamBO-1236CefoselisFK-518YM-40220,对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，包括对铜绿假单胞菌具良好抗菌作用；对第三代头孢菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌可呈现敏感。对革兰阳性球菌作用强于第三代头孢菌素对Bush I组染色体介导的内酰胺酶稳定性高于第三代头孢菌素，对细菌外膜通透性增加血半衰期2h，主要自肾排出,2023/10/1,23,G+：四代一代二代三代G-：一代二代三代四代,2023/10/1,24,第三、四代头孢菌素抗菌活性,2023/10/1,25,内酰胺酶抑制剂,2023/10/1,26,其他-内酰胺类,头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌单环-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性-内酰胺类+酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林-克拉维酸：安美汀 替卡西林-克拉维酸：特美汀 头孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药,2023/10/1,27,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科+绿脓、沙雷+不动杆菌（不动杆菌对舒巴坦敏感）肠球菌+嗜麦芽窄食+中枢感染+目前对于泛耐/全耐鲍曼不动杆菌主张喹酮类+舒巴坦+碳青霉稀类药物联合,2023/10/1,28,碳青霉烯类,特广谱G、G、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者,2023/10/1,29,碳青霉烯类,已在国内上市者亚胺培南/西司他丁 Imipenem/cilastatin,商品名：泰能 Tienam 帕尼培南/倍他米隆 Panipenem/betamipron,商品名：克倍宁 Carbenin美罗培南 Meropenem,商品名：美平 Mepem,2023/10/1,30,碳青霉烯类,美罗培南(Meropenem，美平)对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂无明显的中枢毒性反应帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁)倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性无明显中枢毒性,2023/10/1,31,碳青霉烯类药物对不同细菌的抗菌活性比较,抗葡萄球菌、肠球菌等活性：帕尼培南亚胺培南 美罗培南抗肠科杆菌活性 美罗培南 帕尼培南亚胺培南 抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南 亚胺培南=帕尼培南,2023/10/1,32,氨基糖甙类,水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收，血清半衰期2-3小时不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强体外活性要客观评价,2023/10/1,33,氨基糖甙类抗生素,主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染,2023/10/1,34,不适用于治疗社区肺炎 组织浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强可一天一次给药,2023/10/1,35,大环内酯类,不同品种之间具交叉耐药性对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低、变态反应少14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿齐霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素,2023/10/1,36,大环内酯类抗生素,2023/10/1,37,大环内酯类抗生素阿齐霉素,由肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的需要首先采取静脉滴注治疗的社区获得性肺炎。由沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、人型支原体引起的需要首先采取静脉滴注治疗的盆腔炎。性传播疾病微生物：梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌、杜克嗜血杆菌。下列革兰阴性菌通常是耐药的：变形杆菌属、沙雷菌属、摩根杆菌、假单胞杆菌。,2023/10/1,38,大环内酯类抗生素阿齐霉素,社区获得性肺炎：成人一次0.5g，一日1次，至少连续用药2日，继之换用阿奇霉素口服制剂一日0.5g，710日为一个疗程。盆腔炎：成人一次0.5g，一日1次，用药1日或2日后，改用阿奇霉素口服制剂一日0.25g，7日为一个疗程。每次滴注时间不得少于60分钟，滴注液浓度不得高于2.0mg/ml。由于肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径，肝功能不全者慎用，严重肝病患者不应使用。,2023/10/1,39,氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药,2023/10/1,40,新氟喹诺酮类药物,品种：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星优点突出：抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应 一些品种可一天一次给药国外列为社区肺炎一线药物,2023/10/1,41,林可霉素类,对革兰阳性球菌有很强的抗菌活性 包括革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌(磷链球菌除外)、肺炎链球菌、微球菌属等；对厌氧菌有良好的抗菌作用 包括破伤风杆菌、白喉棒状杆菌和产气荚膜杆菌等。与大环内酯类有部分交叉耐药 可引起伪膜性肠炎，肝功能损害，血栓性静脉炎 林可霉素、克林霉素：抗菌谱相同,但克林霉素抗菌作用更强,口服吸收好,且毒性较低,2023/10/1,42,林可霉素类克林霉素,适用范围：(1)扁桃体炎、化脓性中耳炎、鼻窦炎等。(2)支气管炎、肺炎、肺脓肿、脓胸、支气管扩张合并感染等。(3)皮肤和软组织感染：疖、痈、脓肿、蜂窝组织炎、创伤、烧伤和手术后感染等。(4)泌尿系统感染：急性尿道炎、急性肾盂肾炎、前列腺炎等。（5）腹内感染：腹膜炎、腹腔内脓肿。（6）女性盆腔及生殖器感染。（7）其它：骨髓炎、败血症和口腔感染等。用法用量：静脉滴注：浓度小于6mg/ml，每分钟不超过20mg 轻中度感染：成人一日0.61.2g，分24次给药 重度感染：成人一日1.22.7g，分24次给药,2023/10/1,43,糖肽类抗生素,对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辨梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌,2023/10/1,44,万古霉素(Vanoomycin):主要用于葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株）、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感染，如心内膜炎、败血症、伪膜性肠炎等。去甲万古霉素(Norvancomycin)：对多数革兰阳性菌均有良好抗菌作用，为目前治疗耐甲西林金葡菌的首选药物。替考拉宁(Teicoplanin)：耐青霉素、头孢菌素菌及青霉素过敏的革兰阳性菌感染。,2023/10/1,45,甲硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌,2023/10/1,46,化学合成类药物对耐药菌有效与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入CSF谱广，对常见致病菌具良好作用毒性低肝肾功能不全者安全使用价廉,磷霉素,2023/10/1,47,抗菌药物特点,2023/10/1,48,组织分布浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,2023/10/1,49,二性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 氟胞嘧啶卡泊芬净,抗真菌药物,2023/10/1,50,抗真菌药物二性霉素B,多烯类抗真菌剂抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准用法与用量：静脉给药,0.51 mg/kg。开始先以15 mg(或0.020.10 mg/kg)给药,视耐受情况每日或隔日增加5 mg。避光、缓慢静滴（46h以上）严重的肾脏毒性 注意输液中的反应,可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素,2023/10/1,51,三唑类抗真菌剂抗真菌谱：包括念珠菌属(主要为白念珠菌,对光滑念珠菌的活性逐步降低,对克柔念珠菌几乎无活性)和隐球菌属,对曲霉感染无效。用法与用量:侵袭性念珠菌病:200400 mg/d（氟康唑治疗5d后,患者仍不能退热,或出现其他症状,则应换用伊曲康唑等其他药物）。念珠菌病的预防:50400 mg/d,疗程不宜超过3周。注意事项:胃肠道反应,长期治疗者需监测肝功能。,抗真菌药物氟康唑,2023/10/1,52,葡萄球菌感染的药物选择,首选 可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE)SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹诺酮,2023/10/1,53,链球菌、肠球菌感染,溶血链青G红、林可、SMZTMP草绿链青G庆万古肺球青G氨青、红、一代头孢肠球菌氨青(+庆)万古、红、哌拉、氟喹诺酮,首选 可选,2023/10/1,54,G球菌感染,淋球菌青G曲松、大观、氟喹诺酮脑膜炎球菌青G氨苄、氯、SD,首选 可选,2023/10/1,55,脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L),药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73,2023/10/1,56,G杆菌感染,李斯德菌氨苄红、SMZTMP炭疽杆菌青红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌,首选 可选,2023/10/1,57,病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林+氨基糖甙类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺氟沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟喹诺变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟喹诺酮类,革兰阴性细菌抗菌药物的适应症,2023/10/1,58,革兰阴性细菌抗菌药物的适应症,病原微生物 首选药物 可选药物 绿脓杆菌 头孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺培南、其他假单胞菌属 哌拉西林 其他氨基糖甙类 不动杆菌属 氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类 粪产碱菌类 哌拉西林 三代头孢菌素,2023/10/1,59,其他致病菌感染,脆弱类杆菌甲硝唑氯、克林、头霉素厌氧球菌青G氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌5FC+两性B酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌两性B同上,首选 可选,七、常规药敏试验的选药原则,选择原则应考虑到药物临床疗效、耐药菌株流行情况、预防耐药菌株产生和经济的综合因素，最终目的是达到控制感染,选择抗菌药物进行常规药敏试验时应考虑：所选药物应包含于本单位的处方手册中的药物结合所在医疗机构的类型、规模及病人的构成的情况进行分类组合针对具有不同耐药机制的菌种的最适抗菌药物也不同,恰当限制常规药敏试验中药物的数目,目前应用于临床的抗生素的数目不断增多，大多数实验室不可能将所有的药物均同时进行药敏试验,抗生素的不合理应用导致新的耐药机制不断被发现，使药物选择更加困难,预测药物,同一类药物中，有很多具有相同或相似的体外活性，其差别主要在药代动力学、毒性等方面，因此很多情况下一种抗菌药可作为其它一种或几种密切相关的药物的代表进行常规药敏试验,常用实验药物及其代表的药物,根据抗生素的作用特点选择抗生素,青霉素类,根据抗生素的作用特点选择抗生素,头孢菌素,某些特殊菌株引起的感染在选药时 有特殊的要求,例如：沙门菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉素和一种第三代头孢菌素的敏感性对与肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖甙类、复方新诺明和克林霉素在体外可能有活性，但在临床上耐药，所以不能报告对这些药物敏感,常见耐药菌的筛选药物,药物敏感试验的规则,目前，我国绝大多数临床微生物实验室均参考美国国家临床实验室标准委员会(NCCLS)出版的对各类细菌进行常规药敏试验和报告时的选药指南,NCCLS推荐的选药标准,NCCLS推荐的选药标准（序）,八、细菌的耐药机制,（一）概述 1、细菌的耐药性的快速传播与抗生素大量使用形成抗生素选择压力有重要关系。2、自然界的微生物具有天然的或者通过突变获得对抗生素的耐药性。3、细菌也可以从外部获得耐药基因，这也是多重耐药性产生的主要手段。4、细菌的耐药基因存在于细菌染色体或者质粒上，并且可以在不同种群微生物之间传播。,细菌的耐药性产生的几种方式：1、产生能够导致抗生素失去活性的灭活酶或钝化酶类如-内酰胺酶，导致-内酰胺类抗生素活性基团被破坏。随着第三代头孢类药物（超广谱抗生素）的广泛使用，细菌又产生了超广谱-内酰胺酶（ESBL），从而产生对第三代头孢类药物的耐药性，并对所有-内酰胺类药物耐药。2、由于蛋白质作用靶位的改变，抗生素与细菌细胞结合的亲和力下降，由于抗生素必须借助于此类蛋白质才能进入细菌的胞体内，因此导致细胞内药物有效浓度降低，无法达到抑菌效果。耐青霉素的肺炎链球菌（PRP）即属此类。由于青霉素结合蛋白（PBP）与青霉素结合位点改变，导致与之结合的青霉素减少，因而转运至细胞内的青霉素达不到有效浓度。据文献报道，肺炎链球菌对青霉素的耐药率约为5-30%。3、细菌细胞膜的通透性发生改变，抗生素不能或很少进入细菌细胞内，不能达到有效浓度。由此导致对多种抗生素的耐药性。如铜绿假单胞菌的多重耐药性。,4、细菌的主动外运。某些细菌能够主动将进入细胞内的抗生素泵出胞外，不能在胞内蓄积至有效浓度。如G+细菌对四环素、氯霉素、红霉素、喹诺酮类等药物。5、细菌形成L型。L-型细菌是在大量以及长期使用抗生素时，细菌的细胞壁发生缺陷，从而对作用于细胞壁的抗生素失去敏感性。6、细菌形成菌膜：铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等细菌有时可以聚集成团，并分泌粘液形成一层生物膜将其包裹，从而对抗生素形成屏蔽作用，并能够抵抗机体的免疫系统。导致长期带菌，炎症久治不愈。菌膜主要由工业化制药生产和临床上插入导管造成，但也能在活组织如心内膜上形成。7、还有一些耐药机理尚未明了，有待于进一步研究。人们对细菌耐药性的认识不断深入，药敏试验对临床的指导作用也越大,（二）临床上重要的耐药菌株支持信息和示例 1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：对甲氧西林（现在多用苯唑西林）耐药的金黄色葡萄球菌产生低亲和力的青霉素结合蛋白（PBP），从而导致与青霉素的结合力下降，青霉素无法对葡萄球菌细胞壁的合成产生作用，从而对青霉素类抗生素，包括青霉素类、头孢类、以及含有-内酰胺酶抑制剂的复合药物如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦等产生抵抗力。不论这些药物体外试验结果如何均应该报告耐药，因为临床资料已经证实它们对于MRSA的疗效不好。此外，MRSA对于其他药物也常呈现多重耐药，故对其治疗较为困难，治疗方案与对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）截然不同。临床对于MRSA重症感染首选用药为万古霉素，尚未发现耐药菌株。但随着该药的广泛使用，已发现对该药中度敏感的MRSA菌株，因此应该密切关注其发展趋势。,2.耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）：耐药机制与MRSA相同，多重耐药性比MRSA更为严重。3.产超广谱-内酰胺酶肠杆菌（ESBL）：肠杆菌科的大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、产酸克雷伯氏菌等细菌，可以产生由质粒介导的-内酰胺酶，从而对于-内酰胺类抗生素特别是第三代头孢和氨曲南等耐药，但是通常对于含有-内酰胺酶抑制剂的复合药物如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等敏感，对于四代头孢可能敏感或耐药，对于亚胺培南（泰能）敏感。由于这种耐药机制由质粒介导，可以在不同种细菌之间传播，故其检出率逐渐升高。除了上述几种细菌以外，在其他肠杆菌甚至铜绿假单胞菌中均有发现。目前来看，复方-内酰胺类药物以头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）、特治星（哌拉西林/他唑巴坦）效果较好，而阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦的耐药性较高。,4.染色体介导的产-内酰胺酶菌株（产诱导酶的G-杆菌）：临床常见的肠杆菌如变形杆菌、阴沟肠杆菌、费氏枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、普罗威登斯菌等以及铜绿假单胞菌能够产生由染色体介导的-内酰胺酶（AmpC酶），平时可以处于沉默状态而不表达。在接触了-内酰胺类药物特别是头孢类药物后可以被诱导表达，从而对包括头孢三代在内的几乎所有-内酰胺类药物耐药，即使含有-内酰胺酶抑制剂的复合药物也对其无效。但对于四代头孢类如头孢吡肟（马斯平）敏感。亚胺培南（泰能）是强诱导剂，同时也是强杀菌剂，通常表现敏感，但过度使用有增加诱导酶菌株传播的危险性。5.庆大霉素高水平耐药的肠球菌：肠球菌对头孢类、氨基糖苷类（单独使用时）、克林霉素、磺胺类药物天然耐药。对于肠球菌引起的急性心内膜炎及菌血症，常用治疗方案为氨苄西林与庆大霉素的联合用药。这两种药物合用在体内可以发挥对于肠球菌的协同作用。但是如果肠球菌对庆大霉素呈现高水平的耐药，联合用药的治疗效果不好。建议临床医生在决定治疗方案时参考高水平耐药试验的结果。万古霉素是高耐肠球菌的首选用药。,6.耐万古霉素的肠球菌（VRE）：虽然万古霉素用于肠球菌治疗时间不长，临床已经发现耐药菌株。有VanA、VanB、VanC三种耐药机制。VanA和VanB为诱导型，具有传播性，是院内感染的主要监控对象；VanC型为天然耐药菌株。7.耐青霉素的肺炎链球菌（PRP）：通常链球菌对青霉素类敏感，不须做药敏试验。但目前临床已经发现对青霉素耐药的肺炎链球菌（耐药机理如前所述），欧美发生率达30%，国内5-15%，而且发生率持续增长，应该引起临床重视。,九、关于药敏试验的补充说明,1、如何判断未试验药物的敏感性？某些药物具有相同或相近的抗菌活性，并且已被临床试验所证实。我们只需要测试其中一种药物即可，其他药物可以参考该药物的结果，无须另外试验。如阿莫西林可以参考氨苄西林的结果，两者在杀菌活性方面并没有明显区别。红霉素，罗红霉素，阿齐霉素，克拉霉素等同属大环内酯类，具有交叉耐药性，只须测试红霉素就可以预测其他几种大环内酯类药物的抗菌活性。氟喹诺酮类的如环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、洛美沙星等具有相似的抗菌活性，可以互相参考。四环素虽然已很少使用，但它预告了同类的强力霉素（多西环素）及米诺环素的结果，因为它是三者中活性最低.,2.病原菌类型与药敏试验之间有什么联系？(1)一些特殊细菌具有天然的耐药谱，对于这些细菌应该避免使用其天然耐药的抗生素。如肺炎克雷伯氏菌对氨苄西林天然耐药，嗜麦芽寡源单胞菌对亚胺培南（泰能）天然耐药，肠球菌对于头孢类、克林霉素、复方新诺明、氨基糖苷类（单独使用时）天然耐药。(2)与（1）相反，在国内，葡萄球菌尚未发现对万古霉素耐药菌株。除肺炎链球菌以外的其他链球菌对青霉素一般是敏感的。一些苛养菌如嗜血杆菌、棒状杆菌、厌氧菌等对于适用的药物一般是敏感的，确定了病原菌类型后就可以进行针对性治疗。,(3).对于沙门氏菌和志贺氏菌引起的肠道感染，只应该参考氨苄西林、喹诺酮类及复合磺胺类药物，其他药物即使敏感也应避免使用，因为对于肠道感染，其他药物和上述药物相比没有任何优势（肠道类药物的代谢方式与血液和泌尿系不同）。对于肠道以外的上述菌株感染如伤寒引起的菌血症，应该再报告氯霉素和头孢三代药物的测试结果。一代、二代头孢类药物、氨基糖苷类药物虽然在体外可以显示敏感，但在临床上应用却显示无明显效果。,(4).从呼吸道标本中分离出的草绿色链球菌、口腔奈瑟氏菌一般为正常菌群，不需要做药敏试验。如果临床医生认为有必要，可以针对呈现优势生长的上述细菌采取针对性治疗措施。从大便标本中分离的大肠埃希氏菌一般也是肠道内正常菌群，不需要做药敏，否则会导致肠道菌群失调。但目前已发现有对肠道产生致病性的大肠埃希氏菌，通过血清学方法可以确定，对于这类菌株，必须作为致病菌处理。除非从正常无菌部位（如血液、脑脊液等）分离出阳性杆菌或者标本中有大量阳性杆菌生长并多次分离出，一般认为阳性杆菌为正常菌群或环境污染菌，不需要做药敏试验。,3、头孢类药物抗菌活性的比较：针对G-杆菌而言，头孢类药物的抗菌活性随代数而增加，即四代比三代强，三代比二代强，二代又比一代强。但是对于葡萄球菌而言，却呈现反比关系，一代头孢如头孢唑林（先锋）的活性比三代头孢如头孢噻肟、头孢曲松等更强。4、敏感的药物是否都可以选用？不是。药敏试验只是一种体外试验，不能完全反应体内真实情况，对于临床抗感染治疗只提供参考依据。体外测试为耐药的药物不能够使用，但敏感的药物却不一定都能够使用。这主要由以下几方面因素决定：,（1）药物的代谢途径及体内不同部位分布情况、体内半衰期与病人感染特点。如治疗肠道感染必须考虑使用在肠道内保持较高浓度且维持较高活性的药物（如氨苄西林、诺氟沙星、复方新诺明等），头孢类等药物就不适于在肠道内使用。中枢神经系统炎症如细菌性脑膜炎，即使体外头孢唑林（先锋V）、克林霉素、庆大霉素、红霉素等药物显示敏感，也不能使用，因为其不能穿透血脑屏障，在病灶部位达到有效蓄积浓度，一般首选头孢三代的药物如头孢噻肟等。但克林霉素、喹诺酮类在骨组织内却能够达到有效浓度，可以进行针对性的治疗。,（2）病人的个体情况可能会限制某些药物的使用。病人有过敏反应的药物不能使用。儿童不宜使用氯霉素、四环素类药物。孕妇不宜使用喹诺酮类药物。肝肾功能受损伤的患者，应避免使用四环素、磺胺类、氯霉素、利福平等药物，氨基糖苷类药物要慎用。（3）综上所述，应该尽量从病人角度出发，按照“一人一菌一药”的原则，为其选用安全、有效、经济的药物，避免滥用广谱及超广谱抗生素，尽量少用或不用抗菌活性极强的抗生素。既能减轻病人经济负担，又能减少耐药菌株的扩散，延长抗生素的使用寿命。,十、一些特殊细菌的药敏,1、链球菌 肺炎链球菌对青霉素的耐药性在增加，需要做药敏。其他链球菌对青霉素仍然敏感，除非有禁忌症，一般首选青霉素，败血症、脑膜炎等可以考虑使用头孢三代药物。2、厌氧菌 厌氧菌由于培养困难，实验室分离阳性率较低。而且从培养到药敏结果出来需要14天左右，降低了药敏试验的临床意义。厌氧菌通常对甲硝唑、替硝唑、克林霉素等药物敏感，青霉素有时耐药。怀疑为厌氧菌感染时，可以直接采取针对性治疗措施。,3、真菌 对于免疫力低下病人如癌症患者和爱滋病人，过量使用抗生素导致菌群失调的病人以及进行外科手术的病人容易产生真菌感染（呼吸道或真菌血症）。目前尚未有成熟的药敏标准，且临床药物种类很有限。常用药有两性霉素B、制霉菌素、氟胞嘧啶、咪康唑、酮康唑、益康唑等药物，两性霉素B为深部真菌感染的首选药物，可与氟胞嘧啶合用。该类药物的毒性较大最常见为肾毒性，且吸收较差，口服或注射使用时应注意观察有无不良反应。,十一、长期使用抗生素的病人应该怎样做药敏试验？,长期使用抗生素的病人尤其是住院病人应该经常做药敏试验。所谓的长期，并不是一个很长的时间概念，住院病人每隔3-4天就需要做一次细菌学检查。对于ICU病房的病人，可能每天都要做细菌学检查。因为这些病人多数免疫力较差，容易受条件致病菌的侵犯，而且反复发作。此外病原菌常呈多重耐药性，产超广谱-内酰胺酶的G-杆菌（ESBL）以及耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA和MRSCN）、产AmpC酶的阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌在ICU病房最为常见。对于长期使用抗生素的病人，其感染有以下几个特点；1.长期使用抗生素的病人，不同时期（即使在很短的时间内）感染的病原菌种类可能不同，耐药性因此也不相同。2、同一株细菌，在长时间用药时，仅需要3-4天就可以从对某种药物敏感发展为耐药。3.长期使用抗生素容易诱发细菌产生L型变异。常规培养阴性时，进行L型细菌培养能够提高检出率。,综述,1、细菌性感染仍然将是临床面临的一个难题，它不会因为抗生素的种类越来越多，活性越来越强而变得容易解决。2、微生物学检验技术的不断提高，将给临床提供准确的病原学诊断结果，并提供准确的具有指导意义的药敏结果。3、加强实验室与临床的沟通，有益于该项工作的顺利开展，有效控制感染。4、控制细菌耐药性的增长，不仅仅是医生和病人个人的事，也关系到社会公共卫生的安全，具有重要的现实意义。,谢 谢！,