布托啡诺的麻醉应用.ppt

,1,诺扬在麻醉科的应用,诺扬与其他药品的联用问题,诺扬是什么？,诺扬优势有哪些？,诺扬用法用量及注意事项,诺扬是什么？,3,【名称】,商品名称：,通用名称：,【规格】,1mL1mg；2mL：4mg,【性状】,无色的澄明液体,【包装】,棕色西林瓶，10瓶/盒,诺扬,酒石酸布托啡诺注射液,4,阿片受体主要有3种亚型：;,诺扬是阿片受体激动剂、阿片受体激动-拮抗剂,:：=25：4:1,诺扬,5,受体和受体的作用,强镇痛作用，增强受体激动剂的镇痛效果，不增加成瘾性,激动-拮抗是相对于芬太尼等受体激动剂而言的,什么是激动-拮抗剂？,诺扬联合芬太尼等阿片类激动剂使用时：产生更全面的镇痛作用，并降低了芬太尼族药物激动2阿片受体产生的副作用,7,诺扬,1,2,芬太尼,芬太尼,1,2,芬太尼,芬太尼,诺扬,诺扬,镇痛,呼吸抑制等副作用,镇痛,镇痛,副作用小,什么是激动-拮抗剂？,当无芬太尼存在时，激动受体产生镇痛作用；当有芬太尼存在时，在激动受体产生满意镇痛作用的同时，拮抗芬太尼2受体样作用，减轻或消除呼吸抑制等副作用,8,诺扬与其他药品的联用问题,诺扬是什么？,诺扬优势有哪些？,诺扬用法用量及注意事项,诺扬优势有哪些？,躯体依赖性极低，成瘾性低，在麻醉药品管理条例中为二类精神药品在具有阿片类药物的良好镇痛作用的同时，很少有临床意义 的呼吸抑制 医保乙类209激动受体，镇静作用强有效治疗内脏痛无免疫抑制对心率和血压无明显影响治疗各种癌性疼痛（胃癌、直肠癌、食道癌等）,镇痛效价是吗啡的58倍1同时治疗内脏痛和躯体疼痛，能够治疗中到重度疼痛,1.高效镇痛、双重作用,1.Baselt RC:Disposition of toxic drugs and chemicals in man,5th ed.Foster City,CA:CTI,2000.2.Soichiro Ide et al.，Abolished thermal and mechanical antinociception but retained visceral chemical antinociception induced by butorphanol in-opioid receptor knockout mice.Neuropharmacology.;2008,54(8):11821188,诺扬具有高效镇痛、高安全性的特点,基础研究表明：诺扬通过激动阿片受体对内脏痛起治疗作用。2,实验设计：选取阿片基因敲除小鼠，对照组注射生理盐水；诺扬组注射诺扬3 mg/kg，诺扬+阿片受体拮抗剂组注射诺扬3 mg/kg+norBIN（拮抗剂）5 mg/kg。,呼吸系统：呼吸抑制轻微仅为吗啡的1/5，1且具有封顶效应 循环系统：对心率和血压无明显影响2胃肠道系统：恶心呕吐发生率低，仅为芬太尼、舒芬太尼的1/3，3对胃肠功能抑制轻微,2.高安全性,1.Heel RC,Brogden RN,Speight TM,Avery GS.Butorphanol:a review of its pharmcological properties and theraputic efficacy.Drugs,1979,17:81-110.AHFS(2005)AHFS Drug Information 2005.American Society of Health Systems,Bethesda,MD.Alfentanil Causes Less Postoperative Nausea and Vomiting than Equipotent Doses of Fentanyl or Sufentanil in Outpatients.Anesthesiology:1999.91(6):1666,诺扬具有高效镇痛、高安全性的特点,药代动力学特点：快速起效、肝肾代谢,快速起效,肝肾代谢,肝脏95%,肾 75%,胆汁1114%,粪便15%,Vikramjeet Arora,et al.Comparative evaluation of recovery characteristics of fentanyl and butorphanol when used as supplement to propofol anaesthesia.2.Kamal K,et al.Neuraxial opioid-induced pruritus:An update.2013,29(3):303-307.3.Schmelz M.Opioid-induced pruritus.Mechanisms and treatment regimens.Anaesthesist 2009;58:61-5.4.Andrew D,et al.Spinothalamic lamina I neurons selectively sensitive to histamine:A central neural pathway for itch.Nat Neurosci 2001;4:72-775.陆文英.布托啡诺用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果评价,诺扬用于PCA可有效镇痛，且副作用低,研究表明：1.腹部、妇科手术术后内脏痛发生率高2.患者因术中内脏牵拉痛而导致术后恶心呕吐发生率高达61%。1,研究表明：位于延髓表面的三叉神经脊束核是呕吐中枢，2激动受体诱发呕吐，而激动受体则抑制呕吐。3,4,诺扬在取得良好镇痛效果的同时，致恶心呕吐发生率低。5这与其激动受体，并抑制了内脏痛的作用有关。,静脉镇痛泵（PCIA）：手术结束后将诺扬8-12mg加入100mL(或200 mL)生理盐水中，使用静脉镇痛泵给药每小时2mL（或4ml），冲击剂量2mL（或4ml）/次，锁定时间为1015min，术后持续泵注48小时,使用方法,硬膜外镇痛泵（PCEA）:手术结束后将诺扬68 mg加入100mL生理盐水中，使用硬膜外镇痛泵给药，每小时2mL，冲击剂量为2mL/次，锁定时间为1015min，术后持续泵注48小时。,诺扬用于PCA可有效镇痛，且副作用低,内脏疼痛的治疗是诺扬区别与其他药物最大的优势,什么是内脏痛？,内脏疼痛是相对于躯体疼痛而言的,皮肤创伤,躯体疼痛被形容为“快痛”或“锐痛”，具有清晰的定位。即疼痛仅在创伤位置被感觉到。,内脏牵拉/炎症反应,内脏疼痛被形容为“慢痛”或“钝痛”，痛感模糊、难以定位。,特点：定位不准确，主要表现为慢痛。因为痛觉感受器在内脏的分布要比在躯体稀疏得多，而且内脏感觉的传入途径比较分散。发生缓慢，持续时间较长，即主要表现为慢痛，常呈渐进性增强。治疗各种癌性疼痛（胃癌、直肠癌、食道癌等）,诺扬与其他药品的联用问题,诺扬是什么？,诺扬优势有哪些？,诺扬用法用量及注意事项,手术结束后将诺扬8-12mg与生理盐水配置成100mL(或200 mL)，使用静脉镇痛泵给药每小时2mL（或4ml），冲击剂量2mL（或4ml）/次，锁定时间1015min，术后持续泵注48h,术后镇痛静脉镇痛泵（PCIA）,手术结束后将诺扬68 mg与生理盐水配置成100mL，使用硬膜外镇痛泵给药，每小时2mL，冲击剂量为2mL/次，锁定时间为1015min，术后持续泵注48h。,术后镇痛硬膜外镇痛泵（PCEA）,手术结束前30min，静脉注射诺扬0.51 mg作为负荷量，手术结束后每46h静脉注射诺扬12mg，可持续给药48 h。,术后镇痛单次给药,手术结束前30min，静脉注射诺扬0.51 mg作为负荷量，手术结束后将诺扬4 mg加入250mL生理盐水持续滴注46 h，持续给药48 h。,术后镇痛静脉滴注,常用静脉注射芬太尼进行镇痛，可能会引起患者的呼吸抑制及呛咳反应，给手术的操作带来一定的不便。诺扬优势：A、利于插管B、减少术后副反应发生：术后恶心呕吐和寒战用法用量：插管前7min静脉注射诺扬2040 g/Kg 2。国内临床常规静脉注射使用1 mg即可。,术前全麻手术诱导,术前：于给予局麻药前5 min静脉注射诺扬1 mg（1 mL）1,1.陶涛。酒石酸布托啡诺超前镇痛用于骨科手术臂丛麻醉的临床观察。浙江中医药大学学报。,优势：,（1）增强罗哌卡因的神经阻滞效果，麻醉时间长达13个小时；（2）患者的麻醉满意度达100%，不需辅助给予镇静药物；（3）和曲马多相比，不良反应发生率低。,曲马多诺扬,人数,曲马多组（40例）,诺扬组（40例）,7,3,1,1,术前局麻手术使用,0,0,术前辅助无痛人流,丙泊酚,丙泊酚联合芬太尼,术后宫缩痛明显,术后30min：宫缩痛明显；术中：呼吸抑制,两种麻醉方式及不良反应,诺扬具有镇痛时间长（23h）、呼吸抑制轻微的特点。文献报道：诺扬应用于无痛人流患者，不仅在术中不引起呼吸抑制，还能对术后宫缩痛有良好的疗效。用法用量：静脉注射诺扬10g/kg，1-3min后注射丙泊酚2mg/kg 1,2,术前辅助无痛人流,1.单文燕，陈艳平；酒石酸布托啡诺用于门诊无痛人工流产的临床探讨2.张国刚,徐铭军；丙泊酚复合布托啡诺用于门诊无痛人工流产,解决方法诺扬,术中：0.15甲磺酸罗哌卡因加3 mg诺扬配成100 mL溶液，每次46 mL，手术结束前30 min停用局麻药。1在硬膜外给予硬膜外阻滞的前提下，将布托啡诺0.03 mg/kg联合咪唑安定0.04 mg/kg配成生理盐水，于手术开始前5 min开始滴注。2,1.艾青等。布托啡诺联合甲磺酸罗哌卡因硬膜外镇痛的效果观察。实用医学杂志。2.陶涛。布托啡诺联合咪唑安定辅助骨科下肢手术的临床观察。浙江中医药大学学报,（1）降低了局麻药用量，提供了确切的镇痛效果，同时还能减少止血带反应，有利于术后早期恢复；（2）术中无呼吸抑制，并降低了术后恶心、呕吐发生率。,优势：,术中辅助局麻,临床常用的阿片类药物（阿片受体激动剂），尤其是瑞芬太尼，大量运用可能导致患者术后痛觉超敏。诺扬是受体激动剂可有效预防和减轻痛觉超敏的发生和程度。1用法用量：手术结束前10 min静脉注射30g/kg诺扬。1,术中减少痛觉超敏,1.李后香，殷志春；布托啡诺应用于瑞芬太尼静脉麻醉术后痛觉过敏的观察,寒战是术后患者发生率较高的并发症之一，寒战可导致一系列的生理变化，这些对于患者度过围手术期是极其不利的。阿片类药物可诱导血管舒张,改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用1。诺扬治疗寒战疗效确切，术中运用能够使术后寒战发生率降低60%2用量用法为：全麻手术:术毕麻醉苏醒前，静脉注射1mg诺扬2；局麻手术：寒战发生时静脉注射诺扬20g/kg3。,术中减少术后寒战,1.成人手术后疼痛处理专家共识2.钟廷惠；布托啡诺预防全麻术后寒战的临床观察3.胡鹏,芦智波；不同剂量布托啡诺治疗硬膜外麻醉后寒战临床观察,老年患者诺扬作为受体激动剂在产生良好镇痛效果的同时，由于对于大脑皮层相应功能区的作用而产生一定的镇静作用，在使用剂量过大时会出现嗜睡的表现。特别是老年患者，由于其肝肾功能减退，而诺扬主要经肝脏代谢、肾脏排出，可能会发生一定程度的嗜睡因此，对于术后需避免嗜睡现象的患者(特别是老年患者)，诺扬应减少剂量、延长重复给药时间,注意事项,麻醉药依赖患者不建议使用。(阿片类拮抗作用)脑损害和颅内压升高的患者慎用或不用对有心肌梗塞、心室功能障碍、冠状动脉功能不全的患者慎用。发生高血压时，应立即停药可能会引起呼吸抑制，尤其是同时服用其他CNS激动剂或患有CNS疾病或呼吸障碍的患者服用本品时，禁止喝酒,注意事项,1.诺扬产品说明书.,诺扬与其他药品的联用问题,诺扬是什么？,诺扬优势有哪些？,诺扬用法用量及注意事项,关于诺扬与其他镇痛药联用的问题,静脉泵,硬膜外泵,常见联合用药配比,产生更全面的镇痛作用，并降低了芬太尼族药物激动2阿片受体产生的副作用（如呼吸抑制）,推荐入泵基础方案：2支艾贝宁+3-4支4mg诺扬,常见中小手术：剖宫产手术、髋关节置换术、子宫切除术、颌面外科、腹股沟疝修补术、静脉曲张、腹腔镜手术,常见大手术：开胸手术、上腹部手术、大血管（主动脉）手术、全膝、髋关节置换术,1.躯体依赖性极低，成瘾性低，在麻醉药品管理条例中为二类精神药品2.在具有阿片类药物的良好镇痛作用的同时，很少有临床意义 的呼吸抑制 3.医保乙类2094.激动受体，镇静作用强5.有效治疗内脏痛6.无免疫抑制7.对心率和血压无明显影响8.治疗各种癌性疼痛（胃癌、直肠癌、食道癌等）,诺扬临床特性总结,艾贝宁+诺扬在术后自控镇痛泵（PCA）中是否可行？,能在1个泵里泵注吗？,2014年7月，第365期医学参考报上发表的名为“右美托咪定与舒芬太尼、芬太尼或酒石酸布托啡诺的配伍稳定性研究”的研究：,右美托咪定与舒芬太尼,右美托咪定与芬太尼,右美托咪定与酒石酸布托啡诺,VS.,VS.,分别在0、24、48和96小时取样,性状检查、pH检查、不溶性微粒检查、质谱检测,此3种配伍方案均无相互作用，稳定性好，用于术后镇痛是安全、可行的,常见中小手术：剖宫产手术、髋关节置换术、子宫切除术、颌面外科、腹股沟疝修补术、静脉曲张、腹腔镜手术,参考资料：成人手术后疼痛处理专家共识（2014）,艾贝宁+诺扬术后镇痛PCA合理用药方案,常见大手术：开胸手术、上腹部手术、大血管（主动脉）手术、全膝、髋关节置换术,右美与其他常见药物配比：右美托咪定500g+吗啡100mg右美托咪定 300g+舒芬太尼100g,结 论,发挥协同镇痛作用可降低布托啡诺用量提高患者满意度与舒适度减少不良反应的发生率（如恶心、呕吐、瘙痒）降低谵妄发生无呼吸抑制提高睡眠质量，加速康复,右美与布托啡诺用于术后镇痛的优势,关于诺扬与地佐辛的对比,说明书对比,故地佐辛说明书注意事项明确提出：1、本品含有焦亚硫酸钠，属硫酸盐，其对于某些易感者可能引起致命性过敏反应和严重哮喘2、本品溶液变色或有沉淀则停止使用3、注射部位反应发生率为39%4、胆囊手术患者慎用,参考资料：布托啡诺和地佐辛说明书,机制对比,地佐辛劣势：镇痛效价与吗啡相当1，即1mg布托啡诺5mg地佐辛受体拮抗剂，会拮抗其他镇痛药的镇痛效果,2013(Anesthesiology)Novel Molecular Targets of Dezocine and Their Clinical Implications,2013(Anesthesiology)Novel Molecular Targets of Dezocine and Their Clinical Implications,背景：地佐辛是受体部分激动剂，但机理尚未明确。因此，对地佐辛分子靶点的鉴定具有至关重要的科学和临床意义，本研究是为了确定地佐辛的分子靶点方法：研究地佐辛44个有效受体和转运蛋白，并通过检测人体阿片受体G蛋白激活情况以确定地佐辛是受体拮抗剂。结论：研究证明地佐辛是受体拮抗剂，受体激动拮抗剂，5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂,原因：诺扬主要激动受体(镇痛、缩瞳、镇静)最突出的特性是镇静，表现为嗜睡。怎么看待：围术期的嗜睡，对围术期患者相当有益。怎么处理：诺扬引起的嗜睡为轻度嗜睡，可叫醒，无需特殊处理。注意事项：老年人及不能唤醒的深度睡眠，必须加强监测，酌情减低剂量。如合并有呼吸抑制需使用纳络酮拮抗，但此种情况临床极为罕见。一般重度嗜睡与药物的应用方法不当或剂量过高有关,NO.1 诺扬嗜睡较为严重怎么办？,酒石酸布托啡诺注射液说明书,NO.2 诺扬的呼吸抑制？,明确：诺扬与传统阿片类药物相比，呼吸抑制发生率极低,专家共识：在单一用药和非高危病人中，没有诺扬引起的呼吸抑制作用的相关报道,安全性很高,酒石酸布托啡诺（诺扬）镇痛专家共识,当诺扬剂量达到15mg/70kg的时候，呼吸抑制达到了封顶效应(天花板效应),50,50,NO.3 诺扬使用后出现恶心呕吐怎么办？明确：诺扬的恶心呕吐等副反应的发生较传统阿片类药物明显减少原因：2受体兴奋导致的恶心呕吐等副反应处理：临床上会在镇痛药同时加入止吐药来防止恶心呕吐的发生，如昂丹司琼/氟哌利多,酒石酸布托啡诺注射液说明书,酒石酸布托啡诺（诺扬）镇痛专家共识,NO.4 诺扬镇痛效果不好怎么办？药理机制：诺扬属于阿片受体的激动-拮抗剂，主要通过激动k受体产生镇痛作用 定位：具有较好（中至重度）的镇痛作用，镇痛效价是吗啡的58倍 明确：对于较为剧烈的疼痛，诺扬单独使用时效果不明显,剧烈疼痛,联合用药,酒石酸布托啡诺（诺扬）镇痛专家共识,NO.5 诺扬用于剖宫产术后镇痛推广节点？说明书：哺乳期妇女静脉给予布托啡诺注射液时，在乳汁中进行布托啡诺的检测表明，有少量布托啡诺临床上可能对婴儿无关紧要（母体每天使用4次，每次2mg，乳汁排泄时4ug/L）。诺扬与传统阿片类镇痛药不同，很少会引起呼吸抑制的发生。哺乳期妇女用药应权衡利弊。,诺扬是已知唯一的对新生儿无影响的药品,酒石酸布托啡诺注射液说明书,诺扬特殊人群使用,特殊人群,哺乳期妇女,儿童,老人,诺扬在特殊人群中的使用：,诺扬对于儿童的使用？可以对于儿童中的应用问题，在诺扬的现行的说明书中指出：诺扬禁止应用于年龄小于18周岁的患者；但是在大量的国外文献中有报道显示布托啡诺可以应用于儿童患者中，且有效率良好，副作用较低。因此关于诺扬在儿童患者中的应用视具体情况而定。,2.诺扬对于老人的使用？可以在老年患者中的应用一般建议使用布托啡诺时，起始剂量减半，并且比正常人间歇期延长两倍，随后剂量和间歇时间根据病人具体反应而定，建议多模式镇痛。,诺扬主要在肝脏中代谢，经肾脏排出体外，老年患者机体生理功能减退，体质较为衰弱。,3.诺扬对于哺乳期妇女使用时能否对新生儿造成影响？哺乳期妇女静脉给予布托啡诺注射液时，在乳汁中进行布托啡诺的检测表明，有少量布托啡诺临床上可能对婴儿无关紧要（母体每天使用4次，每次2mg，乳汁排泄时有4g/L）。哺乳期妇女用药应权衡利弊。,感谢您的聆听！,