局部解剖学-下肢.ppt
绪 论,一、区别系统解剖学（systematic anatomy)：局部解剖学(regional anatomy)：头部、颈部、胸部、腹部、盆部与会阴、上肢、下肢、脊柱区二、解剖器械 解剖刀、解剖镊三、解剖要领*皮肤：切口浅筋膜：脂肪、浅层结构（皮神经、浅静脉、浅动脉、浅淋巴结）深筋膜：肌肉：血管、神经、淋巴结,浅层结构,深层结构,境界：与躯干相连。分臀、股、膝、小腿、踝、足分区：股前内侧区、臀区及股后区、小腿前外侧区及足背区、腘窝、小腿后区及足底区。,第一节 概 述,第八章 下 肢,一、境界与分区,二、表面解剖,(一)体表标志,1.臀部与股部:髂嵴、髂前上棘、髂结节、股骨大转子、坐骨结节、耻骨结节、耻骨联合、腹股沟韧带。,2.膝部:髌韧带、胫骨粗隆。3.小腿、踝与足:胫骨前缘、腓骨颈、内踝、外踝、跟腱,(二)体表投影,1.臀上动、静脉与神经,2.臀下动、静脉与神经,3.坐骨神经,4.股动脉（图）,5.腘动脉,6.胫前动脉,7.胫后动脉,8.足背动脉,（一）下肢测量(二)对比关系,Nelaton线 侧卧，髋关节半屈位。自坐骨结节至髂前上棘的连线，称Nelaton线。,2.Kaplan点：仰卧、下肢并拢伸直时，大转子与髂前上棘连线的延长线，两侧相交点称为Kaplan点。正常时此点在脐或脐以上。当髋关节脱位或股骨颈骨折时，此点下移并偏向健侧。,（三）颈干角和膝外翻角：1.颈干角：股骨颈与股骨体长轴之间向内的夹角称为颈干角。正常约127，大于130为髋外翻，小于125为髋内翻。,股骨体与胫骨体长轴线在膝关节处相交，形成向外的夹角称为膝外翻角。正常约170，大于170为膝内翻，小于170为膝外翻。,2.膝外翻角,第二节 股前区和股内侧区,皮肤切口 尸体仰卧位1.上切口 从髂前上棘至耻骨结节作一斜切口2.下切口 过胫骨粗隆水平作一横切口3.绕外阴部沿股内侧缘切至下口内侧点,基本层次解剖,一、浅筋膜内结构,1.三条浅动脉：均为股A的分支。旋髂浅A、腹壁浅A、阴部外A。,注：浅筋膜在近腹股沟处分浅、深层，浅层为脂肪层，深层为膜性层。,腹下部带蒂游离皮瓣移植常用的血管,腹壁浅A,2.大隐静脉,起始：足背静脉弓的内侧端。行程：内踝前方，股骨内侧髁后方约2cm，耻骨结节外下穿隐静脉裂孔注入股静脉。汇入处称隐股点。与大隐静脉伴行的皮神经：1.隐神经 在小腿内侧缘与大隐静脉伴行。2.股内侧皮神经 在大腿下13与之伴行。,大隐静脉的5条高位属支,大隐静脉属支的类型,临床意义：,大隐静脉切开或穿刺 大隐静脉曲张 静脉点滴常用部位：足背静脉网或大隐静脉（内踝前方）,纵横两组，T形排列 横的一组淋巴结位于腹股沟韧带下方，而纵的一组分布在大隐静脉的两旁。其输出管穿筛筋膜，主要注入腹股沟深淋巴结收集下肢、下腹壁、臀区、外生殖器、子宫、肛门和会阴部的淋巴液,3.浅淋巴结,股外侧皮神经：约在髂前上棘下方5-10厘米处穿出深筋膜。股前皮神经：在股中部沿缝匠肌穿出深筋膜。股内侧皮神经：于大腿下13穿缝匠肌内侧缘。伴大隐静脉。闭孔神经皮支：约在缝匠肌中点内侧三横指处可找到该神经。,4.皮神经：,（一）深筋膜阔筋膜,（1）髂胫束：,位于大腿外侧，为由髂前上棘连至胫骨外侧髁的部分，上份分两层包裹阔筋膜张肌，后缘与臀大肌肌腱相续。,（2）隐静脉裂孔：（卵圆窝）,表面覆盖的疏松结缔组织为筛筋膜。,二、深层结构,膝关节交叉韧带重建材料,内含：股内侧群肌、闭孔动、静脉和闭孔神经。,3.骨筋膜鞘：,三 个筋膜鞘，即前、后、内侧骨筋膜鞘。,前骨筋膜鞘,内含：股前群肌、股动、静脉，股神经、腹股沟深淋巴结。,内侧骨筋膜鞘,内含：股后肌群、坐骨神经、深淋巴结和淋巴管。,后骨筋膜鞘：,髂腰肌髂肌腰大肌 腰小肌阔筋膜张肌,1.髋肌前群,（二）肌肉,2.大腿肌,缝匠肌股四头肌：股直肌 股中间肌 股内侧肌 股外侧肌,前群肌：,耻骨肌 长收肌 短收肌 大收肌 股薄肌,内侧群肌：,收肌腱裂孔：大收肌腱和股骨之间形成的裂孔。,腹股沟韧带-,陷窝韧带-（腔隙韧带）,耻骨梳韧带-,髂耻弓-,（三）肌腔隙与血管腔隙,内面观,肌腔隙与血管腔隙,外面观,位于腹股沟韧带与髋骨之间，是腹、盆腔与股前区的重要通道，由髂耻弓分为二部：外侧：肌腔隙 内侧：血管腔隙,位置：,腹股沟韧带,髂耻弓,境界：,肌腔隙：,髂腰肌 股神经,肌腔隙通过的结构:,前界:腹股沟韧带,后界:髂骨,内侧界:髂耻弓,股外侧皮神经,境界：前界：腹股沟韧带。内侧界：腔隙韧带。后界：耻骨梳韧带。外侧界：髂耻弓。,血管腔隙：,血管腔隙通过的结构:,股鞘：股动脉 股静脉 股管（股环）,（陷窝韧带）,腹股沟韧带,髂耻弓,陷窝韧带,耻骨肌,为腹横筋膜与髂筋膜向下延续包绕股动、静脉上部形成的筋膜鞘。漏斗形，长约34cm。被两个筋膜隔分成3个腔，外侧容纳股动脉，中间容纳股静脉，内侧称为股管。,1）股鞘,2）股管,下端：股管下角，为盲端，,上口：股环,境界,内容物：腹股沟深淋巴结，脂肪,股神经,股动脉,股静脉,股管,腰大肌,耻骨肌,前壁：腹股沟韧带、隐静脉裂孔镰状缘上端、筛筋膜。,后壁：耻骨梳韧带、耻骨肌及其筋膜,内侧壁：腔隙韧带及股鞘内侧壁,外侧壁：为股静脉内侧的纤维隔,股疝的形成:腹内压升高时，腹盆腔脏器可被推向股凹，经股环至股管而形成股疝。,因女性骨盆较男性宽大，而女性股血管较男性细小，故女性股环相对男性更大。,因股环三面均为韧带，缺乏伸展性；同时股环较小（直径平均1.25cm）。,【附】股疝的特点女性发病率高于男性,股疝容易嵌顿,（四）股三角femoral triangle,（1）境界,上界：腹股沟韧带,外侧界：缝匠肌内侧缘,内下界：,长收肌的内侧缘,前壁：阔筋膜,后壁（底）：,由外向内为髂腰肌、耻骨肌、长收肌及其筋膜。,尖：通向收肌管上口,（2）内容物,腹股沟韧带,长收肌,缝匠肌,由外向内依次为：股神经、股鞘及其包含的股动、静脉、股管、腹股沟深淋巴结和脂肪等。,标志点：（股血管穿刺、股N麻醉点）腹股沟韧带中点深面股动脉。股A外侧为股N股A内侧为股V,1.股动脉,髂外A 股A入收肌管穿收肌腱裂孔腘A。股动脉主要的分支：股深动脉常起自股动脉后外侧，距腹股沟韧带约35厘米。股深动脉在股三角主要分支有：旋股内侧动脉：旋股外侧动脉：穿动脉：有三到四支。,2.股静脉,在股三角内，股静脉位于股动脉的内侧（如图）。它收集股动脉分支伴行的静脉，并在卵圆孔处接受大隐静脉的汇入。腘V收肌腱裂孔股V腹股沟韧带深面髂外V,腹股沟韧带,股静脉,股动脉,股鞘,卵圆孔,大隐静脉,髂外静脉,髂外动脉,分支有：肌支：支配大腿前群肌和耻骨肌皮支：股内侧、股前皮N隐神经(saphenous nerve):是最长的皮神经，伴行股动脉进入收肌管，自缝匠肌与股薄肌夹角处穿出，自膝内后方，与大隐静脉伴行下降直至足内侧缘。,股神经,股深动脉,股动、静脉,腱板,膝降动脉,隐神经,3.股神经,起于腰丛,（五）收肌管Hunter管,境界,前壁：缝匠肌、大收肌腱板,后内侧壁：大收肌及长收肌,外侧壁：股内侧肌,内容：,从前向后：,股神经的内侧肌支和隐神经、股动脉、股静脉,上口与股三角尖相通,下口为收肌腱裂孔腘窝,股A在管内分出膝降动脉（膝最上A）,位于股前内侧区中13。,解剖股内侧肌群及闭孔神经,内收肌群可分为三层。先清理第一层股薄肌、长收肌、耻骨肌（由内向外）在长收肌起点下3厘米处切断该肌，暴露深部的短收肌，清理短收肌表面的闭孔神经(obturator nerve)前支和深面的后支。第三层为大收肌，该肌下方有一腱性裂孔叫大收肌裂孔，股动脉、股静脉穿此裂孔进入腘窝，改名为腘动脉、腘静脉。,长收肌,短收肌,大收肌,长收肌,耻骨肌,耻骨肌,大收肌,闭孔神经,皮支,闭孔神经前支,闭孔外肌,闭孔血管和神经,髂内A闭孔A腰从闭孔N,出闭膜管分前、后支,前支：在长、短收肌之间后支：在短、大收肌之间,N支配：股内收肌群,解剖：先分离，后分别自肌起端切断长、短收肌。,第三节 臀区及股后区,基本层次解剖,皮肤切口尸体俯卧位1.上切口 从髂前上棘沿髂嵴切到髂后上棘，再向内侧切至骶部正中。2.正中切口 沿骶部正中垂直向下切至尾骨尖3.下切口 继续沿臀沟至臀部外侧作一弧形切口4.膝下切口 过腘窝下方（相当于胫骨粗隆水平）作一横切口。,一、浅筋膜内结构：,皮肤较厚，浅筋膜发达，两者结合紧密。皮神经有：,2臀下皮神经,3臀中皮神经,1臀上皮神经：发生急性腰扭伤时易受牵拉错位,臀中皮N,臀上皮N,髂腹下N的外侧皮支,臀下皮N,穿皮N,注：股后部浅筋膜可直接去除,二、深层结构,（1）浅层：臀大肌（2）中层：臀中肌，梨状肌，闭孔内肌，上、下孖肌，股方肌（3）深层：臀小肌，闭孔外肌,（二）髋肌：,前群髂腰肌、阔筋膜张肌,后群,（一）深筋膜：发达，不易清理。,大腿后肌,（三）股后肌群,外侧：股二头肌,内侧：半腱、半膜肌,（四）解剖臀大肌及股后皮神经,切深筋膜：在臀大肌下缘中点，纵行切开深筋膜。在深筋膜深面可找到股后皮神经。切断臀大肌：清理臀大肌上、下缘，沿臀大肌起点外1cm切开臀大肌，向外侧翻开，注意有臀上、下血管和臀下神经进入该肌，可切断。,股后皮N,（五）解剖出入梨状肌上、下孔的血管神经,穿经梨状肌上孔的血管和神经（外-内）臀上神经、动脉和静脉 穿经梨状肌下孔的血管和神经（外-内）坐骨神经股后皮神经 臀下神经、动脉和静脉 阴部内静脉、动脉和阴部神经,臀上神经、动脉、静脉,臀下神经、动脉、静脉,梨状肌,坐骨神经,股后皮神经,阴部内静脉、动脉和阴部神经,梨状肌上、下孔的结构,（六）坐骨小孔及穿行结构,阴部内静脉、动脉和阴部神经,它们出坐骨小孔后进入坐骨直肠窝，分布于会阴部诸结构。,坐骨神经,(一)走行,坐骨神经,梨状肌下孔,臀大肌深方,坐骨结节与大转子间,股二头肌深面,腘窝上方,胫神经、腓总神经,大腿后群肌,肌支:,体表投影:,股二头肌短头是由腓总神经支配,在股后区沿中线经股二头肌长头和大收肌之间，通常在腘窝上角分为胫神经和腓总神经。但分成此二神经的位置高低有个体差异。,（七）坐骨神经,压痛点：臀大肌下缘与股二头肌长头外侧缘的夹角处。,观察坐骨神经(sciatic nerve)与梨状肌的关系,坐骨神经与梨状肌关系的类型,（八）观察股后区的肌肉神经和血管,肌肉：半腱肌大腿后区内侧半膜肌位于半腱肌深层股二头肌大腿后区外侧神经：坐骨神经走在股二头肌深面，内侧发肌支支配：股二头肌、半腱、半膜肌和大收肌。注：分离坐骨N，沿其外侧较安全。血管：股深动脉穿支。,第一穿动脉,第二穿动脉,第三穿动脉,坐骨神经,股二头肌(短头),股二头肌(长头),股二头肌(长头),半腱肌,半膜肌,髋关节的韧带和髋周围动脉网：,1.髋关节的韧带：自学,第四节 腘窝、小腿后区及足底,皮肤切口1.腘窝下缘有一横切口2.于内、外踝水平过踝关节后方作一横切口3.自上切口内侧点沿小腿内缘切至下切口内侧点，将小腿皮肤翻向外侧。,基本层次解剖,腘窝境界（如图）上外-股二头肌 上内-半腱肌和半膜肌 下外-腓肠肌外侧头 下内-腓肠肌内侧头顶-腘筋膜底-股骨的腘面、膝关节囊的后壁、腘斜韧带及腘肌。,1.腘窝深筋膜特点：厚而坚韧。切开腘筋膜。,一、腘窝深层结构,清理股二头肌内侧缘，可找到腓总神经。胫神经 相当于坐骨神经的直接延续，走在腘窝内正中，其深面是腘静脉和腘动脉。,腘窝内容物的解剖,由浅到深为胫神经与腓总神经、腘静脉、腘动脉及腘淋巴结,胫神经在腘窝发出肌支和腓肠内侧皮神经。腓总神经绕腓骨颈外侧，入腓骨长肌起点的深面，分为腓浅神经和腓深神经，同时发出关节支和腓肠外侧皮神经。,（1）胫神经与腓总神经,（2）腘动脉 位置最深，与关节囊紧贴。在腘窝下角，腘肌下缘分为胫前、后动脉。,（3）腘静脉 由胫前、后静脉在腘窝下角处汇成，有小隐静脉注入。,由股动脉、腘动脉、胫前动脉和股深动脉的分支形成。主要有旋股外侧动脉降支、膝降动脉、膝上内、外侧动脉、膝中动脉、膝下内、外侧动脉、股深动脉的3、4穿动脉和胫前返动脉等吻合而成。,膝关节的韧带及膝关节动脉网：,1.膝关节的韧带：自学,2.膝关节动脉网,小隐静脉：起自足背静脉弓的外侧份，经外踝后方上行至小腿后区的中线，抵腘窝下角处穿腘筋膜后上行汇入腘静脉。腓肠神经：由腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神在小腿中、下13交界处合成。在小腿下13部与小隐V伴行。分布于小腿下部后外侧的皮肤，向下行经外踝后方至足部，成为足背外侧皮神经 腓肠内侧皮神：由胫神经在腘窝处分出，在小腿上23部与小隐V伴行。腓肠外侧皮神：由腓总神经在腘窝处分出。,（一）浅筋膜内结构：,二、小腿后区,大、小隐静脉(有交通）,内含：小腿外侧群肌、腓浅动、静脉和腓浅神经。,（二）深层结构：,1.三 个筋膜鞘，即前、后、外侧骨筋膜鞘。,前骨筋膜鞘,内含：小腿前群肌、胫前动、静脉，腓深神经。,外侧骨筋膜鞘,内含：小腿后肌群、胫神经、胫后动脉和胫后静脉。,后骨筋膜鞘：,浅层：腓肠肌比目鱼肌跖肌 深层：腘肌趾长屈肌胫骨后肌踇长屈肌,2.小腿后群肌,小腿三头肌,（1）胫后动脉：行于小腿后群肌浅、深之间，经内踝后方进入足底，分为足底内、外侧动脉。,（3）胫神经：,伴胫后血管行于小腿后群浅、深肌间，并发出分支支配这些肌。穿踝管入足底，在屈肌支持带深方分足底内、外侧神经。,胫后动脉在起点下方发出腓动脉，向下外，入踇长屈肌与腓骨之间至外踝后方。,3.小腿后区血管、神经：,（2）胫后静脉,*局部结构踝管,1、位置：位于踝关节内侧2、构成：内踝屈肌支持带跟骨内侧面3、穿经结构:(由前向后):胫骨后肌腱（景）趾长屈肌腱（致）胫后动、静脉（动）胫神经（人）踇长屈肌腱（吗）,三、踝后区,足底感染向上蔓延至小腿最常见途径：,经踝管至小腿后骨筋膜鞘,（一）浅层结构,皮肤和浅筋膜致密坚厚，浅筋膜内致密的纤维束将皮肤与足底深筋膜紧密相连，束间有脂肪。,（二）深层结构,四、足底,1.足底腱膜plantaraponeurosis：三角形，覆于跟结节前缘内侧部，两侧 缘向深部发出内外侧肌间隔，在足底形成3个筋膜鞘。,1、足底肌,（1）内侧群：,踇展肌、踇屈肌、踇收肌,（2）中间群：,由浅入深：,趾短屈肌、蚓状肌、足底方肌、骨间足底肌、骨间背侧肌。,（3）外侧群：,小趾展肌，小趾短屈肌,足底内、外侧神经：由胫神经分出，分布于足底肌和皮肤。,2、足底血管和神经,足底内侧动脉：细小足底外侧动脉：粗大，与足底深支吻合成足底弓，后者发生四条跖底动脉。,第五节 小腿前外侧区和足背,皮肤切口 1.在内、外踝水平作一过踝关节前方的横切口。,基本层次解剖,一、浅筋膜内结构,1.大隐静脉 2.隐神经 3.腓浅神经：在小腿前外侧中、下1/3交界处穿到浅筋膜中，并分成足背内侧皮神经和足背中间皮神经。,足背静脉弓,隐神经,大隐静脉,腓浅神经,胫骨前肌踇长伸肌趾长伸肌,腓骨长肌 腓骨短肌,2、外侧群肌：,二、深层结构,从内侧到外侧的安排是,1、前群肌：,（一）胫前动脉和足背动脉 起始：是腘动脉终末支之一 行程：经小腿骨间膜上缘穿至小腿前部，沿骨间膜前面下行，先在胫骨前肌与趾长伸肌之间，在小腿中部行于胫骨前肌与母长伸肌之间，向下经伸肌支持带深面入足背，移行为足背动脉。体表投影：腓骨头到胫骨粗隆连线的中点与内、外踝前面连线中点的连线。,3.血管、神经,（二）腓深神经 deep peroneal nerve 发自腓总神经,伴胫前动脉、足背动脉走行，肌支支配小腿前群肌和足背肌。,（三）腓浅神经 superficial peroneal nerve 发自腓总神经，穿腓骨长肌起始部，在腓骨长、短肌和趾长伸肌间下行，分出肌支支配腓骨长、短肌。,腓总神经绕过腓骨颈的前面，分成三个分支：胫前返神经、腓浅神经、腓深神经。,第六节 踝 与 足 部,一、踝前区与足背,（一）浅层结构足背静脉弓：内侧合成大隐静脉，外侧合成小隐静脉。足内侧缘：隐神经，足背中部：腓浅神经（足背内侧皮神经、足背中间皮神经），足背外侧：腓肠神经（足背外侧皮神经）第1、2趾相对面背侧的皮肤：腓深神经皮支。,1、伸肌上支持带（小腿横韧带）：踝关节上方.,呈横置的“丫”形。外侧部附于跟骨外侧面，内侧端分叉附于内踝及足内缘。深面分成3个骨纤维管 内侧者：胫骨前肌腱及其腱鞘 中间者：踇长伸肌腱及其腱鞘、足背血管、腓深神经,2、伸肌下支持带（小腿十字韧带）：,（二）深层结构：踝前区深筋膜形成2个支持带,外侧者：趾长伸肌腱及其腱鞘、第三腓骨肌。,3.足背动脉：行于踇长伸肌腱与趾长伸肌腱 之间。分支：足底深支：穿第1跖骨间隙至 足底。4.腓深神经：行于足背动脉内侧，分布于足背肌、关节等。,肌腱滑脱,
