尿毒症继发性甲旁亢的诊疗、护理.ppt
尿毒症继发性甲旁亢的诊疗,代做ppt qq舅路三舅舅路斯散物,目录,一、甲状旁腺的解剖及功能二、甲状旁腺功能亢进症的分类三、甲旁亢的病理生理四、甲旁亢的临床表现五、甲旁亢的诊断六、甲旁亢的治疗七、甲旁腺全切除术+种植术围手术期处理,一、甲状旁腺的解剖及功能,1.解剖 常有4个，位于甲状腺后面，左右各有两个，可异位在胸腺、心包或食管后，正常大小5mm3mm2mm 2.功能 主要是主细胞分泌甲状旁腺激素，通过肾脏保存钙，自骨释放钙，自肠道吸收钙、血磷酸盐下降，维持体液酸碱平衡,二、甲状旁腺功能亢进症的分类,1.原发性 甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）引起甲状旁腺激素合成或分泌过多，导致血钙增高和血磷下降 2.继发性 低钙刺激甲状旁腺，使之分泌过多的甲状旁腺激素，常见于肾功能不全、骨质软化症等 3.三发性 是在继发性甲旁亢基础上，组织增生转变为腺瘤伴功能亢进，自主分泌过多甲状旁腺激素，主要见于肾衰竭患者,三、继发性甲状旁腺功能亢进症的病理生理,四、继发性甲状旁腺功能亢进症的临床表现,1.骨痛和骨折 2.关节炎或关节周围炎 3.皮肤瘙痒 4.肌病和肌无力,5.自发性肌腱断裂 6.骨骼畸形和生长迟缓（退缩人综合征）7.钙化防御 8.其他表现,四、继发性甲状旁腺功能亢进症的临床表现,狮面征（Sagliker),退缩人综合征（SMS),五、继发性甲状旁腺功能亢进症的诊断,1.影像学 X摄片、CT、超声、骨密度测定、骨扫描 2.生化 血钙（正常2.10-2.55mmol/l)、血磷(正常0.87-1.45mmol/l)、甲状旁腺激素（正常10-60pg/ml)、碱性磷酸酶等 3.1,25（OH)2D3 4.骨活检 病史、临床表现、血生化检查、影像学,六、继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗,原则：（1）维持血钙磷水平尽可能接近正常（2）防止和纠正甲状旁腺功能亢进的发展及甲状旁腺增生（3）避免接触毒性物质（铝和氟化物）（4）恢复正常的骨矿化（5）防止和逆转骨外钙化（6）避免治疗带来的风险,六、继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗,1.药物 磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧、氢氧化铝等）、补充钙剂、活性维生素D、钙敏感结合剂（西那卡塞）、维生素D衍生物（帕立骨化醇）、开同,六、继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗,2.血液净化 加强血液净化，如高通量透析器、血液滤过、血液灌流等 3.甲状旁腺外科手术治疗 经过规范的药物治疗不能控制的伴有高钙、高磷的严重继发性甲状旁腺功能亢进症者,iPTH持续800pg/ml,以及经放射性核素或超声证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者,七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期处理,术前（一）（1）完善血常规、凝血常规、血生化（含血钙、血磷、碱性磷酸酶等）、静脉血气离子钙、甲状旁腺激素、心电图、胸片、心脏彩超（严重心功能不全者慎重，易发心律失常）、甲状旁腺彩超、甲状旁腺核素显像（双相锝MIBI显像）等（2）签署各项知情同意书（3）常规备皮、备血，留置尿管（4）最好准备股静脉中心静脉置管，为输注葡萄糖酸钙做准备,七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期处理,术前（二）（5）最好多学科会诊（6）术前一天较正常干体重透析多脱水500-1000ml（7）停用活血药及肝素等（8）保证睡眠，可使用镇静剂（9）全身麻醉前常规用药（10）病房空气消毒,七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期处理,术中（一）1 手术方式分为甲状旁腺次全切术、甲状旁腺全切术+自体移植术和甲状旁腺全切术，我们是选择甲状旁腺全切术+自体移植术（移植在自体前臂内）2 术中常规加强监测，注意血压情况 3 每切除一枚甲状旁腺做所在位置标测，检测静脉血气观察离子钙浓度，检测甲状旁腺水平是否有下降,七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期处理,术中（二）4 4枚全部切除后检测后检测iPTH是否200pg/ml，否则要怀疑是否没全部切除或有异位甲状旁腺 5 选择质地较好的甲状旁腺留取50mg-100mg准备种植，其余送病理活检，有条件最好冰冻保存 6 种植前臂下,七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期处理,术后（一）1 术后先送麻醉复苏室，待神志恢复后送病房或ICU 2 加强一般监测（血压、心电、呼吸、神志、末梢氧饱和度等）3 严密注意低钙表现，同时48-72小时内，应每天监测血清（速凝管）离子钙4-6次，以后每天2次，直至达到稳定状态 4 补充钙剂，葡萄糖酸钙（10ml含元素钙90mg)和生理盐水（或葡萄糖）1:1稀释，每小时5-20ml/h泵入，维持离子钙浓度，注意一定不能外渗，否则有组织坏死可能，同时口服碳酸钙片（2.5g相当1g元素钙）,七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期处理,术后(二)5 补充骨化三醇0.25ug每晚 6 补充磷 7 床旁放置切管切开包 8 注意伤口感染、出血等情况 9 是否有后返神经损伤等 10 出院时复查甲状旁腺激素水平,八、护理体会,心理护理 血液透析是一个漫长的治疗过程,经济、生活、工作、家庭等各方面的因素导致患者受到多方面的压力影响,加上甲旁亢造成的一系列症状,如 皮肤瘙痒、骨关节疼痛、不安腿综合征等,患者长期处于一种高压力状态。为 此,患者心理负担重,焦虑、抑郁症状明显。护士首先应保持愉快的情绪,热情 的接待患者,以自己开朗、乐观的情绪来影响患者,树立起他们战胜疾病的信 心。要善于从患者的家庭、性格、爱好、习惯上了解他们的心理需求,发现 他们的心理活动;主动与患者交流,建立良好的医患关系。耐心地向患者讲解甲 旁亢相关知识、预防及治疗方法,使其坚定信心战胜疾病。对需要手术的患者应 向他们说明 SHPT 的危害以及手术的必要性,介绍手术的大体过程,使他们消 除和减轻不良的心理情绪,以良好的心态接受手术。,饮食护理 血液透析患者随着肾功能的下降,排磷的能力降低逐渐引起高磷血症,高磷血症进一步刺激iPTH 的分泌,引起继发性甲状旁腺功能亢进发生,使得钙磷紊乱进一步加重。因此,对此类患者控制饮食中磷的摄入尤为重要。磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中,应指导患者注意控制;肉类食品应在沸水中煮一下,滤去水后再烹调,以减少磷的吸收。由于血液透析患者活性维生素 D 缺乏以及机体对活性维生素 D 作用抵抗,且饮食中限制磷的摄入,往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下,指导患者补充足够的钙剂和维生素 D。钙剂的服用时间应在晚上临睡前。但对甲状旁腺亢进引起高血钙的患者,应选择低钙的食物,如鸡、鸭、萝卜、马铃薯等。减少磷摄入的同时,应指导患者要保证热量摄入的充足,防止出现营养不良。患者在透析中不可避免地丢失水溶性维生素,加上饮食的限制,大部分患者都伴有维生素及微量元素缺乏。应指导患者及时补充,特别是叶酸和维生素 B。,八、护理体会,给药护理 正确地服用磷结合剂。本中心透析患者中90%的患者在服用碳酸钙。应指导患者在餐中服用碳酸钙,尽量嚼服,在大量蛋白质摄入时应相应增加碳酸钙的量,以减少食物中的磷在肠道中的吸收。另外应注意碳酸钙口服时与碱性药物需间隔30 min。骨化三醇冲击治疗的护理:为保证冲击的效果,应指导患者遵医嘱按时按量在每次透析后顿服。骨痛明显、高钙血症的患者应指导患者遵医嘱使用降钙素治疗。使用中应注意观察有无恶心、头痛、面色潮红等不良反应。了解患者的药物治疗依从性。注重询问技巧,注重询问患者服药的方法、有无治疗不良反应、家庭经济状况、服药是否方便、家属的支持情况等,以使患者更好的配合治疗。做好用药中的定期检测,根据检测结果及时调整药物的剂量。一般冲击治疗中应每2 4 周检测血 iPTH、钙、磷浓度、碱性磷酸酶(AKP)1 次。,八、护理体会,血液透析的护理 提供舒适的环境,做好生活护理:维持性血液透析继发甲状旁腺功能亢进症的患者由于不同程度的出现皮肤瘙痒、骨痛、全身酸痛等症状,4 5h 的卧床透析对患者来说是比较累的,因此,为患者提供安静、温馨、舒适的环境,使患者能愉快的接受治疗,指导患者着纯棉、宽松、轻软的内衣。对有皮肤瘙痒、骨痛、全身酸痛的患者,护士应给予必要的帮助:如适当的降低透析液温度,以减轻患者皮肤瘙痒感;对于肩部、腿部疼痛的患者应给予轻柔的按摩;适当的协助患者改变体位以减轻身体的酸痛感等。根据患者的血钙浓度合理选择透析液:血钙值偏低的患者,选用钙浓度为 1.75 mmol/L 的透析液。血钙值正常的患者,选用钙浓度为 1.5mmol/L 的透析液。血钙值偏高的患者,选用钙浓度为 1.25 mmol/L 的透析液。对使用低钙透析液的患者应注意观察透析中有无腿部痉挛、抽搐、低血压、心律失常等的发生。加强巡视,增加患者的安全感:维持性血液透析继发甲状旁腺功能亢进症的患者大都采用高通量透析及血液灌流串联血液透析等治疗模式,血液灌流时应注意有无,八、护理体会,血液透析的护理 过敏反应,监测灌流器外观颜色、静脉压和跨膜压的变化,严密观察有无凝血情况。治疗中应严密监测患者的生命体征,注重患者的主诉,发现情况及时对症处理。对透析中骨痛、皮肤瘙痒症状严重的患者,应加强观察内瘘穿刺部位及针尖、透析管路的固定情况,防止患者因体位变化引起穿刺部位渗血、针尖和管路脱落等意外情况。,八、护理体会,手术患者术后的护理 病情的观察与护理:术后患者禁食 6 h,严密监测各项呼吸、脉搏、心率、血压,密切观察面色、表情、神志、情绪等。加强巡视,了解患者主诉,若出现口干、脉搏细弱、血压下降等出血症状时,及第 18 期 张小梅等:维持性血液透析患者继发甲状旁腺功能亢进症的护理 75 时报告医生处理。术后 24 h 可行血液透析。密切注意患者有无声音嘶哑、抽搐等喉返神经损伤和术后低血钙等并发症发生。做好移植腺体功能监测。术后 1、2、3、7 d 分别于左右上肢肘部同时抽静脉血测iPTH,移植片上方肘部所测血结果显示高于对侧 150%以上,表明移植片存活;术后iPTH 50 ng/L,甲旁亢症状明显改善。维持钙平衡:术后应监测血钙 2 次/d,注意合理补钙,若血钙2.0 mmol/L 于静脉补钙,以防造成严重的低钙血症和强直性抽搐。静脉补钙过程中应密切巡视,注意有无静脉炎的发生。如发现穿刺处有疼痛或红、硬症状,及时更换注射部位,并给予 50%硫酸镁湿热敷。营养的补充:术后给予患者高钙低磷饮食,营养要全面,有利于提高患者的免疫力,使患者早日恢复。,八、护理体会,THANKS,
