医学ppt第8章第二节烧伤.ppt

第八章节第二节烧伤病人的护理,主讲:苏伟芳,皮肤的結构,表皮,真皮,角质层,感覺受器皮脂腺、血管、汗腺,乳头层,基底层,細胞再生,胶原纤维弹性纤维,网状层,皮下组织,第三节热力烧伤-80%,当你遇到这个病人,你应如何护理?为什么?,定义：是由热力,电流,放射线,化学物质引起皮肤甚至深部组织损伤的统称,燒傷,燙傷,乾熱,濕熱,火焰 電流 摩擦,化學物質 放射線,熱蒸氣、開水、熱油,病理变化,由热源温度和受热时间决定,局部变化,全身变化,较轻烧伤:红/肿痛,严重烧伤:组织炭化,坏死,痂,较重烧伤:真皮层水疱,严重程度主要取决于烧伤面积和深度,休克,脓毒症,健康史：直接或间接获取烧伤原因(热源)是高温因素，询问病人受伤的时间及部位伤后处理方式和时间。还是电流、放射线等物理因素或强酸强碱白磷等化学因素。高危人群。重大火灾的多发地消防措施，意识薄弱：厂矿，营业场所，,护理评估,身体状况,一、烧伤程度估计（取决于烧伤面积和深度）1.面积估计1).新九分法:119%十1%2).手掌法：1个手掌：五指并拢为1%,1手掌法,1%1.25%,2.新九分法：9%11+1%,部位,成人体表面积,儿童体表面积(%),成人女性的臀部和双足各占6%,头颈面333（9%*1）手臂肱567（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7 小腿13大腿21，（9%*5+1%）,口诀法,头面颈3.3.3手臂肱5.6.7.躯干前后13.13会阴1双臀为5双足7,小腿13大腿21,病例,患者男性,30岁,体重80公斤,被火焰烧伤头面部,颈项部,双上肢,胸前,腹部2小时,烧伤处布满水疱,疼痛难忍,自述口渴,心慌,伤后无小便.请问:1.计算患者的烧伤总面积?2.计算患者入院第一个24小时补液量并制订补液计划,40%,3儿童烧伤面积计算,新生儿面积计算,举例：,2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？,56%,2.深度估计:烧伤深度的判断,一度烧伤 二度烧伤：浅二度烧伤 深二度烧伤 三度烧伤,三度四分法,燒傷的程度的因素,面积，深度，部位，患病的年龄,致伤原因,有无复合伤,深度估计及各度病理变化,烧伤深度的评估要点,I度烧伤-sunburn,表皮游离大水泡形成,基底红润痛觉敏感,浅烧伤,拔毛痛,表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深度）,基底苍白痛觉迟钝（度）,无拔毛痛,度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝,表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深度）,基底苍白痛觉迟钝（度）,表皮,真皮,皮下脂肪,肌肉,骨胳,I,浅深,深和的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件,总结,1度：红斑、烧灼感、无水疱浅2度：水疱大、剧烈疼痛深2度：水疱小、疼痛消失,拔毛痛3度：无水疱、硬化焦痂,无拔毛痛,烧伤程度的判断,4、男性，40岁，开水烫伤左手和左下肢（不含臀部），左侧腹部亦有两手掌声大小烫伤创面，局部有大小不等的水疱，创面水肿明显，剧痛。其面积和深度为A24%浅度 B24%深度 C25%浅度 D25%深度 E27%浅度,c,选择题：男性，30岁、体重70Kg，烧伤后4小时送医院。右上肢水肿明显，剧烈疼痛，有较大水泡；双下肢（不包括臀部）无水疱，皮肤焦黄色，触之不疼，如皮革样。该病人的烧伤深度为：A 右上肢浅度，双下肢度 B 右上肢深度，双下肢度 C 右上肢浅度 双下肢深度 D 右上肢与双下肢均为深度 E 右上肢双下肢深度,问烧伤面积达多少？,A,3.吸入性损伤,呼吸道烧伤,吸入性灼伤,化学物、火灾:吸入高热的空气,气管、支气管:水肿呼吸道狭窄死亡率:50%OK,拳斗姿势,大面积烧伤：成人度烧伤面积15%，小儿10%，多需住院治疗 否则为小面积烧伤，于门诊处理,二、病程分期估计,休克期：伤后48小时内,感染期2-3周,修复期,(一)休克期:发生时间：伤后 48小时内.最早的反应:体液渗出。体液渗出:最快时间：612小时，尤其23h最快 高峰时间：伤后8小时烧伤主要死亡原因：休克,主要原因:血浆自创面外渗.,2.感染期,伤后48h,伤后23周,伤后1个月,细菌、毒素和其他有害物质被吸收至血液中,焦痂溶解脱落，创面暴露，细菌侵入血,创面经久不愈抵抗力低下,烧伤脓毒症,感染又一高峰期,(三)修复期,修复期重点：是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生1 度烧伤自行修复2度烧伤依靠残存的皮肤组织和上皮修复3度烧伤植皮,（三）吸入性损伤,吸入火焰，干热空气，蒸气，及吸入有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤,【临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难，发绀、严重者伴有肺水肿表现,处理创面 正确处理创面能有效减少全身性感染等并发症，是治愈烧伤的关键环节创面处理的目的：是保护创面，防治感染，促进愈合，最大限度恢复功能措施有：清创、选用包扎疗法或暴露疗法、度烧伤的去痂和植皮,治疗要点与反应,防治休克 防治MODS防治感染,患者男性,30岁,体重80公斤,被火焰烧伤头面部,颈项部,双上肢,胸前,腹部2小时,烧伤处布满水疱,疼痛难忍,自述口渴,心慌,伤后无小便.,【二护理诊断/问题】(一)急性疼痛 与组织损伤、感染、换药时刺激等因素有关(二）皮肤完整性受损 与烧伤所致组织破坏和卧床有关。(三)营养失调:低于机体需要量与烧伤病人高代谢状态，大量蛋白质经创面丢失、消化功能障碍等因素有关。,(四)创伤后综合征：与意外灾害的刺激、担心毁容或致残疾等预后有关（五）潜在并发症：低血容量性休克，脓毒症、肢体畸形。,火災發生該怎麼辦？,护理措施：一.现场急救.转送与初期护理,现场急救.转送与初期处理,1.迅速脱离现场和消除热源保护受伤部位维护呼吸道通畅其他救护措施,一脱二浸三滚四禁喊叫或用手扑打,注：燒傷创面的緊急處理,沖,脫,泡,敷,送,冲,沖10-15分鐘,目的:降温热 深层組织,缩小受害的范圍缓解疼痛,生石灰,电石,脫,加強患部的热伤害温度不易散去,避免皮肤组织沾粘：戒指、手表、皮带,强酸,强碱,泡,冷水中加強降温、止痛,磷,敷,散失:体热、水分降低污染,保护受伤部位,送,轻中度烧伤 大人:10%小孩:5%烧傷中心过度炎症、压力性潰疡,抢救生命:保持呼吸道通畅,以下情况特别注意：呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者【方法】：气管插管、切开，给氧,3.防治休克:呼吸道烧伤和颅脑损伤者,口渴者口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿,禁用吗啡,不宜饮白开水,烧伤饮料：含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为 烧伤饮料中度以上烧伤患者静脉输入生理盐水或平衡盐溶液10001500ml及右旋糖酐,4.保护创面,保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物涂抹,5.转送病人,宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送途中处理：-KTV 保持气道通畅 输血,输液 生命体征,（二）一般护理,维持呼吸道通畅，吸氧；发热病人给予降温处理,三）病情观察,观察全身情况观察创面情况感染征象：原来干燥的焦痂变为潮湿、腐烂创面有出血点绿脓杆菌感染：紫黑色出血性坏死斑,补液是休克的主要抢救措施,（四）治疗配合,补液的护理：是休克期的首要护理措施补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标,烧伤休克的液体疗法,早期补液方案:应补胶体和电解质总量：1.伤后第一个24小时每1%烧伤面积（。）每公斤体重1.5ml（儿童1.8ml，幼儿2.0ml）+2000ml（儿童60-80ml，幼儿100-150ml/kg）。中度重度晶胶液体比例是2:1特重度:晶胶液体比例是1:12.伤后第二个24小时=胶体和电解质为第一个24小时的1/2，水分补充仍为2000ml。,选择题：男性，30岁、体重70Kg，烧伤后4小时送医院。右上肢水肿明显，剧烈疼痛，有较大水泡；双下肢（不包括臀部）无水疱，皮肤焦黄色，触之不疼，如皮革样。该病人的烧伤深度为：A 右上肢浅度，双下肢度 B 右上肢深度，双下肢度 C 右上肢浅度 双下肢深度 D 右上肢与双下肢均为深度 E 右上肢双下肢深度,问烧伤面积达多少？,A,举例,一烧伤面积50%,体重60公斤的患者,休克期补液量是多少?,患者，男性，重50kg，、度烧伤面积达80%.试计算患者第一个24小时补液量，晶体和胶体各多少？,晶体液首选：平衡盐溶液，能纠酸又避免高氯血症、其次是等渗盐水胶体液首选：血浆，白蛋白，以纠正低蛋白血症右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml全血：用于深度烧伤伴有贫血时,输液量的分配原则,胶体和晶体的比例为2:1（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量 后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时：1/2已丧失量+生理需要量,举例,烧伤面积60、体重50kg、年龄30岁.第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？胶体 电解质液 水？总量？,60*50*1.5=4500ml,4500/2=2250ml,2000ml,6500ml,补液原则,先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾：,（3）调节输液量和速度的指标,尿量:是反映组织器官灌流状况的有效指标.成人:30 ml-50mlh，伴有 血红蛋白尿:50ml/h小儿:1 mlKgh（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者:20ml/h,BP：SM90mmHg，脉压20mmHg 成人P120次/分,(儿童140次/分）病人安静，外周静脉充盈良好，肢体温暖，CVP正常,血容量已基本恢复指征,2.创面的护理,2.创面的护理,（1）初期创面清创的护理：(1).【一般原则】(2).创面处理要求(3),早期 清创 碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素（2）包扎疗法护理（3）暴露疗法护理,1.【一般原则】：,I烧伤：无需特殊处理,清洁 浅烧伤：防止感染,保留水泡、抽去水泡液,去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤：去痂植皮,3.早期清创,剃除局部-清洗-消毒-抽液-痂皮处理,（2）包扎疗法护理,【适应症】：四肢或躯干的烧伤、小面积烧伤的患者,需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者,【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时渗透引流渗液，护理方便,对病室环境要求较低,便于护理和病人的移动或活动还能院外治疗,【缺点】：换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【方法】：先盖上一层油纱 厚敷料（23cm）用绷带自肢体远端向近心端包扎超过肢端5cm（注意显露指趾末端）,包扎后的护理？,1.无感染-7天2.深度创面-3-4天3.如有疼痛,异味及时换药,简答题,包扎后的护理？观察肢端感觉，运动和血运情况，如发现异常应立即调整绷带的松紧度，抬高患肢,注意保持肢体功能位置保持敷料清洁干燥注意创面是否有感染,（3）暴露疗法的护理,【适应症】：不易包扎的部位如头面、颈部,会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥 便于观察，不易感染（铜绿假单胞菌）节省敷料,【缺点】：护理工作繁重 对环境条件要求高【护理要点】：病房要求30-32,创面可暴露于空气或施以药膏,磺胺嘧啶银,（4）去痂和植皮的护理,（4）去痂和植皮的护理,影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开【去痂方法】：切痂 削痂 剥痂植皮：消灭创面,（5）感染创面的护理 用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织加强换药根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药真菌-2%碘酊,3%-5%克霉唑液,（6）特殊部位烧伤护理,吸入性损伤：床旁备气切包、吸痰器等；及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅；吸氧；观察并积极预防肺部感染,(四)心理护理 心理失衡的原因包括:伤后强迫性体位,使其独立性减少,有挫折感;顾虑容貌与形体丑陋;担心永久性残疾;害怕疼痛或疼痛性反应;担忧可能发生 或已实际存在的生活改变;恐惧死亡。,应做到:耐心倾听诉说 自我感觉;不回避提问,尽量稳定其情绪,但也不可给予错误期望；让其了解病情及创面愈合的过程；协助伤员自理性活动,增强其自我护理；了解医师对重伤的治疗评价,做到与其交流时有的放矢；注意伤员心理、生理需要,加强沟通,让伤员也了解你,并愿意接受你的护理。,（五）健康指导 避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；烧伤患者期 间保护皮肤,不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；,1年内烧伤部位避免太阳暴晒 及时指导病人进行正确的功能锻炼功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用主动运动为主，被动运动为辅颈部烧伤的病人：后伸位四肢烧伤：伸直位手部固定：半握拳,总结,.烧伤面积的计算2烧伤的临床表现3.烧伤的急救4.烧伤输液的计算5血容量是否补足的依据6.创面的三不原则7.包扎疗法的护理8.毒蛇咬伤的急救措施,患者男性，28岁。烧伤，左上肢、颈部、胸腹部、双足和双小腿均为水疱，有剧痛；右手掌焦痂呈皮革样，不痛；面部红斑，表面干燥。测血压8060mmHg，脉搏120次分，呼吸28次分。1.估计该患者度烧伤面积为A、54%B、49%C、58%D、45%E、39%,D,2.该患者可能发生了A、休克 B、感染 C、挤压综合症 D、呼吸道烧伤 E、闭合性创伤,D,3.输液护理中，判断其血容量已补足的简便、可靠依据是A、脉搏在120次/分以下 B、收缩压在82mmHg以上 C、安静，肢端温暖D、中心静脉压在6cm水柱以上 E、尿量在30mlh以上,E,4.患儿男，8岁。开水烫伤，双下肢有水疱，剧痛，胸腹部为红斑。估计该患儿度烫伤的面积是A、20%B、41%C、42%D、46%E、59%,C,2、7岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢烧伤，其面积是：A55%B50%C46%D41%E37%,3、右上肢烧伤后，创面有大水疱，剧痛、其深度为A度 B度 C度 D 深度 E浅度,Thank you！,