射频消融并发症的预防诊断及处理.ppt
北京大学第一医院丁燕生,射频消融并发症的预防诊断及处理,并发症的预防诊断及处理,据国内国际文献报道并发症为2%-5%死亡率1,并发症的预防诊断及处理,由于介入治疗在多方面的效益，开展单位增加，手术人员受训练程度不等，总体并发症并未减少，且有增多趋势。,并发症的预防诊断及处理,提高介入手术的风险意识，减少并发症，及时准确处理减少并发症的致残、致死率是当前重要的课题。,一、血管并发症,动脉系统并发症动脉出血外出血、皮下出血、腹腔内出血动脉栓塞肢体栓塞、脑栓塞误穿锁骨下、颈内动脉动脉痉挛动静脉瘘,静脉系统并发症静脉血栓静脉出血肺栓塞,肺动脉栓塞Pulmonary embolism PE,致死的严重并发症介入治疗后肺栓塞尚无流行病学统计不明原因的猝死与肺栓塞有关,肺动脉栓塞定义,肺栓塞：内源性或外源性栓子堵塞 肺动脉肺梗死：PE发生肺出血或坏死大块肺栓塞：栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶伴血压下降者非大块肺栓塞与次大块肺栓塞肺动脉血栓形成,肺栓塞症状表现,呼吸困难，稍活动后加重胸痛、易误诊为心绞痛咳嗽、咯血晕厥、猝死,肺栓塞检查,ECG超声心动图核素肺灌注扫描血气检查胸片,肺栓塞治疗,较轻的对症处理栓塞面积较大者抗休克、抗心律失常，抗感染溶栓治疗,溶栓治疗指征,溶栓的时间窗为症状发作后14天大块PE(超过2个肺叶血管)PE伴休克原有肺心疾病次大块PE致循环衰竭,溶栓药物选择,美国FDA-PE溶栓方案SK负荷量25000/30分钟，继100000/h 维持24hUK负荷量4400u/kg/10分钟，继4400u/kg/h维持24ht-PA100mg/2h或100mg/2-4h持续静脉点滴,预防及处理熟练掌握穿刺解剖部位及方法强调肝素化动静脉造影证实出血部位熟悉各种处理方案,二、血气胸并发症,发生率1%-2%20%以上可自行吸收50%以上闭式胸腔引流,血气胸预防及处理,预防熟悉解剖部位及穿刺方法表现出现与呼吸有关的疼痛类似迷走神经反射表现咯出鲜红色血块,三、迷走反射综合症,术中与插管及放电部位有关术后即刻拨管综合症术后回病房后出现迷走反射,迷走反射表现,面色苍白、大汗心率减慢、血压降低意识淡漠、休克前状态,除外心包填塞等其它严重并发症,迷走反射预防及处理,进食、补充体液保证血容量操作轻柔、避免重力压迫动脉阿托品拮抗迷走神经多巴胺冲击提升血压快速被液高危病人拨管前先局部麻醉,四、心包填塞,急性填塞术中发生较凶险慢性填塞术后24小时以内为并发症中主要致死原因,心包填塞成因,冠状窦静脉破裂房间隔穿刺所致心肌穿孔,成因要素,导管转硬导管张力过大放电功率过大操作粗暴,心包填塞处理,少量填塞密切观察不处理填塞症状加重行心冠引流留置引流管在引流基础上开胸处理,五、麻醉药、造影剂过敏,极个别患者过敏可导致喉头痉挛过敏性休克,过敏预防及处理,碘过敏试验普鲁卡因试验地塞米松预防性应用大量氢考药物冲击,六、导管器械并发症,金属电极脱落钢丝进入体内电极导管打结、缠绕鞘管断入体内,预防,减少复用应用前检查,处理,异物钳抓取外科手术提取非降解材料不影响血运永存体内,七、AVB,房室结改良所致AVB术中快速消融AVB 10%-19%慢性消融AVB 3%原因消融位置过高导管跳动术中监控不够,房室结改良所致AVB术后后效应所致24小时-7天原因术中多有一过性传导阻滞慢性损伤后累及快径瘢痕损伤扩大,RFCA所致AVB特点,窄QRS心率在40-55次/分之间运动心率不增加起搏频率逐渐衰减,AVB预防,坚持慢性消融加强消融中监视(心电、X影像)防止导管跳动小功能放电、能量递增,AVB后对策,心率在50次/分可不暂植入起搏器随诊观察心率在45次/分之间应尽早植入，预防发生心脏猝死,间隔旁路所致AVB,总发生率3-11%右前间隔3%右中间隔10%右后间隔1%,其它部位所致AVB,左后间隔旁路左中间隔旁路左后间隔室速放电损伤房室结动脉主动脉瓣上误放电,旁路AVB的预防,在易发部位保持高度警惕在心动过速中消融在窦性心律下消融多角度透视瓣识希氏束部位小功率能量递增消融严禁在起搏发生下消融,八、瓣膜损伤,瓣膜处穿孔腱索断裂，瓣膜反流,心室颤动,发生率0.3%-0.6%导管机械刺激超速起搏诱发、始止心动过速仪器漏电快速不良室速演变增多,室颤预防及处理,导管室两台除颤器备用专人使用操作除颤器避免心室刺激频率过速正常心肌 200ms/s1s1 缺血心肌 250ms/s1s1不良室速及时药物或电复律,十、急性冠脉缺血及心肌梗死,消融电极误入冠状动脉内放电在靠近冠脉处放电诱发冠脉痉挛(如中心静脉，左室流出道)血栓脱落引起心梗,心肌缺血损伤预防及处理,熟悉冠脉解剖及形态危险部位小能量放电出现胸疼、心电图改变及时处理,并发症与学习曲线,并发症致死致残导致严重医疗纠纷学习曲线中的术者并发症发生率显著高于学习曲线后的术者,消融例数100与100医院结果比较,100例100例 P成功率 96.1 93.90.025复发率 2.3 3.70.005并发症 1.5 2.90.001死亡人数 1 5 引自中国心脏与起搏杂志96，10.3,完成RFCA不同例数医院资料比较,100例 101-500例 500例 P#医院数(家)715112-治疗病例数(例)2 52710 73411 082-成功率(%)97.2 96.5 97.5*0.000复发率(%)3.7 3.1 3.00.308并发症发生率(%)1.7*1.0 0.7*0.000死亡率(%)0.04 0.01 0.020.557#为三组间比较；与101-500例组比较，*P0.01,引自中国心脏与起搏杂志.2000,14,1,为减少并发症建议,对从事心脏介入专业人员从事正规培训由经验丰富的单位建立专业培训基地在正规培训基础上由权威机构进行资格审查,谢谢,
