学校结核病聚集性感染疫情处置.ppt

张明标,学校聚集性结核病疫情处置,全国学生肺结核报告发病率变化,全国不同年龄组学生肺结核报告发病分布,全国网络直报系统报告肺结核患者1076938 人其中学生肺结核患者59831人（占5.56%）15-24岁组占学生报告总数的84.3%,2009年全国学生肺结核报告发病数及年龄组分布,2009年浙江省登记学生肺结核人数,浙江省登记学生肺结核人数共计1453例。,东阳市近年来学校结核病发病情况,学校结核病疫情爆发案例,2009年浙江省爆发6起学校结核病疫情2008年金华市某中学爆发学校结核病2010年浦江县某中学爆发学校结核病,近年来针对学校结核病疫情的相关文件,浙疾发2009184号文件关于进一步规范学校结核病防控工作的通知 金市疾控20109号文件 关于下发金华市学校结核病疫情监测方案的通知 卫办疾控发2010133号文件 关于印发学校结核病防控工作规范（试行）的通知,定义,聚集性感染/集团感染(group infection)和暴发流行的关系：暴发流行必然发生在聚集性感染之后,暴发流行是聚集性感染的继续和发展,是结核病流行中的一种特殊形式。某一地区或人群中，在短时期内由同一传染源感染，结核病人异常增加，称之为暴发。IUATLD定义：由一个传染源造成的，6人发生原发性结核病，或涉及两个以上家庭，虽未发生结核病，但是结素阳性人数达20人以上者称之为集团感染。我省的定义：指学校、幼托机构、监狱、劳教等集团或团体,短期内（3个月内）发现2例及以上存在流行病学关联的肺结核病人(包括结核性胸膜炎)。,东阳市结核病聚集性感染疫情处置技术方案内容(也适用于学校结核病聚集性疫情）将结核病聚集性感染疫情划分为三级。一般疫情（级），凡符合下列项目之一者：在某一特定人群中，短期内发现1-10例及以下疑似肺结核病人；在某一特定人群中，短期内发现1-5例及以下临床诊断肺结核病人(包括结核病胸膜炎)；在某一特定人群中，短期内内发现1例实验室诊断或纤维空洞型临床诊断肺结核病人；较大疫情（级），凡符合下列项目之一者：在某一特定人群中，短期内发现11-20例疑似肺结核病人；在某一特定人群中，短期内发现6-10例确诊肺结核病人；在某一特定人群中，短期内发现2-3例传染性肺结核病人；重大疫情（级），凡符合下列项目之一者：在某一特定人群中，短期内发现20例以上疑似肺结核病人；在某一特定人群中，短期内发现10例以上确诊肺结核病人；在某一特定人群中，短期内发现3例及以上例传染性肺结核病人,疫情的分级响应（浙江省征求意见稿）一般疫情（级）：县级疾病预防控制中心应立即将疫情报告当地卫生行政部门和市级疾病预防控制中心，必要时请示市级疾病预防控制中心协助处置；在当地政府或卫生行政部门领导下迅速成立疫情处置领导小组和疫情处置技术专家组；当地应立即开展传染性肺结核病人的隔离处置，确诊病人的临床诊断救护工作，疑似肺结核病人的核实诊断，密切接触者的筛查，同时积极开展流行病学调查等工作。对确诊的肺结核病人统一纳入当地结核病防治规划，实行免费诊治、规范管理。较大疫情（级）：市级疾病预防控制中心接到县级疫情报告后应立即将疫情报告市级卫生行政部门和省疾病预防控制中心。市级疾病预防控制中心应迅速派遣疫情处置小组，到现场进行疫情的核实、疫情应急处置技术指导，研究制定疫情控制方案，落实各项预防与控制措施。必要时请示省疾病预防控制中心协助处置；重大疫情（级）：省疾病预防控制中心接到疫情报告后应立即将疫情报告省卫生厅和国家疾控中心结核病控制中心。省疾病预防控制中心应迅速派遣疫情处置小组，到现场进行疫情的核实、疫情应急处置技术指导，研究制定疫情控制方案，落实各项预防与控制措施。必要时请示国家疾病预防控制中心协助处置。,根据卫办疾控发2010133号文件要求 一所学校在同一学期内发生10例及以上有流行病学关联的结核病病例，或出现结核病死亡病例时，分管该校的县级卫生行政部门应当考虑是否构成突发公共卫生事件，并按国家突发公共卫生事件应急预案等规定，核定事件，并确定事件级别。县级以上卫生行政部门也可根据防控工作实际，按照规定工作程序直接确定学校结核病突发公共卫生事件。,（一）聚集性疫情监测、报告 1、疫情监测 县区级结核病防治机构要指定专人每日浏览中国疾病预防控制信息系统的肺结核报告情况。凡发现由医疗卫生机构报告的学生肺结核患者或疑似肺结核患者，要指派专人通过电话或前往学校对患者进行追踪核实工作，对在医疗机构住院的患者应与医院联系并核实诊断。县区级结核病防治机构凡确诊登记1 例以上学生活动性肺结核患者，应立即通知患者所在学校领导和校医，由校医负责患者的追访核实工作，对核实无误的信息要及时向属地的结核病防治机构进行反馈。,2、疫情报告（1）责任报告单位 县区级疾病预防控制机构或结核病防治机构为结核病暴发疫情的责任报告单位。（2）报告主要内容 报告结核病聚集性疫情时，要详细报告事件发生的时间、地点、范围、人数、已经采取的措施、下一步处置措施等。（3）报告时限 县区级疾病预防控制机构或结核病防治机构一旦发现结核病暴发疫情，经初步核实后，应在24 小时内向疫情发生所在地卫生行政主管部门和上一级疾病预防控制机构报告。,（二）聚集性疫情的应急处置 在聚集性疫情的现场调查处置过程中时应遵循边调查、边处理边完善的原则。1、疫情处置的组织准备（1）当地县级疾病预防控制中心初步核实疫情后，应及时向学校的教育主管部门进行疫情通报，并组织由流行病学、临床、放射、实验室检测等专业人员成立疫情应急处置小组，明确参与现场调查的人员分工，必要时，请求上级业务主管部门提供技术援助。同时，要求疫情发生所在的学校要作好各项准备工作，配合现场调查和应对处置。（2）准备疫情处置所需的记录本、现场调查表、PPD 皮试用品，采样器材、消杀药品和器械、个人防护用品、宣传材料等应急装备物资。（3）现场调查处置前应根据初步了解的情况制定调查方案，具体包括调查目的、调查对象、调查方法和内容、采集标本的种类和检测的项目与方法、拟采取的控制措施、控制措施效果评价方法以及人、财、物的准备情况等。,2、现场调查前的卫生宣教 县级结核病防治机构和学校要密切配合，在现场调查前，共同做好疫情发生所在学校的卫生宣传工作。（1）目的：宣传结核病防治的基本知识，提高学校师生对结核病防治知识的了解，培养良好的卫生行为，使他们主动配合接受检查，如实提供有关情况，配合隔离和督导化疗。消除疫情发生所在学校有关人员的恐慌心理，安抚人心，维持学校正常的教学和生活秩序。（2）形式：结核病知识专题讲座、展版和发放卫生宣传材料。（3）宣教的主要内容 结核病是一种常见的、多发的呼吸道传染病，容易在人群中传播。人群感染的机率大，在我国约有一半的人群感染结核菌，但并不是所有感染的人都会发病。营养不良、作息不规律、过度劳累等均会造成发病的机会增加。感染的人群一旦出现结核病的可疑症状，包括咳嗽、咳痰等，应及时到属地所在的结核病防治专业机构进行诊治。确诊的肺结核病人在治疗过程中，要遵循医嘱，保证全疗程的规则服药治疗，结核病是完全可以治愈的。,3、现场流行病学调查（1）召开座谈会，了解疫情发生和处理过程 在当地政府的组织协调下，疫情应急处理小组的工作人员抵达现场后，立即召开由教育主管部门领导、卫生行政部门领导、学校领导、校医，学生、家长、教师等代表参加的座谈会，听取疫情发生情况和处理过程汇报。（2）现场基本情况调查 调查疫情发生地的学校名称、详细地址、在校学生数、教职员工数、年级（班级）组成及人数、学生来源、教室和宿舍容量、学校校医的配置等。并通过现场走访，实地查看结核病患者所在班级、宿舍等场所的环境卫生条件。,（3）疫情基本情况调查 逐例核实病例诊断，详细了解首发病例和后续结核病患者发病、就诊、诊断和治疗处理的过程，目前的健康状况。对目标区域和人群以及相关医疗机构主动开展病例搜索，详细地分析结核病患者的时间分布、班级及宿舍分布情况和相互间的联系等，对疫情的规模和严重程度作出综合判断。,（4）个案流调 对所有确诊的肺结核患者开展详细的个案流行病学调查，调查内容包括患者的基本信息，既往结核病史和接触史，发病和诊断、治疗经过，发病后的具体活动情况等。通过调查活动性肺结核患者尤其是传染性肺结核患者出现症状后的工作、学习、生活经历，确定与其发生接触的人员名单，并详细记录接触者的姓名、性别、年龄，与患者的关系、接触时间、接触场所、接触的密切程度、现详细住址、联系电话等。疫情现场确诊的活动性肺结核患者必须留取其痰标本，开展涂片、培养、药敏检查，对培养获得的结核分支杆菌分离株送有资质的实验室进行DNA 指纹同源性分析，以判断患者之间是否存在分子流行病学上的关联。,（5）密切接触者调查 根据与活动性肺结核患者，尤其是传染性肺结核患者接触发生的场所和持续时间，确定密切接触者。密切接触者是指与活动性肺结核患者，尤其是传染性肺结核患者长时间在同一房间或同一楼层学习（工作）、居住、生活的接触者，包括患者的家庭成员、同学（或同事、室友）、教师等；以及根据实际情况判断的其他密切接触者。并将确定的密切接触者调查信息填写在附件3。（6）传染源的调查 结合流行病学个案调查和密切接触者调查结果，详细分析首发病例及后续病例在时空分布上的联系，尽可能查找引起本次疫情的主要传染源及明确的传播链。,4、现场控制措施（1）确诊肺结核患者 对确诊的肺结核患者要及时转诊至属地所在的结核病防治机构或指定的结核病定点医院接受治疗，并建立患者的病案记录，按照国家规划实施工作指南中确定的化疗方案对患者进行正规治疗与全程督导管理。对传染性肺结核患者必须待其传染性消失、病灶稳定后,凭结核病防治机构或定点医院出具的病情诊断，经学校讨论同意后可复学或参加工作；非传染性肺结核患者在接受正规的督导治疗管理的前提下，可以参加工作或学习。,（2）疑似肺结核患者 对暂时不能确诊的疑似患者可进行诊断性抗炎治疗(一般观察2 周)或使用其他检查方法进一步确诊；诊断性抗炎治疗不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显抗结核活性的物。对经抗炎治疗后仍怀疑活动性肺结核的患者可进行诊断性抗结核治疗，推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，一般治疗1-2 月。对疑似肺结核患者明确诊断前依照确诊肺结核病人的管理方式进行全程督导或管理，直至明确诊断。疑似患者一经确诊，严格按照确诊肺结核病人进行治疗管理。,（3）密切接触者 密切接触者筛查 筛查范围 根据所有确诊患者的个案流调信息确定密切接触者人数及分布，积极追访查找密切接触者，尽快完成密切接触者筛查。如果工作学习最小单位(如学校班级、集体宿舍)前期筛查结核菌素试验中度阳性（PPD 反应15mm）超过30%，应对相邻的最小单位(如学校班级、集体宿舍)进行筛查，以此类推。筛查方法 对所有的密切接触者采取下述检查措施，将筛查结果填写在附表4：1）结核菌素试验：所有的密切接触者均开展结核菌素（PPD）检查，实际试验人数要达到应试验人数的95%以上。同时应询问卡介苗接种史，检查卡痕并记录其大小。2）胸片检查：对因故未进行结核菌素试验的学生和结核菌素试验PPD 反应10mm 的学生进行胸部X 光片检查，拍胸部后前位片，必要时加拍一张侧位片。3）痰菌实验室检查：凡胸片异常者和/或有可疑结核病症状者（咳嗽、咳痰2 周以上或有咳血和血痰者），作痰涂片抗酸杆菌检查，同时有条件的应做痰结核菌培养，要保留培养阳性病人的结核菌株，以备上级复查和进行分子流行病学的溯源调查。,密切接触者处理 密切接触者检查中发现的结核病患者：要转到属地的结核病防治机构或指定的结核病定点医院进行隔离治疗，并建立患者的病案记录，按照国家规划实施工作指南中确定的化疗方案对患者进行规范化治疗和督导管理。单纯PPD 试验强阳性的密切接触者：PPD 直径大于15mm 者或有水疱者；或者合并HIV 的密切接触者中PPD 直径大于5mm；或服用免疫抑制剂超过1 个月者PPD 直径大于5mm，胸片正常者，在征求其知情同意后在当地结防机构或校医的指导下予以抗结核预防性服药，并安排专人负责预防服药的督导管理和服药过程中副反应的处理。预防性服药推荐方案：推荐使用6 个月的异烟肼，剂量1015 mg/kg/日，每日不超过300 mg。或3 个月的异烟肼和利福平，异烟肼的剂量同前；利福平剂量1020 mg/kg/日，每日不超过600 mg。或3 个月的异烟肼和利福喷丁，异烟肼的剂量同前；利福喷丁一周两次，剂量1020 mg/kg/次，每次不超过600 mg（预防性治疗知情同意书参见附件6）。预防性服药的要求：在知情同意、个人自愿的基础上开展；在进行预防性治疗前，必须排除活动性结核病；并纳入监督服药管理，密切观察和处理药物的不良反应。未进行预防性服药的其它密切接触者：要进行2 年的随访医学观察，或一旦出现肺结核的可疑症状，应立即到结核病防治专业机构就诊检查。,（4）患者的治疗管理 1）患者治疗 对于学生和教职员工中确诊发现的肺结核患者，要到属地的结核病防治机构进行免费的抗结核病治疗。肺结核病患者的治疗方案参照“中国结核病防治规划实施工作指南”执行。2）患者管理 患者管理要根据学校师生是否休学与复学进行分类管理。学校师生的休复学原则应由专业机构出示修复学证明。休学对象 菌阳病人（包括涂阳或培阳患者）。病灶范围广泛或伴有空洞的菌阴患者。具有明显的肺结核症状。复学条件 菌阳病人至少经过2 个月规则治疗，症状减轻或消失、病灶明显吸收、连续3 次痰涂片检查均阴性（每次痰涂片检查的间隔时间至少满1 个月）。菌阴病人经2个月规则治疗，症状减轻或消失，胸部X线病灶有较明显吸收，空洞缩小，连续3次痰涂片检查均阴性（每次痰涂片检查的间隔时间至少满1 个月）。,3）不同类型患者的治疗管理要求（1）休学患者 对于休学的户籍患者纳入居住地的结防体系进行治疗管理；对于返回原籍的患者，学生所在地的结防机构将患者治疗信息转入到当地的结防机构，按照跨区域管理方案的要求执行。（2）未休学或已复课的患者 由校医或室友监督服药，社区医生定期访视，并将访视记录的情况及时反馈给结防专业机构。,（5）环境消毒 对发生疫情的学校，要加强环境的清扫与消毒工作。对确诊病例和疑似病例的痰液严格进行消毒（按1 体积痰液加1/5 体积漂白粉搅拌均匀，消毒2 小时）；对病例生活、学习、居住的环境定期进行消毒（用0.5%1.0%过氧乙酸溶液或过氧化氢复方空气消毒剂薰蒸或喷雾）,也可用紫外线照射消毒）；并要加强开窗通风换气，保持空气流通。对患者使用的被褥等物品要进行晾晒，对居住房间的空调进行必要的清洗。,（三）疫情处置效果综合评估 1、应急处置小组应根据疫情发生、发展和现场处置过程，及时总结应急处置过程的相关信息，做好初次报告、进程报告、结案报告。结案报告要及时提交卫生行政部门、疫情发生地的学校教育行政部门和上一级疾病预防控制中心。（1）初次报告 报告内容包括疫情的发生地点、发生时间、病例的“三间分布”、可能的原因、已采取的措施及下一步的工作安排等。（2）进程报告 报告疫情的发展与变化趋势、处置进程、事件的原因、势态评估、控制措施等内容。（3）结案报告 疫情处置结束后2 周内,应提交结案报告，应急处置工作小组对疫情的发生和处理情况进行全面总结，分析其原因和影响因素，并提出今后对类似事件的防范和处置建议。结案报告的具体内容应包括整个事件发生、发展的全过程，包括疫情接报和核实情况、疫情概况、疫情的现场调查和处理过程、结论和建议等。结案调查报表的书写格式参见附件5。2、根据结核病的发病特点，要进行结核病发病的追踪随访观察，监测结核病疫情的变化趋势，评价控制措施的效果。,（四）现场应急处置终止 当结核病聚集性疫情得到有效控制，截止到最后1 例病例被发现，连续3 个月疫情发生所在的学校未出现跟本次疫情存在流行病学关联的肺结核病人(包括结核性胸膜炎)。疫情处置技术小组经过综合判定报同级卫生行政部门批准可决定本次现场应急处置工作终止。,谢 谢！,