妊娠糖尿病的生活管理.ppt

妊娠糖尿病的生活管理,妊娠期血糖相关疾病营养治疗目的,维持孕产妇体重的合理增长保证母体的营养需要、胎儿的生长发育用一切手段使血糖保持平稳，不出现低血糖、高血糖以及酮症配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症，如肾病、胃肠病变等。,GDM体重增加妊娠早期（12周内）：孕妇体重增加2kg,Weight gain during pregnancy:Reeaxamining the Guidelines.Kathleen.M.Rasmussen and Ann L Yaktine,Editors;Committee to Reexamine IOM pregnancy Weight Guidelines.Institute of medicine;National Research Council;2009,妊娠期血糖异常的营养治疗原则,合理控制总热能，3038kcal/kg/d，避免过低热能摄入而发生酮症碳水化合物应避免精制唐的摄入，但过低不利于胎儿生长蛋白质，每日摄入约80100g蛋白质，1/3以上为优质蛋白质脂肪应尽可能适量摄入，占总热量30%以下增加膳食纤维摄入可降低过高的餐后血糖少量多餐、每日56餐，定时定量进食可有效控制血糖必须配合一定量的体育锻炼饮食控制失败，尽早采用胰岛素治疗,制定合理的总热能,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、体重增加、活动强度、季节等情况制定总热能总热能=理想体重*3038kcal/kg达到并维持理想体重避免过低热量摄入而发生酮症体重增长1012kg为宜,一般情况下绝大多数孕妇（孕中期、晚期）摄入的能量在22002400kcal/天研究显示GDM孕妇中等程度的能量限制（Moderate calorie restrictions，1800kcal/d左右）可显著减少生产巨大儿的可能性及其相关的死亡率、孕妇酮症关于合理而认可的GDM蛋白质、脂肪、碳水化合物的能量分配缺乏深入的研究数据,推荐的妊娠期能量、蛋白质、碳水化合物和脂肪的摄入量（中国营养学会的推荐量）,GDM虽然血糖高，但糖的利用率低，机体仍需较多的能量和糖类以满足母体及胎儿的需要妊娠中、晚期则每天增加200千卡的能量，肥胖孕妇不应过分控制饮食，体重不足的孕妇可相应摄入稍高的能量，以保持适宜的体重增长，还需根据体重增加、血糖的情况随时调整膳食的能量,简单估算理想体重,标准体重*（公斤）=身高（厘米）-105理想体重：标准体重10%肥胖：标准体重20%消瘦：标准体重20%*该公式用于身高150cm以上者,平衡膳食,任何一种实物无法含有全部营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全每日应吃以下四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类食物品种多样化是获得营养全面的必要条件应做到主食：粗细粮搭配，干稀搭配；副食：荤素食搭配，勿挑食，勿偏食,影响血糖的因素,碳水化合物的数量糖的种类（葡萄糖、蔗糖、果糖、乳糖）淀粉种类（直链、支链、抗性）食物的加工方法（淀粉分解水平、颗粒大小等）食物的混合成分（脂肪、蛋白质、植酸、草酸等）影响因子依次减弱,血糖生成指数的历史与现状,1981年加拿大David Jenkins博士提出血糖生成指数（Glycemic index，GI）模拟糖耐量试验：空腹，5，15，30，45，60，90，120分钟（葡萄糖为参照100%）1996年2000种食物1997年WHO/FAO肯定GI概念含有50g有价值（可吸收利用）碳水化合物的食物和同样量的葡萄糖，在一定时间内体内血糖应答曲线下面积的百分比,碳水化合物的新分类,（1998年WHO and FAO）*：单糖和多糖（果糖、葡萄糖、蔗糖、乳糖、麦芽糖）,不同碳水化合物的吸收速度,快速完全消化/吸收慢但完全消化/吸收抗性d淀粉或膳食纤维类,GI的评价,高GI食物：GI70中GI食物：GI 55-70低GI食物：GI55,GI的缺憾与GL的引入,血糖负荷（Glycemic load.GL)=GI*食物中碳水化合物数值典型代表：西瓜GI 72%100g西瓜，含碳水化合物5.5gGL=72%5.5=4GL20（高）：GL 11-19（中）；GL10（低）,GI/GL的应用,人体试验获得，准确性较高，有助于多样于多样化食物的选择主要针对碳水化合物含量高的食物，帮助选择主食低血糖指数食品多饱腹感强，吸收消化慢，防饥饿食物混合效应：混食蛋白质、脂肪、血糖指数降低,GI/GL影响因素（一）,与淀粉的糊化程度有关。糊化程度越低，消化率就越低，如燕麦片等。与食物的物理特性有关。谷类、豆类的纤维包衣，完整的细胞壁作为物理屏障，降低消化酶进入淀粉内部的机会。比如裸麦粗面包、生香蕉等与支链淀粉和直链淀粉的比例。食物中直链淀粉含量越高，淀粉的消化比例越低。如高直链淀粉的糯米、豆类等,GI/GL影响因素（二）,与膳食纤维的含量有关。可溶性膳食纤维增加了肠道内容物的粘性，从而降低了淀粉和消化酶的相互作用，精加工的面粉由于其纤维没有粘性，具有很高的吸收率而增加了GI值。与蔗糖、麦芽糖的比例有关。蔗糖消化后生成1分子或2分子葡萄糖，在生产过程中添加的糖，限制了淀粉与水结合的糊化作用。酸度。食物中的酸性物质降低了胃的排空能力，从而降低了消化率。如柠檬汁、桔子等。脂肪，脂肪降低了胃排空能力，从而降低了淀粉的消化。炸土豆比烤土豆有更低的GI值,常见食物的GI值,循证医学的应用（一）,A级证据应推荐健康饮食中包括全谷类、水果、蔬菜和脱脂牛奶对血糖的影响：碳水化合物总量种类在热能限定范围内，等量蔗糖与淀粉的影响相似非营养性甜味剂是安全的（糖精、阿斯巴甜、合成糖精）食品中碳水化合物的数量与类型同样会影响血糖水平。建议应用食品交换份法监控碳水化合物的总入量，是达到血糖控制的关键策略B级证据接受个体化营养治疗以达到治疗目标，应该由注册营养师完成此项工作对于强化胰岛素治疗的患者应定时加用碳水化合物低血糖指数的长期应用仍需考虑：GI/GL应用能够使患者独立于控制总碳水化合物而受益鼓励摄入膳食纤维，但是无需过多C级证据低碳水化合物膳食（限制每日总碳水化合物130g/天）的方法不应推荐给糖尿病患者,适量蛋白质的摄入,蛋白质供给量：占总热能的10-20%孕妇、乳母：1.5g/kg合并糖尿病早期肾病：0.8g/kg/d蛋白质来源：动物类蛋白+植物类蛋白各50%B级证据：蛋白质不会对血糖产生过多影响，但不应超过20%,限制饱和脂肪酸摄入,脂肪是美味佳肴的创造者，不易产生饱腹感看得见的脂肪：各种烹调油、黄油、动物油、动物外皮看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中，以及硬果类如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品、汉堡过多摄入脂肪会产生过多的能量，与心、脑血管疾病发生有关，并可能影响身体内胰岛素活性并使血糖升高要求：低于总热能30%，PUFA10%,SFA7-10%,MUFA提供剩余热能MUFA的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，但过多则容易增加体重,危险因素：,总体脂肪与内脏脂肪MotherGlucoseFETALFetal HyperglycemiaStimulates fetal pancreasfetal hyperinsulinemia,循证医学的应用（二）,A级证据SFA10%,血脂异常者应7%膳食胆固醇摄入应300mgB级证据应最大程度减少反式不饱和脂肪酸的摄取C级证据PUFA应摄入10%,适当增加膳食纤维摄入,膳食纤维也是复合糖，但胃肠道不能被消化吸收而不产生热量功效：降血糖、降血脂、保持大便畅通并减少饥饿感可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶，海藻类中的藻胶及魔芋制品等人工提取物不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮），水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等每日增加膳食纤维的摄入，每日25-30g,丰富的维生素、矿物质,增加多种维生素、矿物质的摄入B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜维生素C：新鲜蔬菜、水果钙质:牛奶、豆制品、海产品钠盐：限制在6-8g，如并发高血压应5g/天铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、牛肉、肝脏、粗粮、啤酒中较多锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制品、海产品、肝脏、红肉中,循证医学的应用（三）,B级证据没有明显的证据表明补充维生素和矿物质对于糖尿病有显著性影响。但是妊娠期补充叶酸和补钙以防止骨病除外不推荐常规补充抗氧化剂，因为其有效性和安全性尚待考证,坚持少量多餐，定时定量定餐,少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于血糖控制好建议每日保证至少3餐，注射胰岛素者4-5餐为宜，可以预防低血糖发生定时定量定餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大,糖尿病饮食治疗中常遇到的问题,饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办,饥饿是糖尿病的一种症状，病情改善后饥饿感会随之减轻进食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后饥饿会慢慢减轻多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜少量多餐，将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐多选用粗杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感将口味变清淡，也会降低食欲,如何吃水果,水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质糖尿病患者可以选择水果，但必须掌握好时机以及数量应将水果的热量计入每日总热能之内，选用时减去相应的碳水化合物的量吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生水果中西瓜、苹果、梨、桔子、猕猴桃等含糖量相对较低，而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量相对较高通过血糖监测寻找出适合自己的水果,如何选择无糖或甜味剂食品,合成甜味剂糖醇甜味剂非糖天然甜味剂氨基酸衍生物甜味剂,低血糖的处理与预防,低血糖常见症状有：头痛、昏睡、饥饿感明显，视物模糊，出虚汗、口唇麻木，面色苍白等出现低血糖应立即吃“糖”：如甜饮料、糖果、糖水、蜂蜜、巧克力或葡萄糖片5分钟内症状仍无改善，应再吃更多的糖，10分钟后仍无改善，必须去医院治疗纠正后，还应在下一餐前吃一点儿含复合碳水化合物的粮食、水果等防止血糖再度降低纠正低血糖一定不要低热量饮料或无糖食品积极预防低血糖发生，除了即时调整药物之外，少量多餐，在两餐之间加餐也会有效,妊娠过程中出现尿酮体阳性,胎盘转运葡萄糖高于单纯弥散速度，有加速饥饿的倾向能量不足将导致脂肪分解加速常发生注射过量胰岛素而出现低血糖症的孕妇、延迟进餐者或者因妊娠剧吐者对策：应立即补充充足的能量，减少脂肪摄入量大量饮水热能不宜控制过低。每日少量多餐妊娠期酮症酸中毒应与饥饿性酮症鉴别,妊娠剧吐时如何饮食安排,重在预防，在妊娠前就加强营养，保证精神放松症状较轻者给予孕妇喜欢吃的、易消化的食物少量多餐，清淡为主，避免让其闻到烹调食物的味道采用流食的方式，尽量经口摄入少量食物如果完全不能进食，也必须补充一些水分，可使用果汁孕妇远离厨房冷食的气味较小，有助于抑制胃肠的蠕动多使用新鲜蔬菜、水果、薯类有助于排便对于无法经口进食的孕妇，给予鼻饲喂养或肠外营养支持来补充营养以保持营养充足,GDM与高血压,进一步限制钠的摄入限制烹调用盐，每日总入量不超过2g避免含盐量高的其它食品如：浓肉汤、腌制品、罐头制品、外卖油炸食品、香肠、火腿、海产品等酱油也不能摄入过多，6ml酱油约等于1g盐的量在医生建议下可以用含钾盐代替含钠盐尽可能培养清淡口味，也可用其它调味品指出多种风味来满足食欲,血糖理想，体重不长怎么办,详细了解饮食摄入情况，是否按照计算量添加食物少量多餐，每日定时进餐补充糖尿病使用的肠内营养制剂蛋白粉的应用？多种维生素的应用？,孕期饮食常见误区,妊娠糖尿病是吃糖、吃水果太多引起的多吃核桃、花生、松子可以给孩子补脑子控制糖尿病会使我和宝宝的营养缺乏通过少吃或不吃达到血糖控制理想的目的血糖控制在餐后10mmol/l以下就可以高枕无忧了得了糖尿病要多吃人参、红枣、枸杞来补身妊娠糖尿病分娩后就会恢复正常不需要再控制饮食了,举例,GDM孕妇，29岁，孕32周，身高165cm，现体重85kg，孕前体重60kg。职业，银行会计。采用单纯饮食治疗，未出现明显并发症。制定食谱步骤第一步：计算标准体重：165-105=60kg实际体重85kg，较孕前体重增加25kg，属于体重增加过多者，职业属于轻体力劳动第二步：计算每日所需总热量：按照GDM要求的热量供给标准，每日应摄入热能标准为3038千卡/公斤体重/天。则全天所需总热量：603038=18002280千卡,第三步：计算食品交换份份数：1800228090=2025份第四步：参考下表分配食物，根据自己习惯和嗜好选择并交换食物（仅供参考）第五步：将食物安排至各餐次中，制定平衡膳食,不同热量糖尿病饮食内容,食品交换份四大类（八小类）内容和营养价值,谷薯组：谷薯类菜、果组：蔬菜类、水果类肉、蛋组：大豆类、奶制品、肉蛋类油脂组：硬果类、油脂类,等值谷薯类交换表（1份）蛋白质2g，碳水化合物20g，热量90千卡,25g：大米、小米、糯米；高粱米、玉米碴；面粉、玉米面；混合面；燕麦片、莜麦面；各种挂面、龙须面；绿豆、红豆、干豌豆；干粉条、干莲子；油条、油饼、苏打饼干35g：烧饼、烙饼、馒头；咸面包、窝窝头；生面条、魔芋生面条100g：马铃薯200g：鲜玉米,等值蔬菜类交换表供蛋白质3-5g，碳水化合物17g，热量90千卡,500g：大白菜、菠菜；韭菜、茴香；西葫芦、苦瓜；茄子、丝瓜；400g：白萝卜、冬笋350g：南瓜、菜花250g：扁豆、蒜苗200g：胡萝卜150g：山药、藕、凉薯；100g：百合、芋头70g：毛豆、鲜豌豆,等值水果类交换表供蛋白质1g，碳水化合物21g，热量90kcal,150g香蕉、柿子、鲜荔枝200g梨、桃、苹果（带皮）；桔、橙、柚；猕猴桃（带皮）；李子、杏；葡萄（带皮）300g草莓500g西瓜（带皮）,等值肉蛋类食品交换表供蛋白质9g，脂肪6g，热量90kcal,20g熟火腿、香肠25g肥瘦猪肉、叉烧肉35g午餐肉、熟牛肉、酱鸭50g带骨排骨、瘦猪肉、牛羊肉60g鸡蛋（带壳）、鸭蛋、松花蛋、鹌鹑蛋（6个）80g带鱼、草鲤鱼、大黄鱼、鳝鱼、鲫鱼、对虾、青虾、鲜贝100g兔肉、蟹肉、水浸鱿鱼,等值大豆食品交换表供蛋白质9g，脂肪4g，碳水化合物4g，热量90kcal,20g腐竹25g大豆、大豆粉50g豆腐丝、豆腐干100g北豆腐150g南豆腐400g豆浆,等值奶类食品交换表供蛋白质5g，脂肪5g，碳水化合物6g，热量90kcal,20g奶粉25g脱脂奶粉、奶酪130g无糖酸奶160g牛奶、羊奶,等值油脂类食品交换表供脂肪10g（坚果类含蛋白质4g),热量90kcal,10g花生油、香油；玉米油、菜籽油（1汤匙）；猪油；牛油40g西瓜子25g核桃、杏仁、花生米、葵花子,记录饮食日记,目的：帮助患者制定一种短期、可行的膳食计划要求：记录摄入的每一种食物和进餐经过方法：每月记录3-5天作用：准确了解进食量与血糖的关系,营养医师的作用,应用食物摄入频率法或膳食回顾法询问患者的膳食摄入情况，初步评估其总热能和饮食结构是否合理解释营养治疗原则计算患者每日所需营养量（热能、蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素等）应用食物交换份/辅助GI/GL法安排每日饮食发放宣教资料监测血糖情况，调整饮食方案,成功的营养治疗,始终如一地控制总热能尽其所能享受生活的乐趣与个人文化背景、饮食习惯、个人爱好相吻合，便于长期坚持医生、营养师、护士、患者、家属携手共进,运动辅助降糖,运动方式注意多样性及趣味性：散步、健身操、慢舞等散步是一种健康方式家务劳动、上班工作不能代替体育锻炼,胰岛素治疗,规律饮食控制2周，空腹血糖仍5.6或餐后2小时7mmol/L，需要胰岛素治疗。3-4IU 1mmol/L循序渐进/尽快达标,关于DM合并妊娠,DM患者血糖控制不理想时，应推迟妊娠时机，最好控制空腹血糖在6.1 mmol/L以下，糖化血红蛋白6.5%7.0%以下，同时无低血糖发生的情况下再准备妊娠。有必要对糖尿病进行分级，以便估计妊娠风险以及预后。肾功能、血压、微血管病变（如眼底）。妊娠期应使其控制在6%。,