妊娠期糖尿病的围产期处理.ppt
妊娠期糖尿病的围产期处理,南方医科大学南方医院,什么是妊娠期糖尿病？,妊娠合并糖尿病：*妊娠前已有糖尿病*妊娠后才发生或首次发现的糖尿病发生率：1-14%（诊断标准不同）通常为2-5%我院：17%(1340/7779),妊娠期糖尿病的诊断方法,*空腹血糖：7mmol/L，随机血糖：11.1mmol/L*一步法：OGTT*二步法：糖筛查试验：50g葡萄糖，1小时血糖 7.8mmol/L，再行OGTT*OGTT：75g或100g葡萄糖，空腹，1h，2h，3h,妊娠期糖尿病的诊断方法,糖筛查试验（1973年OSullivan and Mahan)：50g葡萄糖+200ml水，5min内服完，1小时抽静脉血或微量末梢血，7.8mmol/L为糖筛查异常，需要进一步做OGTT（孕24-28周）Naylor(N Engl J Med,1997),3000个孕妇同时做糖筛查试验和OGTT，结果发现糖筛查试验的异常与糖尿病的危险因素有关，两个试验的敏感性相同，而1/3的孕妇可以避免做筛查试验，得出的结论建议低危的孕妇不需要行OGTT，而有高危因素的孕妇则直接行OGTT，而不需要先行筛查,妊娠期糖尿病的诊断方法,糖筛查试验的漏诊情况 Danlilenko(Am J Obstet Gynecol,1999,181)18000个Caucasion孕妇接受1小时50g的糖筛查试验，结果发现3%的孕妇漏诊 因此，作者建议对所有的孕妇均行OGTT,妊娠期糖尿病的定义,75g或100g葡萄糖(mmol/L)F 5.31h 10.0 2h 8.63h 7.8任何两点或两点以上异常可诊断糖尿病(参考ADA）,妊娠期糖尿病的定义,GDM：a：随机血糖11.1mmol/L b：2次或2次以上FPG5.8mmol/L，c：OGTT4项值中2项达到或超过标准 d：GCT1小时血糖11.1mmol/L，以 及FPG5.8mmol/L GIGT：OGTT4项值中任何一项异常 糖尿病合并妊娠：空腹7mmol/L（孕20周前）(or)随机11.1mmol/L,GDM分级,A1级：FPG508mmol/L,经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/LA2级：FBG5.8mmol/L，或经饮食控制，餐后2h血糖 6.7mmoL/L，需加用胰岛素,影响OGTT结果的因素,手术后心肌梗塞、中风或感染药物（糖皮质激素、雌激素、甲状腺素等）压力增加吸烟、咖啡因消化道症状,OGTT的注意事项,试验应在上午进行，试验前禁食8-14小时试验前停止吸烟试验期间保持坐位试验前3天，至少3天不限制饮食，每天至少消耗150g的碳水化合物不限制运动,OGTT标本的采集,静脉血：做筛查和OGTT时采集毛细血管血标本：常用来做监测空腹情况下：静脉血=毛细血管 餐后：静脉血毛细血管测量仪器的准确度,妊娠期糖尿病的影响因素,高危因素 低危因素家族史*年龄25岁年龄：35岁*BMI25以往有不良孕产史*无妊娠期糖尿病的病史肥胖*无不良孕产史尿糖阳性*非亚裔种族*在直系亲属中无糖尿病史多胎妊娠 羊水过多胎儿生长大于第90百分位数有妊娠期糖尿病史（33-55%的复发率）,中国和亚洲妇女妊娠期糖尿病的发生率,亚洲和中国人（%）白人（%）1991年墨尔本 13.9 4-5.2 1996年新南威尔氏州 15 31990年美国三藩市 7.3 1.61995年英国伦敦 5.8 1.2,香港妇女各类妊娠期糖尿病的比例,妊娠期糖尿病IGT与GDM发生率,在亚洲妇女IGT占妊娠期糖尿病的绝大部分*在泰国：IGT与GDM的比为27：1*在香港：IGT与GDM的比为19：1*在我院：IGT与GDM的比为9.2：1,妊娠期糖尿病对母儿的影响（1）,对母亲的影响：易发生妊娠期高血压、先兆子痫 早产的发生率增加 增加剖宫产率、增加产后出血的发生率、增加了产后发生糖尿病的机率、增加了围产儿的死亡率,血糖水平与自然早产的发生率,OGTT-2小时血糖水平,对胎儿的影响：巨大胎儿和大于胎龄儿的发生率增加、增加了手术产的机会、增加了肩难产和产伤的发生率、新生儿低血糖、代谢紊乱、新生儿肺透明膜病变、缺血、缺氧、胎儿畸形 宫内死胎,妊娠期糖尿病对母儿的影响（2）,IGT（%）Normal（%）OR*总的并发症 44.3 24.9 2.59臂丛神经损伤 5.1 1.3 7.81肩难产 3.8 1.3 5.64新生儿黄疸光照治疗 17.7 9.7 2.10新生儿败血症 13.9 5.8 2.90胎粪吸入综合症 5.1 1.3 5.29(Lao&Wong,J Reprod Med 2002),IGT与对LGA的影响,妊娠期糖尿病对母儿的影响（3）,影响胎儿大小的因素：母亲的肥胖程度 胎儿的性别 妊娠周数 34周前血糖控制的程度 治疗开始的时间,IGT/GDM与胎儿体重,妊娠期糖尿病的治疗,饮食治疗锻炼药物治疗血糖监测,妊娠期糖尿病的营养治疗,饮食治疗是产前妊娠期糖尿病治疗的基本措施80%的GDM孕妇可以通过饮食治疗有效控制病情(Inzucchi,1999)妊娠期间饮食控制标准:既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症,妊娠期糖尿病的营养治疗,妊娠期糖尿病的饮食治疗原则 1、每日总热量：7531-9205kJ 2、碳水化合物45%-55%，蛋白质20%-25%，脂肪25%-30%3、少量、多餐，每日分5-6餐 4、饮食控制3 5d后测定24h血糖(血糖轮廓试验):包括0时、三餐前半小时及三餐后2h血糖水平和相应尿酮体。,妊娠期糖尿病的营养治疗,饮食处方：身高，总热量/日(30kcal/kg/d)，各类食物量，饮食计划，食谱举例食物交换：例如：1两瘦肉=1两瘦牛肉（鸡肉/鸭肉）=1.5两鱼=1.5两排骨=3两豆腐=1两豆腐干=1个鸡蛋=5只虾=15粒蛤粒,锻炼在妊娠期糖尿病的治疗中的作用,建议糖尿病孕妇每天坚持参加一定量的锻炼锻炼的目的：减少体重增加的幅度，增加糖代谢锻炼的益处（来自随机对照研究）：改善空腹血糖的水平，改善心肺的耐受性制定规律的锻炼计划培养主动参与的意识,妊娠期糖尿病的药物治疗,口服降糖药妊娠期禁用，因为这些药物可以穿过胎盘，刺激胎儿胰腺产生高胰岛素血症口服降糖药有潜在的致畸作用到目前为止，还没有发现很好的口服降糖制剂，胰岛素是唯一可用于妊娠期治疗糖尿病的药物,治疗期间血糖的监测,监测的频率：缺乏理想的证据每天4次、7次每周监测：FPG，P2 PG每月监测：FPG，P2 PG总的来讲，监测的越严密，剖宫产率则越低、巨大胎儿的发生率越低、难产率越低、新生儿低血糖的发生率越低理想的控制水平：FPG:5mmol/L，6mmol/L P2 PG:7mmol/L,8mmol/L,治疗期间的HbA1C监测,HbA1C在糖尿病监测中的意义HbA1C可以回顾性判断过去8-10周血糖的平均水平糖尿病合并妊娠者，每1 2 个月测定1 次GDM确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。,HbA1C 血浆糖水平 全血糖的水平（%）(mmol/L)(mmol/L)4.0 3.6 2.6 5.0 5.6 4.5 6.0 7.6 6.3 7.0 9.6 8.2 8.0 11.5 10.0 9.0 13.5 11.8 10.0 15.5 13.7 11.0 17.5 15.6 12.0 19.5 17.4,终止妊娠的时机,无妊娠并发症GDM A1 以及GIGT、胎儿监测无异常，可孕39 周左右收入院,在严密监测下,等到预产期终止妊娠。应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2 级者，血糖控制良好，可孕3738 周收入院，妊娠38 周后检查宫颈成熟度，孕3839 周终止妊娠 有死胎，死产史；或并发子前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠糖尿病伴微血管病变者，孕36 周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠,羊膜腔穿刺,GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟,促胎肺成熟,地塞米松：羊膜腔穿刺 10mg 1次 肌注 6mg 2/日2天 静脉注射：10mg血糖升高明显,静脉注射地塞米松血糖变化,A组动脉血糖水平 B组动脉血糖水平（mmol/L）（mmol/L)基础值 5.10.7 4.80.5 60min 5.10.7 4.60.4120min 5.61.0 4.80.6 180min 5.91.1 4.70.5240min 6.21.0 4.80.5 300min 6.21.3 4.90.4A组为静脉注射地塞米松10mg（2ml），B组为静脉注射生理盐水2ml,总 结,开展妊娠期糖尿病的检查有高危因素的孕妇应在初诊时行OGTT，并与孕28-32周时复查OGTT仅有低危因素的孕妇可在24-28周行糖筛查试验，若结果异常再行OGTT对IGT/GDM的孕妇应积极治疗并做好监测 适时终止妊娠OGTT异常的产妇产后复查OGTT,
