房颤的现代治疗ppt课件.ppt
房颤的现代治疗,山东大学齐鲁医院心内科 钟敬泉,21世纪心血管医生面临两大医学难题,心房颤动心力衰竭 Pro Braunwald,主要内容,流行病学房颤分类房颤机制治疗治疗策略,房颤的流行病学,临床最常见的心律失常2004年流行病学调查：中国房颤发生率0.77%（全国约900多万）发达国家房颤发生率1.1%发病率随年龄增加而增高225-35 岁人群 0.5%50-59岁人群：0.5%80-89岁人群：8.8%,According to the Framinghan Heart Study Feinberg WM,Arch Intern Med.1995(155)469,房颤的危害,寿命生活质量血栓栓塞心力衰竭心肌缺血 心动过速性心肌病,According to the Framinghan Heart Study,主要内容,流行病学房颤分类房颤机制治疗策略,房 颤 分 类,Paroxymal AfPersistent AfLong-standing persistent AfPermanent Af,主要内容,流行病学房颤分类房颤机制治疗策略,房颤机制,多发子波折返假说,局灶快速激动伴颤动样传导假说,主导折返环（母环）伴颤动样传导假说,房颤机制复杂,主要内容,流行病学房颤分类房颤机制治疗策略,药物治疗,射频消融治疗,起搏治疗,针对病因、诱因治疗节律控制治疗室率控制治疗抗凝，预防栓塞并发症治疗,外科手术治疗,以根治房颤为目的射频消融术,抗房颤起搏器，预防房颤发作“起搏器无法终止房颤发生”,外科Cox 迷宫术肺静脉钳夹电隔离术,哪个最好,房颤的治疗策略,永久起搏预防房颤？外科？,2008 ACC/AHA 建议,对于SSS患者，尚无足够的证据支持使用单部位心房起搏、多部位右房起搏、双房起搏、超速起搏和抗心动过速心房起搏等治疗方式更少的数据支持对无症状心动过缓的房颤患者采用心房起搏治疗目前，不建议永久起搏治疗预防房颤！,外科手术或消融由于有创性和高的并发症不被患者广泛接受 JCE 2003;14:S296,药物治疗,射频消融治疗,起搏治疗,针对病因、诱因治疗节律控制治疗室率控制治疗抗凝，预防栓塞并发症治疗,外科手术治疗,以根治房颤为目的射频消融术,抗房颤起搏器，预防房颤发作,外科Cox 迷宫术肺静脉钳夹电隔离术,哪个最好,房颤的治疗策略,房颤的上游药物治疗,心衰：ACEI、高血压、左室肥厚：ACEI、如果没有心血管病而单独发作房颤，ACEI/ARB、他汀不应该应用,药物治疗,射频消融治疗,起搏治疗,针对病因、诱因治疗节律控制治疗室率控制治疗抗凝，预防栓塞并发症治疗,外科手术治疗,以根治房颤为目的射频消融术,抗房颤起搏器，预防房颤发作,外科Cox 迷宫术肺静脉钳夹电隔离术,哪个最好,房颤的治疗策略,抗凝治疗：CHA2DS2-VAS评分,心力衰竭 Cardiac failure高血压 Hypertension年龄大于等于75岁 Age糖尿病 Diabetes缺血性卒中或 TIA Stroke血管病变 Vascular年龄65-74岁 Age女性 Sex,CHA2DS2-VAS评分,0分 只需服或不用阿司匹林（81325mg/d）1分 选择阿司匹林或者华法令2分及以上 推荐华法令Rely 研究 达比加群酯,HAS-BLED出血风险评分表,H 高血压A 异常肝、肾功S 中风B 出血L INR不稳定，偏高E 老年（超过65岁）D 药物、饮酒3分及以上 低剂量、勤随访,药物治疗,射频消融治疗,起搏治疗,针对病因、诱因治疗节律控制治疗室率控制治疗抗凝，预防栓塞并发症治疗,外科手术治疗,以根治房颤为目的射频消融术,ACC/AHA不建议,不接受,哪个最好,房颤的治疗策略,室率控制,合并心功能不全者地高辛 Digoxin胺碘酮 Amiodaron Class I Level of Evidence:B倍他受体阻滞剂合贝爽、异搏定,窦性心律维持,胺碘酮、决奈达龙、心律平、索他洛尔：IA心功能稳定，首选决奈达龙、心律平、索他洛尔心功能II级但不稳定或心功能III、IV级，首选可达龙,室率控制 VS 节律控制,室率控制,节律控制,胺碘酮心律平索他洛尔奎尼丁,西地兰地高辛异搏定倍他乐克,室率控制与节律控制:孰优孰劣?,1、PIAF Lancet 2000;356:1789；2、Affirm N Engl J Med.2002;347:18253、RACE N Engl J Med 2002;347:1834；4、STAF JACC 2003;41:1690,AAD控制AF效果很差,AAD长期治疗AF，维持窦律者仅2360%15年内，因副作用停药高达30以上1,1、Corley SD,Epstein AE,DiMarco JP,et al.Circulation.2004;109(12):1509-15132、Naccarelli GV,Wolbrette DL,Khan M.Am J Cardiol 2003;91(Suppl):15D-26D,应用抗心律失常药物（除胺碘酮外）1年有效率约50%2；最为有效的药物-胺碘酮期有效率为65%;1年后有35%的复发率2,窦性心律仍然十分重要,Affirm研究后续分析中发现：维持窦律者，其生存得到明显改善AAD组维持窦律效果差；窦性心律本身的优势可被药物副作用所抵消心率控制组患者部分在研究后期自行转为窦律入选对象未包括所有较年轻，脑卒中低中危险的AF患者，而研究及临床观察证明恰恰是这类人群从窦律中获益最多,Corley SD,Epstein AE,DiMarco JP,et al.Circulation.2004;109(12):1509-1513,新的治疗策略消融术根治房颤,PAF:1st 70%80%;10%recur.2nd 90%;CAF:1st 60-80%(Image 62%-87%);30%recur.2nd 80-85%.,慢性房颤消融治疗成功率,现今发表文章中慢性房颤消融治疗的成功率多在60-80,射频消融 PK 药物治疗,维持窦性成功率 50%-65%1年后35%复发5年内30%以上因副作用停药,药物治疗,PAF:1st 70%80%;10%recur.2nd 90%;CAF:1st 60-80%;30%recur.2nd 80-85%,射频消融,药物治疗,射频消融治疗,起搏治疗,外科手术治疗,众多研究提示CA优于AAD有效、安全、有益,ACC/AHA不建议,不接受,CA最好,房颤的治疗策略,有效性不尽人意窦性心律十分重要,导管消融病例选择,年龄不限？最好 70岁；房颤持续时间、无严重器质性心脏病、心功能不低于二级（NYHA分级）近半年内无脑卒中和其他血栓栓塞史 TEE示无LAA血栓,方法手术步骤,房间隔穿刺,血管穿刺,麻醉,肝素抗凝,肺静脉造影,左房三维重建,确定肺静脉口,导管消融中技巧和注意事项,房间隔穿刺肺静脉造影导管定位和消融残存肺静脉电位鉴别,第一针穿刺成功,第二针穿刺鞘管沿房间隔下移至第一穿刺点下,右肺静脉造影,左下肺静脉造影,RSPV,RIPV,A,LSPV,LIPV,B,LAA,应当在肺静脉与左心房交界的肺静脉侧即肺静脉前庭处消融,三维电解剖系统CARTO XP,PIU,射频仪,COM unit,PIU 能方便通讯(COM)主机与患者、起搏器、消融仪和EP系统间的电缆连接COM 用于进行所有定位和 ECG计算的处理器Workstation 数据和图像处理,workstation,方法手术过程,环肺静脉前庭线性消融,方法手术过程,建模定口,房颤导管消融操作难度大,在心房顶部消融时最好使得消融导管打弯顶到心房顶壁上，这样导管与心房顶壁的接触比较适合，达到消融完全而又不至于出现心包填塞的目的,LSPV,在消融左上肺静脉前庭部位时，消融导管弓形弯起较好,齐鲁医院房颤治疗中心,联系方式:Fixed:（0531）82166211Mobil Phone:13001719764,经导管消融治疗房颤道路曲折前途光明无限风光在险峰,推陈出新，改写历史,衷 心 感 谢,Cabrera JA,EHJ 2008 29,356,LSPV,打弯、逆钟向旋转导管才能贴靠LSPV前下缘,环状标测导管指导标测,沿消融线内标测残余缝隙,注意肺静脉与肺静脉之间的部位有时需要反复消融,射频导管消融肺静脉电隔离过程中残存静脉电位的鉴别诊断,残存肺静脉电位,定义：肺静脉电隔离过程中明显静脉电位 被成功消融后，残留的较小不易清除的低振幅电位 特点：低频 低振幅,鉴别意义,残存肺静脉电位：消融不足，复发率高非残存电位：反复消融，并发症发生率 增高,鉴别电位,远场心房电位远场心室电位邻近静脉电位干扰电位其它,持续性房颤消融终点（203）,PVI（2）CTI阻滞顶部线阻滞*BURST无诱发（怀疑SVC者加ISO）,齐鲁医院房颤治疗中心,电话:Fixed:（0531）82169313Mobil Phone:13256692203,经导管消融治疗房颤道路曲折前途光明无限风光在险峰,齐鲁医院房颤治疗中心,联系方式:Fixed:（0531）82166211Mobil Phone:13001719764,衷 心 感 谢,推陈出新，改写历史,上腔静脉源性房颤消融,病例,51岁，男性发作性心悸、胸闷3年余既往体健有少量吸烟、饮酒史，已戒2年,病例,1年前至我院就诊，为“阵发性房颤”行“环肺静脉电隔离消融术”，成功术后服用胺碘酮5月，因甲状腺功能减低停用，未服用其他抗心律失常药物。,病例,1月前复查，考虑阵发性房颤复发，再次行消融术。术中患者房颤发作,常规穿房间隔，行肺静脉电生理检查：左右肺静脉均见快速电 位考虑为肺静脉源性房颤行肺静脉隔离术,消融过程,A:左肺静脉内快速自发电位,B:右肺静脉内快速自发电位,注：L1-10：lasso 电极1-10 CS：冠状窦,消融过程,左右肺隔离后，检测仍见快速电位,A:左肺静脉,B:右肺静脉,注：L1-10：lasso 电极1-10 CS：冠状窦电极,消融过程,行上腔静脉造影，电生理检查：见极速自发电位，且激动顺序早于左房，提示上腔静脉起源,Lasso,CS,消融过程,电隔离上腔静脉(43，30W，20ml/min)：房颤终止，转为窦率。上腔静脉内仍为自发快速节律,讨论,目前认为上腔静脉是房颤除肺静脉外第二起源点发生率：2.9%8.5%（国内报道）6%（Tsai et al).,讨论,机制：上腔静脉近心房端由延续的心房肌缠绕，存在异常自律性的心肌组织。上腔静脉与右心房的心肌连接较局限，可能仅位于：前间隔侧、后壁、游离壁,前间隔侧连接,注：红色区域为最早激动点，早于高位右房，为连接点,讨论,判断方法体表心电图：房颤波与窦性心律时极性相同，但振幅大于窦性时P波：P、aVF 高尖，P正向，PaVL负向（可与右肺静脉起源房颤相鉴别）-适用于房颤波为粗颤者,讨论,判断方法：心内标测：高位右房早于希氏束和冠状窦,讨论,消融策略：电隔离上腔静脉电位消融,讨论,消融终点:电隔离：起搏分离（图1）电位持续，房颤终止（图2）,注：上腔静脉成功电隔离后，上腔静脉内刺激可以夺获静脉肌袖，但不影响心房内的窦性心律，提示上腔静脉到心房阻滞,注：上腔静脉成功电隔离后，上腔静脉内为快速自发节律，心冠状窦电极为窦性节律，提示上腔静脉与 心房节电隔离成功,讨论,消融终点：电位消融：电位消失,注：A：上腔静脉标测发现，窦性心律下心房电位在上腔静脉电位之前，房性早搏时两者的激动顺序逆转，上腔静脉电位的激动早于心房提示上腔静脉为此早搏的靶静脉；B：上腔静脉成功电隔离后静脉电位消失(+)。,讨论,并发症膈肌痉挛神经损伤,提示,上腔静脉是房颤起源的大静脉之一，体表和心内电生理检查有助于判断对多次肺静脉消融复发者，考虑上腔静脉起源有重要意义,经导管消融治疗房颤道路曲折前途光明无限风光在险峰,
